La dégénérescence maculaire liée à l`âge

FÉVRIER 2004
Volume 2, numéro 2
Ophtalmologie
MC
Conférences Scientifiques
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
La dégénérescence maculaire liée à l’âge
PAR M IC HAE L H. B R E NT, M.D.
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de perte sévère et
irréversible de la vision en Amérique du Nord et dans tous les pays industrialisés1. Les personnes
atteintes de DMLA, âgées de 55 ans et plus, présentent souvent divers symptômes visuels à la
consultation. Une approche diagnostique ciblée peut aider à déterminer et à établir le stade du
processus morbide. Les résultats des études cliniques récentes et la technologie émergente ont
modifié le traitement de la DMLA.
Classification
La DMLA est la première cause de cécité dans la population âgée de 55 ans et plus. Le risque de
développer une forme de DMLA augmente avec l’âge, et à l’âge de 75 ans, le risque est de près de
40 %. La DMLA est classée en deux entités cliniques : atrophique (sèche) et exsudative (humide).
La DMLA atrophique
La DMLA atrophique touche environ 85 % de tous les patients souffrant de DMLA et est responsable de 10 à 20 % des cas de cécité causée par cette maladie (figure 1). La perte de la vision est
généralement progressive et le degré de perte de vision est déterminé par le nombre, la taille, la morphologie et la localisation des drusens dans la macula ainsi que par le degré et la localisation de l’atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien (ÉPR). La taille des drusens peut être petite (< 63 µm),
moyenne (63 µm-124 µm) ou grande (≥125 µm)2. Les drusens durs et de petite taille sont associés à
un faible risque d’évolution vers la DMLA de stade avancé, en particulier lorsque qu’ils sont en petit
nombre (p. ex. < 5). Les drusens de taille moyenne et de grande taille et les drusens confluents sont
des signes de DMLA de stade plus avancé qui pourrait évoluer vers une DMLA exsudative. La
présence d’un amas de pigments est souvent associée aux drusens. L’atrophie géographique non centrale de l’ÉPR est un indicateur d’une DMLA atrophique de stade plus avancé. Les maculas comportant au moins un drusen de grande taille et/ou de plusieurs drusens de taille moyenne sont plus
probablement associées au développement d’une atrophie de l’ÉPR. Chez les patients présentant une
DMLA atrophique de stade avancé, jusqu’à 43 % évoluent vers une DMLA exsudative sur une
période de 5 ans.
La DMLA exsudative
La DMLA exsudative touche environ 15 % de tous les patients souffrant de DMLA, et est pourtant
responsable de 80 à 90 % des cas de cécité causée par cette maladie (figure 2). La perte de la vision est
généralement rapide, en quelques jours ou mois, et est déterminée par la quantité de sang, de lipide et
de liquide dans l’espace sous-rétinien et intrarétinien et du tissu cicatriciel sous la rétine maculaire en
résultant. La physiopathologie acceptée conventionnellement comprend la prolifération de néovaisseaux sanguins anormaux dans la choroïde qui entraîne le développement d’une membrane néovasculaire choroïdienne (MNVC). Ces néovaisseaux traversent la membrane de Bruch dans l’espace sous
l’ÉPR et sous-rétinien. Les exsudats, les hémorragies et les cicatrices fibrovasculaires endommagent et
détruisent les photorécepteurs paramaculaires, entraînant une baisse d’acuité visuelle sévère.
