Rééducation de la marche et intérêt du Tai Chi Chuan chez un

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de RENNES.
Rééducation de la marche
et intérêt du Tai Chi Chuan chez un
jeune karatéka atteint d’une neuropathie
motrice aigue axonale.
BELLOCHE Alexis
Année 2009-2010
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite
sans le consentement de l'auteur est illicite.
Ministère de la santé
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
EQUILIBRE FRONTAL DU BASSIN DANS LA MARCHE
ET INTERET DE L’UTILISATION DU TAI CHI CHUAN
DANS LA REEDUCATION D’UN JEUNE KARATEKA
ATTEINT D’UNE NEUROPATHIE MOTRICE AIGUE
AXONALE
Travail présenté par BELLOCHE Alexis
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire 2009-2010
Travail réalisé au centre de rééducation fonctionnel du centre
Bretagne de PLEMET
Directeurs du travail écrit :
Hervé MERDRIGNAC :
Masseur-kinésithérapeute cadre de santé au centre de rééducation du centre
Bretagne de Plémet
Patrice PIETTE :
Masseur-kinésithérapeute, Cadre de santé, formateur à l’IFMK de RENNES
SOMMAIRE
-RESUME
-INTRODUCTION
p.1
-PARTIE 1 : ETUDE CLINIQUE
p.6
I. Bilan diagnostic initiaux
A. Présentation du patient
B. Bilan des fonctions
a) Fonction nociceptive
b) Fonction cutanée et vasculaire
c) Fonction de la mobilité passive
d) Fonction musculaire
p.6
p.6
p.7
p.7
p.7
p.7
p.7
C. Limitations d’activités
a) Alimentation, toilette, habillage, transferts
b) Equilibre
c) Déplacements
p.8
p.8
p.8
p.9
D. Restrictions de participation
E. Synthèse des bilans
F. Diagnostic kinésithérapique
p.9
p.10
p.10
II. Principes de la prise en charge
p.11
III. Prise en charge rééducative
A. Objectifs de la phase 1
B. Moyens rééducatifs
a) Etirements musculaires
b) Renforcement musculaire analytique
c) Renforcement musculaire global
d) Travail de l’équilibre
e) Travail de la marche
f) Réentrainement à l’effort
p.11
p.11
p.12
p.12
p.12
p.13
p.13
p.14
p.14
C. Bilan intermédiaire
a) Déficiences de fonction
b) Limitations d’activités
IV. Prise en charge : phase 2
A. Objectifs de la phase 2
B. Moyens rééducatifs
C. Bilan final
a) Déficiences de fonctions
b) Limitations d’activités
-CONCLUSION DE L’ETUDE CLINIQUE
p.15
p.15
p.15
p.16
p.16
p.16
p.16
p.16
p.17
p.18
-PARTIE 2 : LE TAI CHI CHUAN EN REEDUCATION
I. Le Tai Chi Chuan au centre de rééducation de Propriana
II. Les différentes pathologies intéressées par le Tai Chi Chuan
A. Pour la rééducation de l’équilibre chez les personnes âgées
B. Dans la rééducation des parkinsoniens
C. Dans la rééducation des tendinopathies musculo-squelettiques
D. Dans la rééducation cardio-respiratoire
E. Dans la rééducation vestibulaire
p.19
p.19
p.20
p.20
p.21
p.21
p.21
p.22
-CONCLUSION DE L’ETUDE
p.22
-REPONSE A LA PROBLEMATIQUE
p.23
-DISCUSSION
p.24
-BIBLIOGRAPHIE
-ANNEXES
 RESUME
Ce mémoire témoigne de la prise en charge d’un patient de 16 ans, atteint d’une neuropathie
motrice axonale aigue en phase de récupération. Le travail présente les techniques visant à
améliorer la qualité et la fonctionnalité de la marche : équilibre frontal, adaptation à la
marche, endurance.
M. S est suivi au centre de rééducation du centre Bretagne de Plémet du lundi 11 Janvier 2010
au 19 Février 2010. Il est en hôpital de jour et sa prise en charge pluridisciplinaire à lieu les
après-midi du lundi au jeudi et le vendredi matin. Il enchaine chaque jour, une séance
d’ergothérapie basée sur la fonctionnalité du membre supérieur, une séance de kinésithérapie
et une séance de sport dans un but plus ludique ainsi que dans celui du réentrainement à
l’effort. La prise en charge kinésithérapique dure une heure par jour, pendant ces séances, le
temps imparti à la stimulation de l’équilibre et au travail de la marche représente 30 minutes
(15 et 15).
Au cours de la prise en charge, la décision médicale d’un port de releveurs fixes a été prise,
un bilan intermédiaire témoigne de l’effet de cette aide technique. Mais étant donné la
récupération progressive et la continuité dans les techniques, ce mémoire ne présente qu’une
phase, ciblée sur l’acquisition de l’équilibre statique et de la fonctionnalité de la marche.
Seules seront décrites les techniques visant à répondre à ces objectifs.
A la fin de la prise en charge, M. S a gagné en qualité et en quantité de marche. Son
périmètre de marche est de plus d’un kilomètre et il arrive à marcher sans boiteries sur 10
mètres. Il doit passer en hospitalisation de jour à raison de 3 séances de kinésithérapie par
semaine au centre de rééducation ou en libéral.

MOTS CLES :
-neuropathie motrice axonale aigue
-Marche
-Fonctionnel
-Karaté
 INTRODUCTION
La
neuropathie
motrice
aigüe
axonale
(AMAN)
est
une
variante
axonale
de
polyradiculonévrite inflammatoire aigüe [1]. Elle est plus communément appelée syndrome
de Guillain-Barré (SGB) en référence à ceux : Guillain, Barré et Strohl, qui l’ont décrite en
1916.
Elle se caractérise par une paralysie aigüe, bilatérale et symétrique des membres par une
atteinte neuromusculaire, sans troubles sensitifs.
La neuropathie périphérique aigüe est définie par une dégénérescence des terminaisons des
axones moteurs. Elle peut dans les formes sévères toucher l’axone sur toute sa longueur.
Cette forme constitue 5 à 10% des syndromes de Guillain-Barré, ce qui représente 1 personne
sur 1 000 000 sans distinction d’âge ou de sexe. On la retrouve plus fréquemment au
Mexique, en Chine et au Japon.
Dans 2/3 des cas, cette atteinte est déclenchée par une infection intestinale à Campilobacter
Jejuni. Une sérologie présentant un fort taux d’anticorps anti-gangliosides (GM1 et GD1a)
parallèle à l’évolution à pu être démontrée.
Ces anticorps se fixent sur l’axone au niveau des nœuds de Ranvier déclenchant une réaction
auto-immune, la destruction de l’axone étant réalisée par les macrophages. La sévérité de la
destruction varie en fonction de la réponse immune. Elle peut aboutir à une dégénérescence de
type Wallérien des fibres motrices.
Selon certaines hypothèses, le pronostic de cette pathologie serait fonction de l’importance de
ces lésions. La régénérescence axonale proximo-distale dont la vitesse est dite constante
entraînerait une récupération rapide chez les enfants où les nerfs sont plus courts, et lente voir
incomplète avec des séquelles chez les adultes sévèrement touchés. Cela pourrait être en lien
avec un épuisement de la régénérescence Wallérienne.
Cette neuropathie suit la même évolution caractéristique [1] que le syndrome de GuillainBarré. Elle présente une phase d’installation qui ne dépasse pas les 3 à 4 semaines. Elle est
suivit d’une phase de plateau, où les signes cliniques s’expriment au maximum. Cette phase
est souvent de courte durée. Elle est enchainée par une phase de régression, où la maladie
perd petit à petit de sa virulence. La récupération se fait sur une période d’environ un an et
l’on peut encore espérer une amélioration des différentes fonctions sur 2 ou 3 ans.
La collection d’un certain nombre de facteurs précise le pronostic de handicap résiduel.
1
Figure n°1 : Photo de la marche
Il s’agit :
-de l’âge supérieur à 60 ans
-de l’installation rapide des troubles
-du besoin d’une ventilation assistée
-d’une amélioration après plus de 21 jours
-d’une amplitude motrice distale très faible
-d’une maladie diarrhéique dans les antécédents
Les déficits engendrés par cette pathologie ont de fortes répercutions fonctionnelles,
notamment sur la marche et l’équilibre (Figure n°1).
La marche humaine [2] nécessite un apprentissage très spécifique pour devenir quasi
automatique. Elle doit répondre à plusieurs exigences, propulser le corps dans une direction,
conserver un appui du début à la fin de son exercice tout en coordonnant la posture,
l’équilibre et les locomotions en s’adaptant à l’environnement. Elle correspond à l’interaction
du système nerveux central, de l’appareil musculo-squelettique et de l’environnement. La
fonction musculaire doit donc répondre à deux questions : la gravité et le mouvement. Les
muscles anti-gravitaires permettent de déterminer un point d’appui en relation avec le
référentiel terrestre. A partir de cette position d’équilibre, la fonction musculaire permet le
mouvement vers une autre position d’équilibre. L’équilibre, au sens de l’équilibre de la
marche, correspond à une action statique (« de repos ») ainsi qu’à la fonction d’équilibration
permettant de gérer le centre de gravité lors du mouvement.
Lors de la marche, l’équilibre du bassin nécessite une action spécifique et différente des
structures passives et actives dans chaque phase. Le bassin effectue des mouvements de faible
amplitude, dans les trois plans de l’espace [2]. Il est en appui sur le (ou les) membre(s)
portant(s), ou un point fixe pour le membre, lorsqu’il n’est pas en contact avec le sol.
L’alternance de l’appui bipodal et unipodal dans la marche nécessite un équilibre frontal du
bassin. Elle inclut une translation frontale du centre de gravité pour diminuer les contraintes
sur les articulations (cf. balance de Pauwell). Lors de la phase unipodale, deux systèmes
musculaires sont mis en œuvre [2], le premier au niveau de la hanche avec le moyen-fessier et
le second musculo-aponévrotique, constitué du deltoïde fessier (tractus ilio-tibial, tenseur du
fascia-lata et fibres superficielles et latérale du grand fessier). Pathologiquement, un déficit de
ces structures entraîne la perte de l’équilibre frontal actif du bassin.
2
Dans la marche pathologique, les déficiences de l’appareil locomoteur entraîne une
augmentation de la dépense énergétique au cours de la marche [2]. Pour pallier cette perte, le
patient va spontanément diminuer sa vitesse de marche.
Un déficit de force de certains groupes musculaires se traduit par des boiteries à des moments
précis du cycle de marche.

