Bulletin d`adhésion

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SECTION ENDURO
Saison 2014
Catégorie :
Licence : 24 73 266 …..
BULLETIN D’ADHESION ASSOCIATION CLIC VTT
NOM :………………………………………………….Prénom :…………………………
ADRESSE :………………………………………………………………………………...
Code- 1Postal
:………………… Ville : ………………………
E-mail :
Tél fixe :…………………………………… Tél portable :………………………………….
Date de naissance :………………
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :……………………...tél : ……………………..
AUTORISATION EN CAS D’ACCIDENT :
J’autorise les responsables de l’association à prendre toutes dispositions en cas d’accident et
d’hospitalisation éventuelle.
AUTORISATION DES PARENTS :
J’autorise ……………………………………………… …………… à pratiquer le V.T.T ayant connaissance
des risques liés à ce sport.
Date :
Signature :
Documents nécessaires à l’inscription :
Formulaire de demande de licence (page 1 et 4)
+ Certificat médical obligatoire : sur la licence ou sur papier libre
+ 2 enveloppes timbrées à votre adresse
+ Règlement adhésion et licence : en chèque à l’ordre de CLIC VTT
TARIF ADHESION : 60€ + prix de la licence
Le club accepte les chèques-vacances de l’ANCV.
Réductions :
- Si Carte M’RA : n° : …………………………… (30 € de remise sur le montant de l’adhésion).
- Si Chambérien, entre 6 et 15 ans, et Quotient Familial inférieur à 540, la Ville offre des
coupons-sport; joindre un justificatif de la CAF.
Responsable Enduro : Jonathan GETENET
Infos : [email protected]
Chambéry Loisir Initiation Compétition VTT
C.L.I.C. VTT
380, route des Catons 73370 LE BOURGET DU LAC
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AUTORISATIONS DIVERSES :
Je soussigné(e) ………………………………..……. (Nom et prénom),
Je soussigné(e) ……………………..……. (Nom et prénom) agissant en qualité de représentant légal de
………………….………… (Nom et prénom du mineur),
- autorise /n'autorise pas* (*barrer la mention inutile) pour sa communication interne et/ou externe en 2013,
l'association CLIC VTT à utiliser l'image de la personne, objet du présent bulletin et cela sur tout type de
support (notamment sur le site Internet de l’association).
- Vos nom et prénom peuvent être amenés à être affichées sur le site internet du club.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre :
- Ces informations pourront être cédées et/ou échangées à des partenaires du club.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre :
- Par ailleurs, les présentes informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique et sont
destinées à CLIC VTT.
Ces données sont nécessaires à l’organisation des activités de l’association (gestion des membres, gestion
des activités…).
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et
de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous
adresser à CLIC VTT représenté par Mr Claude REVIL, à l’adresse suivante : 380, route des Catons 73370
LE BOURGET DU LAC.
Chambéry Loisir Initiation Compétition VTT
C.L.I.C. VTT
380, route des Catons 73370 LE BOURGET DU LAC