Récemment, Yannuzzi et coll. ont décrit un autre processus physiopathologique appelé la prolifération angiomateuse rétinienne (PAR) qui peut également entraîner une perte sévère de la vision
centrale et est incluse dans la catégorie de la DMLA exsudative3. Dans la PAR, la prolifération capillaire débute dans la région paramaculaire au niveau du plexus capillaire profond de la rétine. La prolifération néovasculaire se produit antérieurement et postérieurement. La prolifération postérieure
envahit finalement l’espace sous-rétinien et une membrane néovasculaire sous-rétinienne se forme et
produit alors un soulèvement de l’ÉPR séreux. L’aggravation de la prolifération entraîne l’envahissement de la choroïde par les vaisseaux, formant la MNVC. La prolifération antérieure des vaisseaux
forme une anastomose avec la circulation rétinienne. Il se produit donc une anastomose choriorétinienne. Les tableaux clinique et angiographique sont similaires à ceux de la DMLA et souvent indiscernables de celle-ci où la néovascularisation débute dans la choroïde plutôt que dans la rétine. Les
deux entités peuvent répondre différemment aux modalités thérapeutiques existantes, à différents
stades de leur évolution.
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
FACU LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Figure 1 : DMLA atrophique
Figure 2 : DMLA exsudative
I
DMLA = dégénérescence maculaire liée à l’âge
Présentation clinique
Chez les patients âgés de 55 ans et plus présentant une
vision trouble ou déformée, on devrait soupçonner une
DMLA. D’autres symptômes peuvent comprendre la difficulté
à lire ou des difficultés visuelles lorsque l’éclairage est insuffisant. On peut noter de longues périodes de stabilité de la
vision entrecoupées de périodes plus courtes de détérioration. Lorsque l’on évalue des patients chez qui l’on soupçonne
une DMLA, l’anamnèse doit comprendre l’âge d’apparition, la
durée des symptômes, la localisation des distorsions/des scotomes paracentraux et le degré de perte de la sensibilité au
contraste. Les facteurs de risque de DMLA doivent être examinés, comprenant l’âge, la race, le sexe, la couleur claire
de l’iris, les antécédents familiaux, la présence de coronaropathie, d’hypertension, le tabagisme, une mauvaise alimentation et l’exposition prolongée aux rayons ultraviolets.
Les personnes dont la peau est claire présentent un risque
plus élevé de développer une DMLA. Les femmes présentent
un risque deux fois plus élevé que les hommes et les fumeurs,
un risque 6 fois plus élevé. On doit interroger les patients sur
les médicaments qu’ils prennent qui pourraient avoir un effet
néfaste sur la fonction maculaire (p. ex. les dérivés de la
chloroquine, les phénothiazines et les médicaments antituberculeux).
L’examen oculaire
L’examen oculaire doit établir la présence d’une baisse de
la vision et exclure une erreur de réfraction comme la cause
sous-jacente, soit par réfraction soit par la vérification de
l’acuité visuelle à l’aide d’un trou sténopéique.
• On doit utiliser la grille d’Amsler pour toutes les évaluations de la DMLA, étant donné que c’est un test facile à
effectuer et s’il est positif, il peut aider à orienter l’investigation vers une zone spécifique durant l’examen biomicroscopique.
• En présence d’une opacité lenticulaire importante, le
test de la fonction maculaire au moyen de l’interférométrie
laser ou éventuellement d’un grillage d’acuité visuelle peut
permettre de déterminer dans quelle mesure la baisse de
l’acuité visuelle est due à la cataracte ou à une pathologie
maculaire.
• Une évaluation du champ visuel est recommandée pour
exclure la perte concomitante du champ visuel périphérique
ou des causes neurologiques de la perte de la vision centrale.
• Si disponible, le test de sensibilité binoculaire au contraste de Pelli Robson est rapide et fiable pour évaluer et
suivre la fonction visuelle dans la DMLA.
• L’examen de la macula doit être effectué au moyen de la
biomicroscopie avec une lentille biconvexe indirecte (60-90 D)
ou une lentille de Hruby. Malgré l’inversion de l’image, on
obtient une bonne stéréopsie. Durant la biomicroscopie maculaire, la taille, la localisation et la morphologie des drusens
doivent être notées. On doit noter les amas de pigments et les
zones d’atrophie de l’ÉPR, étant donné qu’ils peuvent être des
indicateurs d’une DMLA atrophique de stade avancé. La
présence de sang, de lipide ou de liquide sous la rétine est un
signe devant faire soupçonner la présence d’une MNVC.