Lors de l’attaque du talon au sol (0 à 15% du cycle de marche), il se produit un
roulement du talus sur le calcanéus. En cas de faiblesse des muscles de la loge antéroexterne de la jambe, on observe un claquement du pied au sol. Ces muscles n’assurent
pas le freinage du pied [3].

Lors de la phase du pied à plat au sol (15 à 40%), en cas de faiblesse des abducteurs de
hanche, le déplacement latéral du bassin n’est plus contrôlé et il s’effondre au moment
de l’appui unipodal. La hanche est placée en adduction et elle met en tension passive
le deltoïde fessier. Aucune activité ne contrôle ce mouvement, la hanche est très
instable. Il s’agit d’une boiterie de hanche appelée boiterie de Trendelenburg [3].

Lors de la phase d’oscillation, au moment de l’avancée du membre oscillant (60 à
75%), la cheville est en légère flexion plantaire. Une insuffisance des muscles de la
loge antéro-externe de la jambe entraine un pied qui tombe en flexion plantaire
maximale. Le sujet doit alors augmenter sa flexion de hanche ainsi que sa flexion de
genou pour passer le pas. On parle de steppage [3].
Cette fonction d’équilibration est aussi une composante principale dans la participation
sportive. Dans les arts martiaux, le but est de porter un coup à son adversaire par
l’intermédiaire des membres. Cette action doit répondre à trois grands objectifs pour être le
plus efficace possible. Il s’agit : de la vitesse, de l’amplitude et de la force.
-La vitesse doit permettre de surprendre l’adversaire pour éviter qu’il ne puisse contrer
l’attaque portée.
-L’amplitude permet de conserver de la sécurité en restant à distance de l’adversaire.
-La force doit être contrôlée afin que chaque coup porté soit efficace sans que la
demande énergétique ne soit trop importante.
Ces trois notions nécessitent un maintien postural qui réponde à ces déséquilibres
intrinsèques. Il consiste en un équilibre bipodal lors de coups portés avec un membre
supérieur où lors d’esquives, et unipodal si le coup est porté avec un membre inférieur. Elles
nécessitent aussi, des réactions posturales qui correspondent à des déplacements permettant de
3
Figure n°2 : Photo de Tai chi
changer de position de soutien. De plus, les coups subis lors de combats représentent des
déséquilibres extrinsèques qui entrainent des adaptations posturales. Dans certains sports de
combat, comme le karaté, des exhibitions chorégraphiques nommées « katas », sont des
démonstrations d’enchainements en solo ou en équipe (Figure n°2).
Il se trouve que ces katas sont très proches dans la réalisation du mouvement des exercices de
Tai Chi Chuan. La différence majeure entre ces deux pratiques est la vitesse d’exécution.
Dans le Tai Chi, la vitesse est lente et le mouvement harmonieux. Dans le karaté, le
mouvement est rapide et direct.
Le Tai Chi Chuan est un art martial chinois qui est basé sur l’énergétique. Cette énergie
provient des pieds puis elle est dirigée vers la taille avant d’être émise par la main. Pour se
concentrer sur cette énergie, le Tai Chi utilise des mouvements lents inclus dans des chaînes
fonctionnelles. L’intérêt en rééducation est d’utiliser cette technique pour travailler
l’équilibre. Ces enchaînements font travailler le patient dans son maintien postural par des
déplacements lents. Ils utilisent la proprioception en travaillant pieds nus et en centrant la
concentration sur les afférences plantaires. L’équilibre est stimulé à différents degrés suivant
la grandeur du polygone de sustentation.
Pour M. S, pris en charge dans le cadre de ce mémoire, la neuropathie motrice aigüe axonale a
entraînée une tétraparésie avec perte de l’équilibre statique et de la physiologie de la marche.
Les répercutions sur son activité sportive de haut niveau, nous questionne sur la nécessité de
trouver la place du traitement fonctionnel dans la prise en charge de ce patient.
En effet, la demande principale du patient est de retrouver son niveau sportif. Il apparaît donc
nécessaire d’orienter la rééducation vers des techniques pouvant confronter le patient à cet
environnement de compétitivité, de performance mais aussi de loisir et d’intérêt.
Il est important par respect de la fatigabilité et du coût énergétique qu’engendrent de telles
techniques, de définir le champ de notre action. Cette approche pronostique nous interroge sur
la place du thérapeute. En effet, dans le cas d’une récupération proximo-distale, la rééducation
va orienter son travail sur les structures qui récupèrent spontanément : celles proximales. Le
kinésithérapeute ne fait pas récupérer, il guide le patient pour que cette amélioration soit la
meilleure et la plus rapide possible. Il faut donc pallier au déficit distal, pour économiser
l’énergie nécessaire à un travail de qualité.
4
Afin de répondre aux attentes du patient et de réaliser une prise en charge cohérente, ne faut-il
pas préférer un travail fonctionnel ciblé sur des fonctions clés ? Pourquoi est-il nécessaire
d’installer des compensations ? Quel serait l’impact d’une rééducation ciblée sur la
stabilité frontale du bassin dans la marche ? Comment retrouver un équilibre debout
statique ? Y a-t-il un intérêt à intégrer des techniques de type Tai Chi Chuan dans la
rééducation fonctionnelle d’un judoka atteint d’une neuropathie motrice aigüe axonale ?
5
PARTIE 1 : ETUDE CLINIQUE
I. Bilan diagnostic initiaux
M. S à débuté sa rééducation au centre de Plémet le 23/09/2009, il a bénéficié d’une fenêtre
thérapeutique du 02/12/2009, au 11/01/2010. Les bilans initiaux ont été réalisés au cours de la
première semaine suivant sa fenêtre thérapeutique.
La neuropathie motrice aigüe axonale entraîne une paralysie musculaire et en conséquence
d’autres déficiences comme une amyotrophie, une hypoextensibilité de certains groupes
musculaires, une diminution du retour veineux ; mais aussi un dérèglement du système
végétatif. Le bilan est donc composé d’explorations nociceptive, cutanée et vasculaire ;
l’évaluation musculaire étant donné l’atteinte périphérique est faite par un testing et est
précédée d’un bilan articulaire et d’un bilan de l’hypoextensibilité. Ces déficiences ont un
retentissement sur les activités, une plate-forme stabilométrique a permis d’évaluer l’équilibre
statique. Ce bilan a été complété par un test de Tinetti statique. Le bilan des déplacements
consiste en une étude cinésiologique de la marche, ainsi que de l’étude de la montée et de la
descente des escaliers. Un test de 6 minutes de marche étudie le coût énergétique de la
marche.
A. Présentation du patient
M. S, 16 ans vit avec ses parents et ses deux petits frères de 7 et 9 ans.
Il est étudiant en Seconde (doublement), et pratique le karaté à haut niveau comme sa mère
qui est professeur de karaté. Son objectif professionnel est de devenir pompier. M. S est
droitier et est conducteur d’un scooter. C’est un ancien fumeur et il présente des carences
alimentaires qu’il compense avec des compléments alimentaires et des vitamines. M. S ne
porte pas de corrections visuelle, dentaire ou orthopédique.
Les premiers symptômes ont débuté le 15 septembre 2009 par de fourmillements puis par une
paralysie qui s’est étendue en 2 jours. Il a été hospitalisé dans le service de réanimation de
Vannes où il a reçu un traitement d’immunoglobuline pendant 5 jours, dans la crainte d’une
paralysie des muscles inspirateurs, mais son état n’a pas nécessité de trachéotomie. La phase
de récupération a débuté le 21 septembre 2009 et M S. est arrivé au centre de Plémet le 23
septembre 2009.
6
Tableau I : bilan articulaire des membres inférieurs du 12 Janvier.
Droite
Gauche
Normes selon
KAMINA
120°
60°
15°
50°
30°
25°
60°
120°
60°
15°
50°
30°
30°
60°
120°
90°
15°
45°
20°
45°
35°
150°
120°
0°
150°
120°
0°
150°
140°
0°
20°
0°
30°
20°
0°
30°
20°/30°
20°/30°
50°
50°
90°
30°/40°
90°
Coxo-fémorale
Flexion genou fléchi
Flexion genou tendu
Extension
Abduction
Adduction
Rotation latérale
Rotation médiale
Genou
Flexion hanche fléchie
Flexion hanche tendue
Extension
Talo-crurale
Flexion genou fléchi
Flexion genou tendu
Extension
Métatarso-plalangienne de l'hallux
Flexion
Extension
50°
90°
B. Bilan des fonctions
a) Fonction nociceptive
M. S ne ressent aucune douleur, que ce soit spontanée ou provoquée.
b) Fonction cutanée et vasculaire
La peau de M. S ne présente pas de signes de déficiences mais M. S se plaint de froideur au
niveau des extrémités distales des membres inférieurs.
c) Fonction de la mobilité passive

