fiche d`adhesion saison 2016-2017
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fiche d`adhesion saison 2016-2017
FICHE D’ADHESION SAISON 2016-2017 Cadre réservé à VVN Certificat médical Paiement En Cours NOM : ______________________Prénom : __________________Né(e) le : ____________ Adresse : ______________________________________________________________ Code postal : ______________ Ville : _________________________________ Téléphone : _________________ Portable ___________________ Email : _________________________ - de 18 ans 18 € 10 € à partir de la 3ème personne (même famille) adultes 25.50 € Tarifs des licences UFOLEP : La licence est obligatoire. VTT randonnée Adultes 39.50€ Jeunes 28.70 € Enfants 26.70 € VTT compétition nés en 99 et avant 75.50€ nés de 2000 à 2005 37.70€ nés en 2006 et après 35.70€ Document à retourner : Le bulletin d’adhésion 2016/2017 Un chèque comprenant l'adhésion et la licence à l'ordre du club " Volvic Vélo Nature " Un certificat médical (de moins de 3 moins) Demande de renouvellement de licence (assurances) daté et signé à: Mr Magner Gilles 80 A Lot Beau Soleil 63530 VOLVIC. Tél : 06 60.530.105 Il serait important que tout adhérent porte le maillot du club sur toutes les compétitions et randonnées auxquelles il participe ! Tout adhérent sans licence ne peut participer aux sorties vélo du club. PRISE EN CHARGE AUTORISATION Je soussigné(e), _____________________________, père, mère, tuteur (1) déclare laisser aux dirigeants de Volvic Vélo Nature l’initiative de la prise en charge de mon fils, ma fille (1) _____________________ en ce qui concerne les soins qui pourraient être occasionnés à la suite d’un accident survenant au cours de la pratique du VTT (2). Fait le ____________________ Signature : L'adhésion au club est de : SITE INTERNET AUTORISATION Je soussigné (e)……………………………………..autorise Volvic Vélo Nature à diffuser sur Internet, des photos prises lors des randonnées, entraînements, stages, et sur lesquelles je figure(1) ou figure mon enfant (1)……………………………….. Ainsi que des renseignements sportifs me ou le (1) concernant (résultats, catégorie, âge………) Cette autorisation est valable durant toute la période de mon inscription à Volvic Vélo Nature Toute modification doit faire l’objet d’un courrier adressé au Président du Club. Fait à Volvic le_____________________ Signature Je désire un justificatif de paiement licence et (ou) d’adhésion au club pour la saison 2016/2017 oui / non (1) Rayer la mention inutile (2) le club décline toute responsabilité en cas d’accident durant la période d’essai de l’activité.