institut de formation des ambulanciers

INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS
LE DOSSIER DE PARTICIPATION AUX EPREUVES DE SELECTION :
Les épreuves d’admissibilité se dérouleront samedi 24 septembre 2011
Les épreuves d’admission du 17 au 21 octobre 2011.
Nombre de places : 25
Affichage des résultats le 21 octobre.
(résultats consultables également sur le site www.chu-limoges.fr).
Pour se présenter les candidats adressent uniquement par voie postale un dossier de
participation téléchargé ou retiré à l’école comprenant obligatoirement les pièces ci-dessous :
• une demande écrite de participation aux épreuves de sélection. Elle précise si le candidat
demande à bénéficier de dispenses particulières.
• la fiche de renseignements complétée (annexe 1)
• la photocopie recto verso du permis de conduire qui doit être conforme à la réglementation
en vigueur et en état de validité
• la photocopie recto verso de la carte d'identité en état de validité
• le certificat médical (annexe 2) délivré par un médecin agréé (1)
• le certificat médical de vaccinations (annexe 3) (1)
• la photocopie de l’attestation préfectorale d’aptitude à la conduite d’ambulance
• la photocopie de la carte d’assuré social en cours de validité
• 2 photos d’identité récentes
• 3 enveloppes format 23x16,2 avec nom et adresse du candidat affranchies à 0,58 €
• 1 enveloppe format 32,6x22,8 avec nom et adresse du candidat affranchie à 2,30 €
• un chèque d’un montant de 60 euros établit à l’ordre de :
« Monsieur le trésorier CHU LIMOGES ».
Pièces complémentaires :
• une photocopie le cas échéant du diplôme ou document permettant la dispense de l’épreuve
écrite
• l’attestation de validation du stage d’orientation professionnelle pour les candidats provenant
de la voie scolaire ou de la réinsertion professionnelle (annexe 4)
• l'attestation de l’employeur pour les candidats ayant exercé au moins un mois en qualité
d’auxiliaire ambulancier (annexe 4)
• la ou les attestations des employeurs pour les candidats pouvant justifier d’une durée
continue d’au moins un an d’exercice professionnel en qualité d’auxiliaire ambulancier (annexe 5).
ATTENTION : seules les photocopies parfaitement lisibles sont recevables.
(1) pour être recevables, ces deux certificats sont obligatoirement signés et tamponnés par le médecin ayant examiné
le candidat.
06 I I
ANNEXE 1
FORMATION DES AMBULANCIERS
Fiche de Renseignements
NOM : ………………………………………
PRENOM : …………………………………
Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………….…
Date et lieu de naissance : /__/__/__/__/__/__/__/__/ à : ………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ portable /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
N° de sécurité sociale : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/
Dernière classe suivie :…………………………………………………………………………….
Diplômes obtenus :………………………………………………………………………………..
Etes-vous demandeur d’emploi ? :
Oui Non Profession actuelle : ……………………………………………………………………………….
Employeur : ………………………………………………………………………………………..
Ancienneté dans l’emploi : ………………………………………………………………………..
ANNEXE 2
FORMATION DES AMBULANCIERS
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e) ………………………………, Docteur en médecine, médecin agréé(e) par l'
ARS de …………………………………….. certifie avoir examiné ce jour :
Mr - Mme - Mlle …………………………………………………...
et n’avoir constaté aucune contre-indication à l’exercice de la profession d’ambulancier
(article 6 de l'arrêté du 26 janvier 2006 modifié).
Certificat établi le ………………..
Signature et cachet du médecin
ANNEXE 3
FORMATION DES AMBULANCIERS
CERTIFICAT DE VACCINATIONS
NOM : ………………………………
Prénom : …………………………..
Né(e) le :…………………………….
TUBERCULOSE
DATE
B.C.G.
OUI
Cicatrice vaccinale
NON
DATE
RESULTAT
I.D.R* ( 5 UI )
* doit dater de moins d’un an si la précédente est négative.
DIPHTERIE - TETANOS – POLIOMYELITE
NOM DU VACCIN
N° DU LOT
DATES (dernier rappel ou
primo-vaccination)
HEPATITE B
NOM DU VACCIN
N° DU LOT
ère
1 injection
2ème injection
3ème injection
1er rappel
2ème rappel
OUI
Dosage des anticorps anti HBs
NON
Certificat établi le :
Cachet et signature du médecin :
DATE
ANNEXE 4
FORMATION DES AMBULANCIERS
ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE
D’ORIENTATION PROFESSIONNELLE
Candidat :
Nom :
Nom marital éventuel :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
:
Fax :
Mail :
Date du Stage :
Du : ……………………………… au : …………………………………
Entreprise:
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable du suivi du stage de découverte du candidat :
Fonctions dans l’entreprise :
Evaluation du candidat :
CRITERES
insuffisant
moyen
bon
Très bon
Observations
Intérêt pour la profession
d’ambulancier
Curiosité intellectuelle
Exactitude, rigueur
Capacité à s’intégrer au sein
d’une équipe
APPRECIATION GENERALE
Cachet et signature du responsable de l’entreprise
Date : ……………
ANNEXE 5
FORMATION DES AMBULANCIERS
ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES PERSONNESAYANT EXERCE AU
MOINS UN MOIS EN QUALITE D’AUXILIAIRE AMBULANCIER
Candidat :
Nom :
Nom marital éventuel :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
:
Fax :
Mail :
Période d’exercice professionnel :
Du : ……………………………… au : …………………………………
Nombre d’heures mensuelles en moyenne : ………………………………
Entreprise:
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable du suivi du stage de découverte du candidat :
Fonctions dans l’entreprise :
Evaluation du candidat :
CRITERES
Insuffisant
Moyen
Bon
Très bon
Observations
Intérêt pour la profession
d’ambulancier
Curiosité intellectuelle
Exactitude, rigueur
Capacité à s’intégrer au sein
d’une équipe
APPRECIATION GENERALE
Cachet et signature du responsable de l’entreprise
Date : ……………