• L’ophtalmoscopie directe ne fournit pas une stéréopsie
et ne permet pas d’évaluer correctement la macula dans la
DMLA.
• On peut obtenir une vue optique optimale de la macula
avec une lentille de contact maculaire. Cependant, cette technique nécessite une anesthésie topique et l’utilisation d’un
liquide visqueux pour éliminer l’interface air-cornée. Le
liquide visqueux peut altérer la qualité des clichés photographiques et angiographiques s’ils sont réalisés peu de
temps après l’examen.
Une perte sévère de vision, la déformation de la grille
d’Amsler et la présence cliniquement manifeste de sang, de
lipide ou de liquide nécessitent d’orienter le patient en
urgence vers un spécialiste de la rétine ayant la capacité de
réaliser une angiographie à la fluorescéine. L’algorithme en
vue de déterminer la meilleure ligne de conduite pour
réduire la perte de vision chez un patient affichant une
MNVC est fondé sur l’interprétation de l’angiographie à la
fluorescéine. Il permet de déterminer si le laser thermique, la
photothérapie dynamique avec Visudyne® ou simplement un
suivi pendant une période d’observation seront bénéfiques
pour le patient.
Histoire naturelle
Dans l’histoire naturelle de la DMLA, plusieurs facteurs
sont associés à la progression de la DMLA atrophique vers la
forme exsudative (tableau 1). En présence de drusens de
grande taille et/ou de plusieurs drusens de taille moyenne ou
d’une atrophie géographique non centrale, la formation d’une
MNVC est probable. Si un œil a déjà développé une MNVC
sous-fovéale, il existe des facteurs pronostiques importants de
perte de vision dans l’autre œil, secondaire au développement
d’une MNVC. Ces facteurs sont fondés sur le type de DMLA
tardive documentée dans le premier œil et incluent
> 5 drusens, un drusen mou de grande taille, un amas de
pigments et une hypertension systémique. Lorsque le nombre
de facteurs de risque augmente, le risque de développer une
DMLA exsudative dans l’autre œil est de près de 90 %
(figure 3)4.
Tableau 1 : Évolution de la DMLA atrophique vers
la DMLA exsudative
La composition et le nombre de drusens dans la DMLA
sèche sont des facteurs associés à un risque plus élevé
d’évolution vers la DMLA humide :
• Yeux porteurs de drusens bilatéraux
• Drusens mous, avec une bordure mal définie non discrète
• Nombreux drusens mous (> 20) associés à un
changement pigmentaire de l’ÉPR
• Au moins cinq drusens de grande taille (> 63 µm)
• Hyperpigmentation locale de l’ÉPR
• Anomalies pigmentaires comprenant des amas
de pigments
• Patients présentant une atrophie géographique
(stade tardif de la DMLA)
Étude des maladies oculaires liées à l’âge
L’étude AREDS (Age Related Eye Disease) a examiné le rôle
de la supplémentation en micronutriments dans la modification de l’histoire naturelle de la DMLA atrophique5. Elle a
démontré l’efficacité de fortes doses d’anti-oxydants et de
minéraux pour réduire le risque de progression de la DMLA
de stade intermédiaire vers une DMLA unilatérale de stade
avancé de 25 % et de perte modérée de vision (≥ 3 lignes) de
19 % à 5 ans. Les patients ne souffrant pas de DMLA ou ne
présentant qu’une DMLA de stade précoce n’ont obtenu
aucun avantage. La préparation étudiée consistait en 500 mg
de vitamine C, 400 UI de vitamine E, 25 000 UI de bêtacarotène, 80 mg d’oxyde de zinc et 2 mg d’oxyde cuivrique.