Articulaire
Il n’y a pas de limitations articulaires en liens avec des rétractions capsulo-ligamentaires, à
droite comme à gauche que ce soit au niveau des membres inférieurs ou supérieur (Cf. tableau
I).

Hypoextensibilités
D’après la mobilité passive et le type d’arrêt de fin de mouvement qui est mou, on note une
hypoextensibilité bilatérale des ischio-jambiers (-50° d’extension de genou, hanche à 90° de
flexion), ainsi que des gastrochnémiens (0° de flexion de cheville, genou en extension, contre
20° genou fléchi), des droits fémoraux (20 cm de distance talon-fesse) et des ilio-psoas (en
décubitus, décollement de la cuisse lorsque la hanche controlatérale est en flexion maximale).
d) Fonction musculaire

Amyotrophie
On note une amyotrophie globale que ce soit au niveau des cuisses et des mollets, mais aussi
des membres supérieurs notamment au niveau de la main où l’on distingue nettement les
métacarpes.
7
II: Testing musculaire des membres inférieurs selon Daniels et Worthingham du 18 Février
Tableau II Tableau
: Testing
musculaire des membres inférieurs selon Daniels et Worthingham du 18 Février
Muscles
Ilio psoas
Grand-fessier
Moyen-fessier
Adducteurs
Quadriceps
Ichio-jambiers
Triceps sural
Tibial postérieur
Fonction
Flexion de hanche
Extension de hanche
Abduction de hanche
Adducteurs de hanche
Extension de genou
Flexion de genou
Extension de cheville
Extension de chevile
Abduction et pronation de la subtalaire
Extension de cheville
Abduction et pronation de la subtalaire
Inversion de cheville
Long fléchisseur des orteils
Flexion des orteils
Tibial
L5/S1
1+
1+
Long fléchisseur de l'hallux
Flexion de l'hallux
Tibial
L5 à S2
1+
1+
Tibial antérieur
Long extenseur des orteils
Long extenseur de l'hallux
Flexion de cheville
Extension des orteils
Extension de l'hallux
L4 à S1
L4 à S1
L4 à S1
32+
2
32+
2+
Intrinsèques du pied
Fonctions des articulations du pied
Fibulaire profond
Fibulaire profond
Fibulaire profond
Nerfs plantaires et
fibulaire profond
S1/S2
1
1
Long fibulaire
Court fibulaire
Innervation
Plexus crural
Sciatique
Glutéal supérieur
Obturateur
Fémoral
Sciatique
Tibial
Racines
L1 à L4
L5/S1
L5/S1
L2 à S1
L2/L3
L5/S3
S1/S2
Droite
4
3
3
4
4
3
2+
Gauche
4
3
34
4
3
2+
Fibulaire superficiel
L4/S1
2
2
Fibulaire superficiel
L4/S1
2
2
Tibial
L5/S1
2+
2+
Tableau III : Epreuve de Tinetti du 12 Janvier et du 01 Février.
Tableau III : épreuve de Tinetti du 12 Janvier et du 1 Février
Date: 12/01/2010
Date: 01/02/2010
Avec releveurs rigides
Normal Adapté Anormal Normal Adapté
(=1)
(=2)
(=3)
(=1)
(=2)
*
*
*
*
Résistance à une poussée sternale
yeux ouverts
*
*
*
*
*
Résistance à une poussée sternale
yeux fermés
*
équilibre assis (sur table de Bobath)
Se relever d'une chaise
*
*
équilibre immédiatement après s'être
levé
*
équilibre debout yeux ouverts
équilibre debout yeux fermés
*
*
équilibre après rotation de la tête
équilibre après 360°
*
*
*
*
équilibre en station unipodal (5sec)
*
équilibre avec extension de la
colonne cervicale et élévation des
membres supérieurs
*
*
équilibre penché en avant
*
*
*
équilibre en s'asseyant
*
Figure n° 3 : Plate-forme stabilométrique
Anormal
(=3)

Evaluation musculaire
L’évaluation de la force musculaire (Cf. tableau II) est réalisée avec les cotations musculaires
de Daniels et Worthingham (Cf. annexe 1).
Au niveau des membres inférieurs, on note un net déficit du moyen fessier et des releveurs,
l’étude comparative ne montre pas distinctement de côté dominant, mais montre une
récupération proximo-distale flagrante : les psoas et les quadriceps sont cotés à 4, les
fibulaires à 2.
Plus analytiquement, on peut relever des moyen-fessiers côtés à 3 à droite et à 3- à gauche, et
des tibiaux antérieurs côtés à 3-.
Au niveau du tronc, le test de Ito et Shirado est tenu 30 secondes et celui de Sorensen 35
secondes.
C. Limitations d’activités
a) Alimentation, toilette, habillage, transferts
M. S est complètement autonome en ce qui concerne les repas, l’habillage, la toilette et les
transferts. Le score de la MIF (Cf. annexe 3) est de 124/126. M. S présente des boiteries pour
la marche et dans les escaliers.
b) Equilibre
M. S présente un équilibre normal assis que ce soit face à des déséquilibres intrinsèques ou
extrinsèques, les réflexes posturaux sont adaptés, par contre, lorsqu’il est debout, il n’arrive
pas à rester statique et il doit toujours être en mouvement pour tenir l’équilibre. Le score de
test de Tinetti statique est de 28/39 (Cf. tableau III). Les réflexes posturaux sont ralentis, mais
il n’y a pas de troubles visuels, vestibulaires ou proprioceptifs. Sur la plateforme
stabilométrique (Figure n°3), on s’aperçoit que M. S est en rétropulsion.
8
Figure n°4 : Bilan de la marche
c) Déplacements

Niveau d’Evolution Motrice (NEM)
Les NEMS bas (retournement/quadrupédie) sont maîtrisés. Le passage genoux dressés à
chevalier servant est acquis et stable. Le passage de chevalier servant à debout est acquis mais
la station debout est instable en statique.

