Bulletin d`adhésion
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Bulletin d`adhésion
1/2 TRIAL Saison 2014 Catégorie : Licence : 24 73 266 ….. BULLETIN D’ADHESION ASSOCIATION CLIC VTT NOM :………………………………………………….Prénom :………………………… ADRESSE :………………………………………………………………………………... Code- 1Postal :………………… Ville : ……………………… E-mail : Tél fixe :…………………………………… Tél portable :…………………………………. Date de naissance :……………… PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :……………………...tél : …………………….. AUTORISATION EN CAS D’ACCIDENT : J’autorise les responsables de l’association à prendre toutes dispositions en cas d’accident et d’hospitalisation éventuelle. AUTORISATION DES PARENTS : J’autorise ……………………………………………… …………… à pratiquer le V.T.T ayant connaissance des risques liés à ce sport. Date : Signature : Documents nécessaires à l’inscription : Formulaire de demande de licence (page 1 et 2) + Certificat médical obligatoire : sur la licence ou sur papier libre + 1 enveloppe timbrée à votre adresse + Règlement adhésion : en chèque à l’ordre de CLIC VTT + Règlement Licence : en chèque à l’ordre de CLIC VTT TARIF ADHESION : 60€ Le club accepte les chèques-vacances de l’ANCV. Réductions : - Si Carte M’RA : n° : …………………………… (30 € de remise sur le montant de l’adhésion). - Si Chambérien, entre 6 et 15 ans, et Quotient Familial inférieur à 540, la Ville offre des coupons-sport; joindre un justificatif de la CAF. Resp. TRIAL : Chrystèle SANDRAZ 06 74 34 87 07 Infos : [email protected] Chambéry Loisir Initiation Compétition VTT C.L.I.C. VTT 380, route des Catons 73370 LE BOURGET DU LAC 2/2 AUTORISATIONS DIVERSES : Je soussigné(e) ………………………………..……. (Nom et prénom), Je soussigné(e) ……………………..……. (Nom et prénom) agissant en qualité de représentant légal de ………………….………… (Nom et prénom du mineur), - autorise /n'autorise pas* (*barrer la mention inutile) pour sa communication interne et/ou externe en 2013, l'association CLIC VTT à utiliser l'image de la personne, objet du présent bulletin et cela sur tout type de support (notamment sur le site Internet de l’association). - Vos nom et prénom peuvent être amenés à être affichées sur le site internet du club. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : - Ces informations pourront être cédées et/ou échangées à des partenaires du club. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : - Par ailleurs, les présentes informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à CLIC VTT. Ces données sont nécessaires à l’organisation des activités de l’association (gestion des membres, gestion des activités…). Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à CLIC VTT représenté par Mr Claude REVIL, à l’adresse suivante : 380, route des Catons 73370 LE BOURGET DU LAC. Chambéry Loisir Initiation Compétition VTT C.L.I.C. VTT 380, route des Catons 73370 LE BOURGET DU LAC