Les auteurs de l’étude AREDS Update II ont examiné les
facteurs de risque de DMLA et le rôle des lipides alimentaires
dans la pathogenèse de la DMLA 6. Ils ont rapporté qu’un
apport plus élevé de lipides alimentaires, tels que les acides
gras polyinsaturés à longue chaîne oméga-3/le poisson et la
lutéine/la zéaxanthine, était associé à un risque réduit
de développer une DMLA néovasculaire. Seddon et coll. ont
constaté qu’un apport total plus élevé de graisses augmentait
le risque de progression vers des formes avancées de DMLA7.
Un apport plus élevé de graisses végétales et, dans une moindre mesure, de graisses animales, augmentait le taux de progression. On a constaté en particulier que les produits
transformés cuits au four entraînaient un taux plus élevé de
progression, alors que les noix avaient un effet protecteur.
Par conséquent, la modification de l’apport de graisses pourrait potentiellement modifier l’évolution de la maladie chez
les patients présentant les formes précoce et intermédiaire
de DMLA.
Évaluation diagnostique
Les tests suivants sont utiles pour déterminer la présence
d’une DMLA et évaluer son stade.
Grille d’Amsler
La grille d’Amsler est un excellent test de la fonction maculaire monoculaire pour déterminer la présence d’une
pathologie maculaire. Chaque carré de 5 mm sur la grille
forme un angle visuel de 1o lorsque l’on tient la grille à une
distance de 30 cm. Par conséquent, la grille entière teste 10o
de chaque côté du point de fixation, sur les lignes horizontales et verticales. Le test de la grille d’Amsler doit être effectué avant la dilatation de la pupille et la tonométrie par
aplanation. Avec leurs lunettes de lecture, les patients se
cachent un œil et fixent le point central sur la grille. Si le
patient voit toutes les lignes sans distorsions et s’ils voient
Figure 3 : Évolution vers la DMLA exsudative dans
le deuxième œil4
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Risque à cinq ans de développer une DMLA humide dans l’œil controlatéral
87 %
53 %
44 %
25 %
7%
0
1
2 PC
3
4
Nombre de facteurs de risque
tous les quadrillages, le résultat du test est considéré comme
normal et l’autre œil doit être testé. Si le patient remarque une
distorsion, un flou ou des scotomes paracentraux, il faut les
inscrire sur la grille et inclure celle-ci dans son dossier médical. Ces informations peuvent être utiles pour une comparaison future et pour documenter l’évolution ou la régression
de la maladie.
Angiographie à la fluorescéine
L’angiographie à la fluorescéine est actuellement l’examen de référence pour évaluer la circulation rétinienne et
choroïdienne dans la DMLA. Après avoir réalisé des clichés
photographiques en couleur du fond de l’œil, on injecte par
voie intraveineuse un colorant, la fluorescéine sodique. Ce
colorant est activé par la lumière du flash de l’appareil photo
qui passe à travers un filtre activateur bleu. La longueur
d’onde de 490 nm de la lumière bleue est absorbée par les
molécules de fluorescéine dans la circulation choroïdienne,
puis dans la circulation rétinienne. Le colorant est activé pour
émettre une lumière jaune-verte (530 nm) qui repasse dans
l’appareil photo par un filtre écran jaune-vert, bloquant la
lumière bleue réfléchie, ce qui permet à la fluorescence d’être
photographiée. Les clichés photographiques sont pris lorsque
le colorant passe à travers la circulation choroïdienne et
rétinienne. Les drusens peuvent être rendus fluorescents,
l’atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien apparaît
comme des défauts, et les néovaisseaux choroïdiens laissent
fuir le colorant et sont hyperfluorescents. La néovascularisation choroïdienne est interprétée et classifiée selon le type de
fuite8. La néovascularisation choroïdienne classique apparaît
comme une zone d’hyperfluorescence vive et bien démarquée durant la phase initiale de l’angiogramme, avec une
fuite progressive du colorant dans l’espace sous-rétinien susjacent durant la dernière phase de l’angiogramme (figure 4).