Marche
Le périmètre de marche de M. S est de plus de 500 mètres et il fait 270 mètres au test des 6
minutes. Il présente une boiterie bilatérale de type Trendelenburg (boiterie de hanche) au
moment de l’oscillation de la phase d’appui unipodal (Figure n°4). Un steppage bilatéral est
visible au moment du passage du pied dans la phase de non-appui. Une augmentation du
roulement talaire, au moment de l’attaque du talon lors de la phase de double appui, entraine
un bruit de claquement du pied au sol. Il n’y a pas de ballant des bras ni de pas pelvien lors de
la marche, la longueur et la largeur du pas sont normales. La hauteur du pas est aussi normale,
la chute du bassin et le déficit de flexion active de cheville étant compensés par une
augmentation de la flexion de hanche de 20°. Les escaliers sont montés avec un valgus
bilatéral des genoux au moment de l’appui unipodal. Ils sont descendus en rotation externe de
hanche, mais M. S n’a pas besoin de la rampe pour monter ou descendre un escalier.
D. Restrictions de participation
M. S est en hospitalisation de jour ce qui perturbe sa vie familiale et sociale. Sa fatigabilité,
ses troubles musculaires, ses troubles de l’équilibre entrainent une restriction de participation
professionnelle, il ne peut plus suivre normalement ses cours. M. S va en cours à raison de
demi-journée hebdomadaire. De même, ces limitations d’activités engendrent des restrictions
de participation au niveau de ses activités sportives, M. S ne peut plus pratiquer de combats
de karaté ni d’autres sports.

Facteurs contextuels positifs
M. S est jeune et très motivé notamment pour retrouver son niveau de karaté, d’ailleurs cette
pratique est aussi bénéfique par le fait que M. S a une très bonne connaissance de son corps et
de ses capacités.
9
Musculaire
- Perte de force
Cardio-respiratoire
Système nerveux
autonome
Articulaires
- Limitation
d’amplitudes
Dégénerescence
des axones moteurs
Hypoextensibilité
Déficiences de fonction
Déficiences de structure
Boiteries à la
marche
Equilibre statique
instables
Rétropulsion
Limitations d’activité
Figure n°5 : Tableau diagnostic
Fatigabilité
Hospitalisation
de jour
Karaté
Restrictions de participation
Négati
- Moral fluctuant
- Age
Positif
- Motivation
- Sportifs de haut niveau
Facteurs contextuels

Facteurs contextuels négatifs
M. S est très fatigable et l’association de son hospitalisation de jour au suivi de ses cours est
très couteuse sur le plan énergétique. De plus, le fait que le pronostic de cette pathologie est
flou a des répercussions sur le moral de M. S. A cela s’ajoute l’âge de M. S, pour qui le regard
de ses camarades est très important.
E. Synthèse des bilans
La neuropathie motrice axonale aigue a entrainé diverses déficiences :

Hypoextensibilités des ischio-jambiers, des triceps suraux et des ilio-psoas.

Troubles de la commande volontaire par déficit musculaire notamment au niveau
distal des membres inférieurs.

Troubles vasculaires, particulièrement de retour veineux.

Troubles de la trophicité musculaire

Troubles de l’équilibre statique sagittal.

Boiteries à la marche.

Diminution de la tolérance à l’effort.
F. Diagnostic kinésithérapique (Figure n°5)
La neuropathie axonale aigue a entrainé chez M. S une dégénérescence des axones moteurs.
La force musculaire des muscles stabilisateurs du bassin et des muscles distaux des membres
inférieurs ne permet pas un équilibre debout statique, ni une marche physiologique. Les
rétractions musculaires résultant des différents déséquilibres musculaires provoquent une
rétropulsion du centre de gravité ce qui augmente les troubles de la statique. Cette atteinte a
également engendré des déficits de la fonction de tolérance à l’effort, ce qui génère une
importante fatigabilité. Ces différentes déficiences de fonction aboutissent à des limitations
des activités de la vie quotidienne ainsi qu’à des restrictions de participation : ses troubles de
l’équilibre empêchent la pratique du karaté et la rééducation qu’il suit quotidiennement, réduit
sa participation scolaire.
10
II. Principes de la prise en charge

Principes généraux
-
Respecter la prescription médicale et le projet du patient.
-
Tenir compte de la phase de la pathologie dans la rééducation du patient.
-
Rester vigilant vis-à-vis des signes de complications secondaires comme une altération
de l’état général du patient.
-
Ne pas placer le patient en situation d’échec.

-
Principes spécifiques à la pathologie
Surveiller la fatigabilité et l’apparition de douleurs neuropathiques en mettant en place
les temps de repos nécessaires.
-
Etre prudent face aux risques de chute.
-
Stimuler l’équilibre tout en respectant la progressivité des exercices.
-
Préférer un renforcement analytique pour les muscles dont la cotation est inférieure à
3.
-
Etre attentif aux rétractions musculaires des muscles les plus forts.
III. Prise en charge rééducative : phase 1
A. Objectifs de la phase 1
-Canaliser et optimiser la récupération musculaire.
-Intégrer des aides techniques pour les déficits distaux.
-Lutter contre les hypoextensibilités.
-Développer l’équilibre debout statique et dynamique.
-Corriger les défauts de marche.
-Réinsérer les segments dans une fonction normalisée en rapport avec les centres d’intérêt du
patient.
11
Figure n°6 : étirement des ischio-jambiers
B. Moyens rééducatifs
a) Etirements musculaires

Etirements passifs
Des étirements passifs sont réalisés tous les jours, en insistant sur la chaîne postérieure des
membres inférieurs et principalement sur les ischio-jambiers qui présentent le plus de raideur
(Figure n°6). Le but de ces étirements est de diminuer la rétropulsion, qui augmente le
déséquilibre lors de la station debout ou lors de la marche. L’étirement des ischio-jambiers est
souvent réalisé en décubitus, avec une prise en berceau au niveau postérieur de la jambe et
une contre prise au-dessus de la patella. Il consiste en une flexion progressive de hanche
genou tendu, la position est ensuite tenue 10 secondes. On y combine des contractés-relâchés
pour obtenir une détente musculaire maximale, pour gagner en amplitude et pour que le
patient prenne conscience de son état de contraction.

Etirements auto-passifs
Des étirements auto-passifs doivent-être réalisés quotidiennement par M. S, les différents
groupes musculaires ciblés sont les ischio-jambiers, les triceps, les adducteurs, les fessiers, les
psoas iliaques et les quadriceps. Ils ont été mis en place dans un but préventif, mais aussi dans
un but de performance en relation avec le karaté et pour gagner du temps sur les séances de
kinésithérapie étant donné le temps qui lui est imparti et l’importance de la rétraction de ses
ischio-jambiers notamment.
b) Renforcement musculaire analytique
Le renforcement musculaire est réalisé de différentes manières suivant la cotation du muscle
travaillé. Les principaux muscles renforcés analytiquement sont : les moyen-fessiers. Ils sont
renforcés en latérocubitus, en appui sur le coude pour inhiber la contraction du carré des
lombes, avec une résistance proximale au niveau latérale de la cuisse. On recherche une
contraction statique ou légèrement excentrique dans un secteur de 0° à 5° d’adduction de
hanche, ce qui correspond aux amplitudes utiles à la marche. La résistance est calculée en se
plaçant sur une balance et est généralement de trois kilogrammes.
12
Figure n°7 : Exercice de Tai Chi
c) Renforcement musculaire global
Le renforcement musculaire global à deux buts principaux, le premier étant de recruter la
contraction de muscles faibles, et le deuxième est d’inclure les muscles dans des chaines
fonctionnelles. Pour cela, on utilise des diagonales de Kabat, avec une résistance surtout
proximale, ou des chaines parallèles comme des mouvements de triple flexion ou de triple
extension, mais aussi plus fonctionnellement avec de la marche résistée ou des escaliers, ainsi
que par un travail en balnéothérapie avec l’éducatrice sportive.
d) Travail de l’équilibre

Travail autour des NEMS
Le travail des NEMS hauts est principalement réalisé en chevalier servant avec différentes
modalités : yeux fermés, poussées déséquilibrantes. L’intérêt de ces exercices est de stimuler
l’équilibre frontal du bassin.

Stimulation de l’équilibre en position debout
L’équilibre statique debout étant précaire, il est travaillé avec un polygone de sustentation
élargi, genoux légèrement fléchis, ou avec l’aide du kinésithérapeute qui tient l’auriculaire de
M. S, dans ce dernier cas, le travail est basé sur les fentes, les transferts d’appui.

Travail inspiré du Tai Chi Chuan (Figure n°7)
Etant donné le déficit distal et le temps d’apprentissage trop long, la pratique du Tai Chi
Chuan n’est pas réalisée de la façon dont il peut être décrit. Sur tapis, M. S reproduit les
chorégraphies de ses katas de karaté à une vitesse adaptée en fonction de ses capacités
d’équilibration. Les mouvements doivent être harmonieux et ils demandent une grosse
concentration. Plus le mouvement est stable : appui bipodal, augmentation du polygone de
sustentation ; plus M. S doit maintenir des temps de posture ou ralentir la vitesse d’exécution.
Au contraire, plus le mouvement est déséquilibrant : appui unipodal, réduction du polygone
de sustentation ; plus M. S peut accélérer la vitesse d’exécution du mouvement. Un travail sur
la respiration est couplé à ces exercices. Généralement, les mouvements lents et stables sont
associés à une inspiration. L’expiration intéresse plus les phases instables ou moins stables.
L’intérêt de cet exercice est multiple. Il permet de stimuler l’équilibre statique et le maintien
postural à vitesse lente. Un autre but, est de travailler des chaînes fonctionnelles pour recruter
13
Figure n°8 : Travail ludique de Tennis de table
Figure n°9 : Travail de marche
certains groupes musculaires déficients. De plus, la concentration nécessaire à cette pratique
est très intéressante par rapport aux notions d’apprentissage et de schéma moteurs.

Travail ludique basé sur le tennis de table (Figure n°8)
Etant donné l’intérêt pour le sport en général de M. S, la pratique du tennis de table est
utilisée quotidiennement. Elle permet de travailler l’équilibre avec un faible coût énergétique.
Cette pratique nécessite un équilibre debout et des déplacements qui sont principalement
latéraux.
e) Travail de la marche
M. S va quotidiennement au lycée, il marche donc beaucoup en dehors du centre, et le travail
de marche est plus qualitatif. Il consiste en une correction des différentes boiteries. Il s’agit
par exemple, de marcher face à un miroir ou de filmer la marche, pour montrer à M. S et le
sensibiliser sur les différentes boiteries. Le travail consiste ensuite à corriger d’abord
analytiquement puis globalement les différents défauts de marche (Figure n°9). En plus de la
pratique en ligne droite et en terrain plat, l’aspect qualitatif de la marche est travaillé en
terrain varié, dans des escaliers, ou au sein de parcours de marche. Ces exercices sont très
courts, car ils sont coûteux sur le plan énergétique. L’intégration de ces corrections est basée
sur la répétition de ce travail à chaque séance.
f) Réentraînement à l’effort
Le réentrainement à l’effort est réalisé sur tapis roulant, le but est de travailler
quantitativement la marche pour que M. S stimule son appareil cardio-pulmonaire et diminue
sa fatigabilité à l’effort. Suivant la forme du patient, la vitesse varie entre 3 et 4 kilomètres par
heure et la durée entre 10 et 15 minutes.
Un bilan intermédiaire est réalisé afin d’objectiver l’intérêt des releveurs fixes et de
permettre de ré-axer les objectifs de la prise en charge.
14
Figure n°10 : Releveurs fixes
Figure n°11 : Stabilométrie avec releveurs
Figure n°12 : Marche avec releveurs
C. Bilan intermédiaire
Etant donné le déficit distal et la récupération proximo-distale, une prescription de releveurs
rigides (Figure n°10) a été faite le 21/01/2010. Des bilans intermédiaires ont été faits pour
mettre en évidence l’intérêt de ces orthèses sur l’équilibre statique, la qualité de la marche et
le coût énergétique de la marche. Les bilans initiaux présentant une déficience ont donc été
repris : testing musculaire, bilan articulaire et d’hypoextensibilité, stabilométrie, étude
cinésiologique de la marche, Tinetti statique, test de 6 minutes de marche. M. S est très
intéressé par cette aide, notamment car ils ne sont pas visibles sous un pantalon et dans ses
chaussures.
a) Déficience de fonctions

Hypoextensibilité
M. S s’est globalement assoupli, il reste des hypoextensibilités au niveau des ischio-jambiers
et des droits fémoraux mais plus au niveau des gastrochnémiens, ou des ilio-psoas.

Fonction musculaire
Il n’y a pas eu de récupération significative sur les muscles dont la cotation était inférieure à
4, et l’amyotrophie reste marquée. On peut noter une amélioration en termes de force et
d’endurance pour les muscles dont la cotation était de 4.
b) Limitations d’activités

Equilibre
Avec les releveurs fixes, la projection du centre de gravité sur plate-forme stabilométrique
(Figure n°11) est moins rétropulsée, il n’y a plus de gîte frontal, le score du test de Tinetti
statique est de 15/39 (Cf. tableau III).

Marche
L’analyse de la marche avec les releveurs fixes montre une perte du steppage et du
claquement du pied au sol, ainsi qu’une diminution nette de la boiterie de hanche (Figure
n°12) sur quelques pas et significative sur une plus longue durée. On note aussi une meilleure
15
Tableau
IV : bilan
des membres
inférieurs
du 18 février.
Tableau
IV :articulaire
Bilan articulaire
des membres
inférieurs
du 18 février
Droite
Gauche
Normes selon
KAMINA
120°
80°
15°
50°
30°
25°
60°
120°
80°
15°
50°
30°
30°
60°
120°
90°
15°
45°
20°
45°
35°
150°
130°
0°
150°
130°
0°
150°
140°
0°
20°
0°
30°
20°
0°
30°
20°/30°
20°/30°
50°
50°
90°
30°/40°
90°
Coxo-fémorale
Flexion genou fléchi
Flexion genou tendu
Extension
Abduction
Adduction
Rotation latérale
Rotation médiale
Genou
Flexion hanche fléchie
Flexion hanche tendue
Extension
Talo-crurale
Flexion genou fléchi
Flexion genou tendu
Extension
Métatarso-plalangienne de l'hallux
Flexion
Extension
50°
90°
V : Testing
des membres
inférieurs
du 18dufévrier
Tableau VTableau
: Testing musculaire
des musculaire
membres inférieurs
selon Daniels
et Worthingham
18 Février
Muscles
Ilio psoas
Grand-fessier
Moyen-fessier
Adducteurs
Quadriceps
Ichio-jambiers
Triceps sural
Fonction
Innervation
Plexus crural
Sciatique
Glutéal supérieur
Obturateur
Fémoral
Sciatique
Tibial
Racines
L1 à L4
L5/S1
L5/S1
L2 à S1
L2/L3
L5/S3
S1/S2
Droite
4
4
3+
4
4
4
3+
Gauche
4
4
3
4
4
4
3+
Fibulaire superficiel
L4/S1
2
2
Fibulaire superficiel
L4/S1
2
2
Tibial
L5/S1
3
3
Tibial postérieur
Flexion de hanche
Extension de hanche
Abduction de hanche
Adducteurs de hanche
Extension de genou
Flexion de genou
Extension de cheville
Extension de chevile
Abduction et pronation de la subtalaire
Extension de cheville
Abduction et pronation de la subtalaire
Inversion de cheville
Long fléchisseur des orteils
Flexion des orteils
Tibial
L5/S1
2-
2-
Long fléchisseur de l'hallux
Flexion de l'hallux
Tibial
L5 à S2
2
2
Tibial antérieur
Long extenseur des orteils
Long extenseur de l'hallux
Flexion de cheville
Extension des orteils
Extension de l'hallux
L4 à S1
L4 à S1
L4 à S1
32+
2+
3
2+
2+
Intrinsèques du pied
Fonctions des articulations du pied
Fibulaire profond
Fibulaire profond
Fibulaire profond
Nerfs plantaires et
fibulaire profond
S1/S2
1+
1+
Long fibulaire
Court fibulaire
giration des ceintures. Lors du test des 6 minutes, la distance parcourue est de 360 mètres,
globalement, le périmètre de marche a été doublé voir triplé, avec un confort de marche
amélioré et un coût énergétique largement diminué.
IV.
Prise en charge : phase 2
A. Objectifs de la phase 2
Les objectifs de la phase 2 sont sensiblement les mêmes que ceux de la phase 1.
B. Moyens rééducatifs
Les techniques de cette phase sont aussi les mêmes que lors de la phase 1, avec quelques
modifications en termes de progressivité et de performance pour les exercices effectués avec
les releveurs.
C. Bilan final
a) Déficiences de fonctions

Fonctions cutanée et vasculaire
Le port des releveurs a provoqué des plaies au niveau du tiers moyen de la crête tibiale
antérieure des deux jambes. M. S se plaint toujours d’avoir froid aux extrémités.

Hypoextensibilité (Cf. tableau IV)
M. S est à – 35° d’extension de genou, hanche à 90° de flexion bilatéralement, ce qui
témoigne d’une meilleure souplesse de ses ischio-jambiers. La flexion dorsale de cheville
genou tendu, est de 15° de chaque côté, alors qu’elle est de 30° genou fléchi. Les ilio-psoas et
droits fémoraux ne présentent plus d’hypoextensibilité.