Les lésions occultes peuvent présenter deux schémas
angiographiques :
• Le décollement de l’épithélium pigmentaire rétinien
démontre une hyperfluorescence tachetée qui n’est pas aussi
vive ou discrète que dans la néovascularisation choroïdienne
classique, 1 à 2 minutes après l’injection de la fluorescéine,
avec une coloration ou une fuite persistante de la fluorescéine 10 minutes après l’injection.
• Le deuxième schéma est celui d’une fuite tardive de
source indéterminée. Cela ne se produit que durant la
dernière phase de l’angiogramme, sans signes de néovascularisation choroïdienne classique ou de décollement de l’épithélium pigmentaire rétinien fibrovasculaire durant les
phases initiale et intermédiaire de l’angiogramme pour expliquer la fuite (figure 5).
Jusqu’à récemment, la plupart des clichés photographiques et des clichés angiographiques à la fluorescéine
du fond de l’œil étaient enregistrés sur film. Avec les progrès
Figure 4 : MNVC sous-fovéale essentiellement
classique dans la DMLA
MNVC = membrane néovasculaire choroïdienne
de la technologie, la capture numérique et le stockage
d’images sont devenus couramment utilisés. Des résultats instantanés sont obtenus et la taille des lésions peut
être mesurée de façon plus précise. Les composantes des
lésions causées par la néovascularisation choroïdienne
peuvent être évaluées quantativement, afin que l’on
détermine si un traitement est approprié9. Les images
numériques sont facilement stockées à un coût peu
élevé et le procédé numérique permet d’établir des bases
de données pour aider à la recherche.
Angiographie au vert d’indocyanine
L’angiographie au vert d’indocyanime (AVI) est un
autre outil diagnostique important dans l’évaluation de
la MNVC dans la DMLA. Le vert d’indocyanime est un
colorant à base de tricarbocyanine qui absorbe la
lumière à 790-805 nm et qui a un pic d’émission à
835 nm, qui se situe dans le spectre infrarouge. Il est
injecté par voie intraveineuse et la vidéoangiographie
infrarouge numérique est utilisée pour photographier
les vaisseaux de la rétine et de la choroïde. Le vert d’indocyanine est lié à 95 % au plasma et reste donc en
grande partie dans les vaisseaux, facilitant la visualisation des vaisseaux choroïdiens. Le vert d’indocyanine
peut être visualisé à travers une mince couche de sang,
le liquide séreux et les pigments. L’angiographie au vert
d’indocyanine, utilisée conjointement à l’angiographie à
la fluorescéine, permet de mieux déterminer l’étendue
d’une lésion chez les patients présentant une MNVC
occulte ou minimalement classique. Cela se traduit par
un meilleur traitement et un taux réduit de répétition du
traitement. Le vert d’indocyanine est sûr pour un usage
général et il est moins toxique que la fluoréscéine
sodique. Il contient environ 5 % d’iode par poids et est
éliminé par le foie. Le vert d’indocyanine est donc contreindiqué pour les patients allergiques à l’iode ou aux crustacés ou souffrant d’une maladie hépatique importante.
Tomographie à cohérence optique
La tomographie à cohérence optique (TCO) est une
technologie similaire à l’échographie, mais qui utilise les
ondes lumineuses plutôt que les ondes acoustiques pour
produire des images transversales à haute résolution du
pôle postérieur. Cette technologie non invasive permet
la visualisation à l’échelle du micron des microstructures
tissulaires in situ, en temps réel. Le Stratus OCT3 de
Zeiss Humphrey est un modèle de 3e génération ayant
Figure 5 : MNVC occulte dans la DMLA
une résolution axiale de 7-8 µm. De fausses couleurs
sont ajoutées aux tissus avec différentes propriétés
optiques de diffusion, améliorant la qualité de l’image.