Fonction musculaire (Cf. tableau V)
M. S a toujours une amyotrophie globale. Le test de Ito est maintenu 55 secondes et celui de
Shirado 2 minutes. Ces valeurs témoignent de l’amélioration en termes d’endurance des
groupes musculaires qui sont côtés à 4. Le moyen-fessier est à 3+ à droite et à 3 à gauche.
16
Tableau
: épreuve
de Tinetti
18 février
Tableau
VI :VI
Epreuve
de Tinetti
du 18du
Février.
Date: 18/02/2010
Sans releveurs rigides
Date: 18/02/2010
Avec releveurs rigides
Normal Adapté Anormal Normal Adapté
(=1)
(=2)
(=3)
(=1)
(=2)
équilibre assis (sur table de Bobath)
Se relever d'une chaise
équilibre immédiatement après s'être
levé
équilibre debout yeux ouverts
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
équilibre debout yeux fermés
Résistance à une poussée sternale
yeux ouverts
*
Résistance à une poussée sternale
yeux fermés
*
*
*
équilibre après rotation de la tête
équilibre après 360°
*
*
*
*
équilibre en station unipodal (5sec)
*
équilibre avec extension de la
colonne cervicale et élévation des
membres supérieurs
*
*
équilibre penché en avant
*
*
*
équilibre en s'asseyant
*
Figure n°13 et 14 : Stabilométrie avec (gauche) et sans (droite) releveurs
Anormal
(=3)
Le tibial antérieur reste à 3- à droite et est à 3 à gauche. Les ischio-jambiers et les grands
fessiers sont passés de la cotation 3 à 4. M. S conserve un gros déficit musculaire distal.
b) Limitations d’activités

Equilibre
M. S arrive à rester debout en statique pendant 4 à 5 secondes. Le score de test de Tinetti
statique est de 24/39 (Cf. tableau VI) sans les releveurs fixes et de 14/39 avec. Les réflexes
posturaux sont toujours ralentis. Sur la plateforme stabilométrique, M. S garde une
rétropulsion avec ou sans les releveurs fixes (Figure n°13 et 14).