La TCO à très haute résolution a été développée, mais
elle n’est pas encore commercialisée. Elle fournit une
résolution axiale aussi haute que 1-2 µm. La TCO est un
outil utile pour diagnostiquer une pathologie maculaire
et pour surveiller le succès du traitement. Elle permet de
mesurer l’épaisseur de la rétine et de visualiser le liquide
intrarétinien et le liquide sous-rétinien (sang, liquide
séreux, MNVC). C’est également une excellente technologie pour démontrer la traction de la macula (membranes épirétiniennes), la traction vitréo-maculaire et la
formation d’un trou maculaire. Lorsque le traitement est
amorcé, la TCO est extrêmement utile pour surveiller et
quantifier la réponse post-opératoire et faciliter la décision de retraiter le patient. Elle devient rapidement un
outil diagnostique important dans l’évaluation et le
traitement de la DMLA.
Traitement clinique
La DMLA atrophique
Après un examen clinique, chez les patients que l’on
considère être atteints de DMLA atrophique et dont le
test de la grille d’Amsler est normal, il n’est généralement
pas nécessaire d’effectuer une angiographie. Il faut donner au patient une grille d’Amsler pour qu’il effectue
quotidiennement le test à la maison à des fins de
dépistage. Il faut lui rappeler de porter ses lunettes de
lecture et d’effectuer le test dans les mêmes conditions
d’éclairage. Il devra appeler le cabinet du médecin s’il
remarque un changement important dans la grille
durant 3 jours ou plus. Une réévaluation urgente devra
être effectuée et si l’on soupçonne une DMLA exsudative, il est recommandé d’adresser le patient à un spécialiste de la rétine. Il faut conseiller aux patients d’adopter
un régime alimentaire riche en légumes et d’augmenter
leur apport de poisson à 1 à 2 portions par semaine. Il
peut être utile également de réduire l’apport de graisses
alimentaires.
Chez les patients ne fumant pas et présentant des
drusens extensifs de taille moyenne (63-124 µm), au
moins un drusen de grande taille (≥ 125 µm), une atrophie géographique non centrale dans l’un ou les deux
yeux, ou souffrant d’une DMLA de stade avancé ou
d’une perte de l’acuité visuelle due à une DMLA dans un
œil, une supplémentation en micronutriments peut être
bénéfique, tel qu’indiqué dans l’étude AREDS. Actuellement, il existe deux préparations commercialisées au
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
Canada qui correspondent au dosage préconisé dans
l’étude AREDS. Avec Vitalux ® AREDS par Novartis
Ophthalmics, 2 comprimés par jour correspondent au
dosage préconisé dans l’étude. Cette préparation contient de la lutéine et de la zéaxathéine. Avec la préparation Ocuvite Preser Vision® par Bausch & Lomb, qui ne
contient pas de lutéine et de zéaxanthéine, 4 comprimés
par jour correspondent au dosage de l’étude. Les
fumeurs présentent un risque plus élevé de développer
un cancer du poumon s’ils prennent de la bêta-carotène.
On doit les en informer et ils devraient s’arrêter de
fumer, si possible. Il n’y a pas de consensus sur la durée
pendant laquelle un fumeur doit s’arrêter de fumer
avant de prendre sans danger de la bêta-carotène 10.
Certains fumeurs atteints de DMLA désireront peut-être
prendre la préparation AREDS sans bêta-carotène. Cette
préparation est commercialisée sous le nom de VitaluxS®, par Novartis Ophthalmics, 2 comprimés par jour. Les
patients souffrant de DMLA doivent se protéger contre
les rayons ultraviolets en portant des lunettes de soleil
ayant une forme enveloppante lorsqu’ils sortent dehors
à la lumière du jour.
La DMLA exsudative
Les patients chez qui l’on soupçonne une DMLA
exsudative doivent faire l’objet d’une investigation plus
approfondie. L’angiographie à la fluorescéine est
actuellement le test diagnostique de choix pour évaluer
la DMLA exsudative, étant donné qu’elle fournit des
informations sur la localisation, la composition et l’étendue des lésions. En présence de MNVC qui sont bien
délimitées et extra-fovéales ou juxta-fovéales, le laser
thermique offre un avantage par opposition à l’administration d’aucun traitement11. Pour les lésions qui sont
mal délimitées, il n’est généralement pas recommandé
d’utiliser le laser thermique. Pour les MNVC sousfovéales, il peut être avantageux d’utiliser la photothérapie dynamique (PTD) avec Visudyne®, selon l’acuité
visuelle initiale et la composition et la taille des lésions.
L’étude TAP (Treatment of Age-Related Macular
Degeneration with Photodynamic Therapy ) a démontré
que la PTD avec Visudyne avait un effet bénéfique
statistiquement significatif par rapport au placebo pour
les lésions sous-fovéales qui étaient essentiellement classiques, avec une acuité visuelle initiale de 20/40 à
20/200 12 . L’étude VIP (Verteprofin in Photodynamic
Therapy ) a démontré que la PTD avec Visudyne avait un
effet thérapeutique cliniquement significatif sur la fonction visuelle chez les patients qui souffraient de DMLA
occulte, ne comprenant pas de lésions sous-fovéales
classiques et dont la maladie avait récemment évolué13.
Chez les patients qui avaient une acuité visuelle initiale
≤ 20/50 et dont la taille des lésions était ≤ 4 têtes du nerf
optique, on a obtenu des résultats optimaux. La PTD
avec Visudyne n’a offert aucun avantage statistiquement
significatif pour les yeux affichant une MNVC sousfovéale minimalement classique. Pour les lésions principalement classiques, ou occultes sans lésions classiques
qui sont juxtafovéales, la thérapie photodynamique avec
Visudyne doit être envisagée lorsque la lésion est si près
du centre fovéal que la photocoagulation au laser thermique conventionnelle s’étendrait probablement sous le
centre de la zone fovéale avasculaire.
Récemment, une analyse à régression linéaire multiple des données des études TAP et VIP a indiqué que
comparé à la composition des lésions ou à l’acuité
visuelle initiale, la taille des lésions était le facteur ayant
l’impact le plus significatif sur les résultats thérapeutiques15. On a constaté que chez les patients présentant
des lésions de plus petite taille (≤ 4 têtes du nerf
optique), la perte de l’acuité visuelle était moindre et le
traitement avait un bienfait similaire, que la lésion soit
essentiellement classique, minimalement classique ou
occulte et ne contenant pas de lésions classiques.15
Actuellement, les régimes de santé provinciaux
prennent en charge le coût du traitement des patients
affichant une MNVC essentiellement classique secondaire à une DMLA, à l’exception de l’Île-du-PrinceÉdouard et de Terre-Neuve. Les régimes de santé de
Colombie-Britannique et du Québec prennent en charge
les coûts du traitement de tous les types de MNVC, à la
discrétion de l’ophtalmologiste traitant. Dans toutes les
autres provinces, les patients affichant des lésions minimalement classiques ou occultes sans MNVC sousfovéale dues à une DMLA, qui désirent recevoir un
traitement, doivent payer pour l’usage en dérogation de
directives de la PTD par Visadyne. Le traitement est coûteux et nécessite en moyenne 4 à 6 séances pour une
occlusion de la MNVC. Les patients doivent être informés que l’objectif du traitement est la stabilisation de la
vision, bien que certains patients remarquent une légère
amélioration de la vision à la fin du traitement. Lorsque
la PTD est répétée, les lésions qui sont initialement minimalement classiques ou qui sont occultes et ne comprennent pas de lésions classiques peuvent devenir
essentiellement classiques. Malheureusement, la décision des régimes de santé provinciaux de prendre en
charge le coût de la PTD est fondée sur le tableau
clinique initial, tel qu’indiqué par l’angiographie à la fluorescéine.