Marche
Sans les releveurs, la marche de M. S, au niveau quantitatif, a peu évolué. Le périmètre de
marche est toujours de plus de 500 mètres et il fait 300 mètres au test des 6 minutes.
Qualitativement, la boiterie bilatérale de type Trendelenburg (boiterie de hanche) n’existe
plus sur quelque pas mais réapparait rapidement avec la fatigabilité (10/15 mètres). Le
steppage bilatéral ainsi que le non contrôle du roulement talaire sont toujours présents ainsi
que les compensations de flexion de hanche et de genou. Le ballant des bras et le pas pelvien
sont présents. Les escaliers sont montés et descendus normalement. Avec les releveurs fixes
les résultats sont les mêmes que lors des bilans intermédiaires.
17
 CONCLUSION DE L’ETUDE CLINIQUE
A la fin de la prise en charge, M. S reconduit son scooter, il a grandement augmenté son
périmètre de marche. Il conserve un gros déficit musculaire distal, alors qu’au niveau
proximal, on note une nette progression en termes de force et d’endurance. La boiterie de
Trendelenburg a diminué et a même disparu sur les quelques premiers pas. A ce jour, son
équilibre statique est de très bonne qualité avec les releveurs, mais reste fragile sans, ce qui
l’empêche toujours de reprendre le karaté. La rééducation de M. S va donc se concentrer sur
les mêmes objectifs que dans cette prise en charge, c'est-à-dire le travail musculaire, la
stimulation de l’équilibre et la correction de la marche. Il est important que cette rééducation
soit en phase avec la récupération proximo-distale pour qu’il se sèvre progressivement de ses
releveurs fixes. M. S a aussi bénéficié d’une fenêtre thérapeutique de sept jours, à la suite de
cette semaine il passera en hôpital de jour à raison de 3 jours par semaine. Une prise en charge
libérale est aussi envisagée.
18
PARTIE 2 : LE TAI CHI CHUAN EN REEDUCATION
Cette étude documentaire cherche à mettre en avant les pathologies pour lesquelles le Tai
Chi Chuan est utilisé. Elle couvre un domaine très large qui intéresse aussi bien la gériatrie,
ou la neurologie, que la cardiologie ou la rhumatologie. En préambule de cette étude, il a été
mené une enquête auprès de Mr Sultana, qui est une référence française en termes de Tai Chi
Chuan, dans le but de comprendre l’utilisation de la technique, mais aussi sa mise en place au
sein d’un centre de rééducation.
I. Le Tai Chi Chuan au centre de rééducation de Pomponiana
Le centre de rééducation de Pomponiana à Hyères, dans le Var (83), est un établissement
polyvalent. Mr Sultana est masseur-kinésithérapeute cadre de santé dans cette établissement.
Il a obtenu son diplôme d’état en masso-kinésithérapie en 1972 et s’est formé au Tai Chi
Chuan en 1980. Il possède donc 30 années d’expérience dans la pratique et la formation de
cette technique. De plus, il est aussi formé en de nombreuses autres techniques comme le
shiatsu et le karaté do. Au sein du centre, c’est le seul kinésithérapeute qui pratique le Tai Chi
Chuan.
Dans ce centre, une séance type de Tai Chi Chuan peut être réalisée avec un seul patient ou en
groupe. Elle dure de 10 à 30 minutes en fonction de la pathologie. Les pathologies ciblées par
cette technique sont principalement : les scléroses en plaque et les hémiplégiques en voie de
récupération, mais peut intéresser un public très large. En général, les patients pratiquent en
fonction du temps qu’il y a de disponible dans leur planning et dans celui de Mr Sultana. En
effet, cette technique est utilisée comme une activité de complément. Cette pratique, souvent
appréciée des patients, peut être utilisée comme une sorte de récompense ludique et sportive
de fin de séance. Pour Mr Sultana [4], le kinésithérapeute doit considérer le handicap et
l’évolution de sa pathologie, mais aussi l’âge du patient et ses attentes pour choisir, adapter et
personnaliser des exercices fonctionnels. Puis il doit organiser un apprentissage sérieux de ces
activités, tout en évaluant par des bilans les progrès du patient. L’activité doit être motivante
et aménagée, il est donc nécessaire d’en comprendre les bénéfices par la connaissance des
bases théoriques. Les moyens mis en place pour objectiver l’aptitude des patients à ces
exercices de Tai Chi Chuan sont qu’ils doivent marcher. Les améliorations ne sont pas
objectivées car cette technique n’est pas considérée comme un moyen de rééducation, mais
comme une technique annexe qui entre dans le cadre de la rééducation sportive et ludique. Il
en ressort quand même des bénéfices notamment dans les pathologies comme la sclérose en
19
plaque et l’hémiplégie en voie de récupération, principalement sur le moral des patients. Pour
Mr Sultana, le Tai Chi Chuan est une activité de complément qui doit rester une activité de
complément. Dans la rééducation moderne en neurologie, le programme mis en place peut se
résumer en trois mots : l’utile, l’agréable et l’expertise. L’utile correspond aux activités de la
vie quotidienne. C’est en travaillant ces activités que l’on optimise leur exécution. Dans les
écrits de Mr Sultana, le grand axe de rééducation que l’on retrouve toujours, est que pour
récupérer la marche, il faut marcher, pour retrouver l’équilibre, il faut travailler l’équilibre…
Cette philosophie récente a bousculé ce qui pouvait se faire par le passé. L’agréable doit
permette de susciter l’acceptation du patient et prend en compte son aspect psychologique.
L’expertise nécessite un apprentissage sérieux basé sur la répétition d’exercice fonctionnel.
En effet ces exercices doivent correspondre à des gestes de la vie quotidienne, c’est comme
cela que le geste sera optimisé. Pour conclure sur l’expérience de Mr Sultana, le défaut
principal qu’il relate avec cette technique résulte du fait que le Tai Chi Chuan est une activité
anaérobie.
II. Les différentes pathologies intéressées par le Tai Chi Chuan
Dans la littérature, l’utilisation du Tai Chi Chuan en rééducation, bien qu’étant une technique
peu connue en occident, intéresse de nombreuses pathologies. Dans les différents travaux qui
ont pu être fait, il revient souvent une utilisation dans les problèmes d’équilibre, que ce soit
chez les personnes âgées, ou chez les parkinsoniens, mais aussi pour les problèmes cardiorespiratoires et rhumatismaux.
A. Pour la rééducation de l’équilibre chez les personnes âgées
Les problèmes d’équilibre chez les personnes âgées ont des origines diverses. Différentes
pathologies, comme le syndrome cérébelleux, entrainent des troubles de l’équilibre. Il peut
s’agir aussi de trouble visuel ou d’oreille interne, de la dégénérescence musculo-squelettique,
d’un déconditionnement à l’effort, mais aussi de troubles d’ordre psychologique comme un
syndrome post-chute, ou neurologique par la diminution de la proprioception ou des réflexes
d’adaptation. Une étude [9] montre notamment au niveau du genou, que la pratique du Tai
Chi Chuan chez des personnes âgées augmente la stabilité, la force musculaire et abouti à une
plus grande confiance dans leurs activités de la vie quotidienne. Une autre étude [10] montre
que le Tai Chi Chuan présente autant d’intérêt dans la stimulation de l’équilibre chez les
personnes âgées qu’un programme d’équilibre standard. Une dernière étude [11] intéresse des
exercices de pointage, les résultats indiquent une meilleure coordination œil-main chez les
20
pratiquants de Tai Chi Chuan. Ce dernier résultat est intéressant par rapport aux bénéfices de
la sensibilité kinesthésique avec cette technique.
B. Dans la rééducation des parkinsoniens
Dans la maladie de Parkinson, la qualité de vie peut-être améliorée par de l’activité physique.
Dans une étude [12] concernant des parkinsoniens, il a été comparé l’intérêt de la pratique du
Tai Chi Chuan et du tango, par rapport à un groupe témoin. Les résultats de cette étude ont
montré que la pratique du Tai Chi Chuan comme celle du tango améliore la qualité de vie des
personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Une autre étude [13] a montré les bénéfices du
Tai Chi sur l’équilibre et la mobilité de personnes avec une maladie de Parkinson modérée.
Ces personnes présentent des améliorations à différents tests comme le test de 6 minutes de
marche ou des tests d’équilibre. Cet article conclu même en disant que le Tai Chi Chuan est
une forme d’exercice appropriée, sûre et efficace pour des personnes présentant un syndrome
parkinsonien modéré.
C. Dans la rééducation des tendinopathies musculo-squelettiques (TMS)
Il a été réalisé une étude [14] pour mesurer l’incidence que pouvait avoir un programme de
Tai Chi Chuan chez des opératrices de saisi présentant des tendinopathies musculosquelettiques. Le déconditionnement à l’effort et le mal-être d’ordre psychologique sont les
causes principales d’apparition de TMS sur des postes à risques. La mise en place d’un
programme de Tai Chi Chuan sur les lieux de travail a été testée sur un échantillon de grande
taille. Les résultats ont montré des améliorations physiologiques sur cet échantillon comme
une diminution de la fréquence cardiaque de repos, une diminution du tour de taille ou d’une
augmentation de la force de préhension. Des échelles ont pu mettre en avant une amélioration
de la forme physique et du bien-être psychologique. Au final, cette étude a montré qu’un
programme de Tai Chi Chuan sur les lieux de travail pouvait-être un moyen rentable de
prévenir les TMS et de diminuer les arrêts de travail.
D. Dans la rééducation cardio-respiratoire
Une étude [15] met en parallèle l’intérêt d’un travail de Tai Chi Chuan à celui d’un travail de
marche dans la rééducation cardio-vasculaire. Les résultats de cette étude mettent en évidence
qu’un travail de Tai Chi Chuan présente des effets bénéfiques similaires à ceux engendrés par
un travail de marche. Les critères mis en avant sont : la capacité aérobie, la force musculaire,
la glycémie ainsi que le métabolisme de repos. De plus les exercices de Tai Chi Chuan
21
permettent une dépense énergétique moindre. Pour une intensité modérée, un exercice de
marche à un cout énergétique d’environ 46% plus élevé qu’un exercice de Tai Chi Chuan.
Une deuxième étude [16] a pu montrer l’amélioration en termes d’équilibre, de force et de
souplesse musculaire. Dans certains pays, ces programmes de 12 semaines sont des initiatives
courantes de santé publique permettant de réduire les pathologies chroniques, qui sont sources
d’arrêts de travail prolongés.
E. Dans la rééducation vestibulaire
Une première étude [17] met en avant que le Tai Chi Chuan est souvent décrit comme
spécifique des pathologies vestibulaires périphériques. Pourtant, peu d’études s’intéressent
aux bénéfices du Tai Chi Chuan sur l’équilibre non vestibulaire. Cet article propose donc de
pousser la recherche dans ce sens. Un second article [28] soutient l’intérêt du Tai Chi Chuan
dans la rééducation vestibulaire notamment par la présence d’adaptations neuro-musculaires
améliorant cette fonction.
 CONCLUSION DE L’ETUDE
La littérature propose un domaine d’action très large en faveur de l’utilisation du Tai Chi
Chuan en rééducation. Les arguments avancés dans ce sens sont que cet exercice est ludique,
qu’il est à la porté d’une population très grande, que le cout énergétique est faible, qu’il ne
présente pas de contre-indications majeures. Cependant, cette technique nécessite la
participation et l’acceptation de patients qui ont la capacité intellectuelle nécessaire, ainsi que
de professeurs formés. La pratique du Tai Chi Chuan réclame chez un même individu détente
et alignement corporel, force et douceur, redressement et relâchement, stabilité et
disponibilité. Il en découle un arsenal de bienfaits thérapeutiques à la disposition du
masseur-kinésithérapeute. A partir de ces études et de leurs résultats, on peut ressortir plus
spécifiquement des bénéfices dans la rééducation de l’équilibre et de la marche et son
utilisation en neurologie périphérique mérite d’être approfondie. Mais comme en témoigne
l’expérience de Mr Sultana, cette technique doit être utilisée en complément car elle ne
constitue pas à elle seule, un moyen de rééducation.
22
 REPONSE A LA PROBLEMATIQUE