Traitements expérimentaux
Il existe plusieurs nouvelles options thérapeutiques
pour la DMLA qui sont à divers stades d’études cliniques. La rhéophorèse pour la DMLA atrophique fait
actuellement l’objet d’études cliniques de phase III. Ce
procédé filtre les macromolécules (p. ex. macroglobuline, fibrinogène, complexes cholestérol-LDL et IgA) qui,
pense-t-on, ont des effets délétères sur la circulation
microvasculaire, entraînant le processus dégénératif
atrophique. L’étude TTT4CNV (Transpupillary Thermal
Therapy for occult CNVM in AMD) est terminée, mais les
résultats n’ont pas encore été publiés. La thermothérapie
transpupillaire ou TTT utilise un laser à diodes (810 nm)
de type infra-rouge pour traiter la MNVC sous-fovéale.
Le protocole du traitement recommande une faible illumination, une longue durée d’exposition et une grande
surface d’exposition pour créer une hyperthermie graduelle des vaisseaux sanguins de la choroïde. L’objectif est
de créer une obturation de la MNVC sans causer de
lésions thermiques de la rétine sus-jacente16. Le facteur
de croissance de la vascularisation endothéliale (VEGF)
est une protéine qui stimule la perméabilité et l’angiogenèse vasculaires. On a constaté des taux élevés de
VEGF dans des maladies telles que la DMLA, où la formation active de vaisseaux sanguins est évidente. L’inhibition du VEGF est une approche utilisée pour traiter ces
maladies. Le traitement anti-VEGF pour la MNVC sousfovéale, nécessitant une série d’injections intravitréales,
est un domaine de recherche très passionnant et l’on
devrait obtenir les résultats des études au cours des
prochaines années. L’acétate d’anécortave fait actuelle-
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
ment l’objet d’études cliniques. Une injection juxtasclérale
postérieure est administrée sur la surface sclérale postérieure.
L’action du médicament est d’inhiber la croissance des vaisseaux sanguins en inhibant les protéases nécessaires pour la
migration des cellules endothéliales vasculaires. Les études
SST (Submacular Surgery Trials) évaluent les avantages de
l’exérèse chirurgicale de la MNVC sous-fovéale dans la
DMLA. La fin du recrutement a eu lieu en 2001. Le suivi a été
terminé en septembre 2003 et les résultats devraient être
bientôt publiés. La translocation maculaire est une autre
approche chirurgicale pour traiter les patients affichant une
MNVC sous-fovéale dans la DMLA. Cette intervention consiste à détacher la rétine et à lui faire subir une rotation, afin
de déplacer la macula malade et de la replacer sur un
endothélium pigmentaire rétinien sain. La MNVC qui n’est
plus en position sous-fovéale, est donc accessible à la photocoagulation au laser thermique. Enfin, des études sont en
cours sur l’utilisation de prothèses visuelles à des fins de
réadaptation visuelle, comprenant le télescope miniaturisé
implantable et la vision artificielle à l’aide de microcircuits
intégrés épirétiniens et sous-rétiniens.
En conclusion, les nouvelles approches pour traiter la
DMLA et la technologie qui évolue rapidement modifient
les modes d’évaluation et de traitement de la DMLA. De
nouvelles modalités thérapeutiques intéressantes nous
permettront de relever les défis que pose cette maladie
dévastatrice et d’améliorer la qualité de vie de nos patients
atteints de DMLA.
Michael H. Brent, MD, FRCSC, est professeur adjoint
d’Ophtalmologie et des Sciences de la vision, Université de
Toronto, et ophtalmologiste au Mount Sinai Hospital, Toronto
et au William Osler Health Centre, Campus de Brampton.
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Réunion scientifique à venir
4 au 5 juin 2004
Age-related Macular Degeneration Update 2004
Baltimore, Maryland
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