Bien que l’utilisation du Tai Chi Chuan n’a pas été pratiquée de la manière dont elle est
décrite et que l’apport recherché était autant fonctionnel que rééducatif, sa mise en place au
sein d’une rééducation basée sur la récupération de l’équilibre frontal du bassin dans la
marche, et de l’équilibre statique debout, chez un jeune judoka atteint d’une neuropathie
motrice, s’est révélée positive. En effet, cette technique convient parfaitement dans le cadre
de la rééducation ludique et sportive, surtout si elle associée à d’autres moyens, notamment
aérobie. De plus, cet art martial rentre parfaitement dans le cadre de la rééducation
fonctionnelle pour un karatéka. En cela, la pratique du Tai Chi Chuan en rééducation doit être
incluse en tant qu’activité de complément qui ne doit pas empiéter sur les axes principaux de
la rééducation et qui nécessite l’adhésion du patient, tout en respectant sa fatigabilité. Ainsi
dans la rééducation de M. S, elle doit être fondue dans un programme permettant un
entraînement optimum des situations d’équilibre et des coordinations les plus utiles au patient.
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 DISCUSSION
La prise en charge de M. S a été axée sur des techniques permettant de stimuler l’équilibre et
d’améliorer la qualité de marche. Un bilan positif ressort de cette rééducation. La récupération
naturelle associée aux exercices thérapeutiques, ont permis, en 6 semaines, de corriger
différentes boiteries, de retrouver un équilibre statique debout et d’augmenter le périmètre de
marche. De cette évolution découle donc une augmentation de l’autonomie de M. S qui va
donc pouvoir accéder à une hospitalisation de jour réduite et donc pouvoir augmenter son
temps de présence en cours.
Durant cette période thérapeutique, la fatigabilité de M. S et la relation patient-thérapeute, ont
été les questions au centre de mon raisonnement de soin. En effet, le déconditionnement à
l’effort de M. S m’a obligé à adapter mes techniques, les exercices, les temps de repos, pour
ne jamais le mettre en situation d’échec ou faire entrave à sa récupération. De la même façon,
étant donné le peu d’écart d’âge entre le patient et moi-même, il était nécessaire de motiver,
stimuler, orienter et être à l’écoute du patient tout en gardant la distance nécessaire à la qualité
de la prise en charge. Même si la cohérence de la prise en charge a été mise en avant par
l’évolution positive de M. S, l’apport de certaines approches thérapeutiques supplémentaires
est à évaluer. Dans un cas de pathologie périphérique de déficience exclusivement motrice,
l’intérêt d’un outil bilan représenté par l’électromyographie semble clair dans l’objectivation
de la récupération. De plus, étant donné la fatigabilité de M. S est du matériel disponible sur
la plate-forme, les techniques que sont la balnéothérapie et l’électrothérapie n’ont pas pu être
utilisées.
Ces différents points vont donc être abordés au sein de la discussion pour définir leurs rôles
dans une telle prise en charge.
1- Les explorations électromyographiques dans les neuropathies motrices
2- L’intérêt et la complémentarité de la balnéothérapie dans avec la kinésithérapie à sec
3- Le rôle de l’électrothérapie dans la récupération nerveuse
L’électromyographie [5] consiste à recueillir graphiquement les courants d’action des fibres
musculaires. Les variations enregistrées sont de faible voltage (microvolts) et de courte durée
(millisecondes). La dérivation des courants est établie par électrodes cutanées (méthode très
globale) ou par aiguille mono ou bifilaire directement enfoncé dans le muscle dont on veut
faire l’étude. Il y a ensuite un amplificateur qui permet de visualiser le signal.
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L’électromyographie de détection nécessite la participation volontaire du sujet pour pouvoir
recueillir les potentiels d’action.
Les tracés peuvent-être simples, intermédiaires ou d’interférences.
-Le tracé simple traduit une contraction de faible intensité. Les unités motrices sont recrutées
en nombre très faible et à basse fréquence. Il y a donc une facilité d’individualisation sur le
tracé.
-Le tracé intermédiaire correspond à une contraction de moyenne intensité. Il y a une
augmentation du nombre d’unité motrice ainsi que de la fréquence de leur battement.
L’individualisation devient difficile.
-Le tracé d’interférence signale un effort maximal où les potentiels se chevauchent.
La stimulation de détection [6] est réalisée sans participation du sujet. Le nerf est stimulé en
un ou deux points. L’amplitude des potentiels témoigne du nombre d’unités motrices
fonctionnelles, la forme et la durée indiquent les qualités conductrices. Le but de l’EMG est
de confirmer le type de déficit moteur, de préciser sa topographie, d’indiquer le siège et le
type d’une potentielle lésion, mais aussi d’apprécier l’évolutivité de la lésion pour établir le
pronostic de l’affection.
Dans les neuropathies axonales, l’EMG permet de mettre en évidence un ralentissement de la
conduction motrice, avec la présence de potentiels de fibrillations au repos.
Dans ce cas, son but est principalement de contrôler la récupération, elle mette en évidence la
réinnervation [5].
-Au début, l’activité spontanée est importante (fibrillations). Des potentiels de faibles
amplitudes sont groupés et se superpose lors de contractions volontaires.
-L’évolution se caractérise par une diminution de la fibrillation, le tracé est pauvre. Puis leur
durée diminue, leur amplitude et leur nombre augmentent. C’est la comparaison régulière qui
permet d’évaluer la récupération.
-A la stabilisation, l’EMG donne le niveau de récupération, avec ou sans séquelles.
Dans les techniques qu’il convient d’utiliser dans la prise en charge de neuropathies, la
balnéothérapie [7] tient une place démontrée. Dans le cas de M. S, la pratique de la marche en
balnéothérapie a été explorée. En raison de l’augmentation de la fatigabilité et du faible intérêt
que M. S témoignait pour cette pratique, il a été décidé par la kinésithérapeute et l’éducatrice
sportive de préférer la rééducation à sec pendant cette période. Il est intéressant d’avoir une
idée sur la place que pourra prendre la balnéothérapie dans la suite de la prise en charge.
L’immersion, par la décharge qu’elle provoque, facilite certaines actions en charge comme le
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maintien du tonus postural dans la marche. Cette diminution du poids correspond à la poussée
d’Archimède. Cette force centrifuge au référentiel terrestre permet la flottaison. Pour un objet,
elle est égale au poids du liquide déplacé. Ce qui correspond au poids du liquide que l’on
pourrait mettre dans le volume immergé de l’objet. Cela induit qu’en fonction de la hauteur
d’immersion, le corps est plus ou moins déchargé. Par exemple, une immersion sternale
équivaut à une charge égale à 20% du poids total du corps, alors qu’une immersion
xiphoïdienne
équivaut à 40% du poids total du corps. A partir de ces données, la
balnéothérapie pourra être utilisée pour travailler la qualité de la marche. Le patient libéré des
contraintes liées à l’apesanteur peut alors exécuter une marche physiologique. Cela permet de
stimuler la mémoire kinesthésique pour intégrer un bon schéma de marche. Le deuxième
intérêt est du à la résistance hydrostatique. Elle correspond, lors de mouvements, à la force
qu’il faut mettre en jeu pour déplacer l’eau. Cette force est proportionnelle à la vitesse et à la
surface de l’objet en mouvement. Cela permet un travail musculaire soit analytique ou global
avec des chaînes séries. Ces résistances peuvent-être augmentées en utilisant des frites en
mousse ou des planches par exemple. En neurologie périphérique, dans le cas d’un patient qui
marche, la question importante à se pauser est de savoir s’il n’est pas préférable de privilégier
le travail à sec, notamment en considérant le paramètre de la fatigabilité.
Une autre technique, qu’il convient d’utiliser, est l’électrothérapie [8]. Le terme
d’électrothérapie désigne l’ensemble des utilisations thérapeutique du courant. Le courant
électrique est un déplacement de particules chargées d’électricité. Dans certains corps, les
électrons sont très liés, la conductivité y est donc nulle, on parle d’isolant. A l’inverse,
certains corps possèdent des propriétés de conduction forte, comme les métaux. L’activité
électrique des cellules du corps humain résulte des ions positifs et négatifs qui composent le
milieu intra et extra-cellulaire. Les courants excitomoteurs permettent de recréer une
contraction musculaire lorsque la volonté ne le permet pas ou d’en générer une lorsque la
contraction volontaire est insuffisante. Leur but est avant tout de conserver la trophicité
musculaire. Ainsi pendant la phase de dénervation, on obtient une réponse musculaire par
stimulation directe. L’atrophie de dénervation touche essentiellement les fibres de type II, ce
qui explique en parti la fatigabilité importante des patients. La trophicité du muscle est
obtenue en stimulant avec une seule formule de stimulation qui permet d’obtenir une
contraction musculaire vigoureuse mais avec des intensités aussi faibles que possible. Le
traitement des fibres en cours de réinnervation consiste en des courants excitomoteurs
impulsionnels en application monopolaire. L’électrode positive est située en proximale et
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celle négative au niveau du point moteur. Le courant est triangulaire de durée de 100 ms.
L’intensité est supraliminaire pour les fibres dénervées et infraliminaire pour celles
réinnervées. En plus de l’action directe de l’électrostimulation sur la trophicité musculaire et
le régénérescence nerveuse, l’électrothérapie peut être bénéfique pour la prise en charge des
phénomènes douloureux ainsi que des troubles trophiques. Cet outil est intéressant notamment
car il peut être associé à du renforcement musculaire.
Finalement, il existe un grand nombre de techniques qui peuvent-être mises en place dans ce
type de rééducation. L’essentiel est que le kinésithérapeute respecte bien la récupération
spontanée du patient. Il faut qu’il reste modeste notamment quant-à son rôle dans cette
récupération. Ainsi, il est important d’être à l’écoute de la fatigabilité du patient et d’être
vigilant face à d’éventuelles fluctuations de l’état général. On peut se poser la question quantà la place d’échelle d’état de forme dans ce type de prise en charge.
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BIBLIOGRAPHIE
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15717934 Consulté en Avril 2010.
ANNEXE 1 : Cotation du testing selon Daniels et Worthingham
Cotation 0 : Aucune activité, il n’y a pas de contraction musculaire visible ou palpable.
Cotation 1 : Présence d’une contraction visible et/ou palpable sans mouvement de l’articulation.
Cotation 2 : Contraction musculaire avec mouvement dans toute l’amplitude permise par
l’articulation, sans l’effet de la pesanteur.
Cotation 3 : Contraction musculaire avec mouvement dans toute l’amplitude permise par
l’articulation et contre l’effet de la pesanteur.
Cotation 4 : Contraction musculaire et mouvement dans toute l’amplitude articulaire contre
résistance manuelle mais avec une notion de fatigabilité ou de déficit de force.
Cotation 5 : Contraction musculaire et mouvement dans toute l’amplitude articulaire contre une
résistance égale à celle que l’on pourrait exercée sur le côté sain.
Dans un souci de précision certaines cotations ont été rajoutées :
Cotation 1+ : Contraction musculaire avec ébauche de mouvement sans l’effet de la pesanteur.
Cotation 2- : Contraction musculaire et mouvement incomplet sans l’effet de la pesanteur.
Cotation 2+ : Contraction musculaire et ébauche de mouvement contre pesanteur.
Cotation 3- : Contraction musculaire et mouvement incomplet sous l’effet de la pesanteur.
Cotation 3+ : Contraction musculaire et mouvement incomplet contre une résistance légère.
Annexe 2 : épreuve de Tinetti statique
Annexe 3 : Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF)