s - Cnam Limousin

CADRE RÉSERVÉ AU CNAM LIMOUSIN
Reçu le __ __/__ __/__ __ par __ __
Mode de règlement _______________________
Observations ____________________________
______________________________________
DOSSIER D’INSCRIPTION
______________________________________
ANNÉE 2015-2016
Enregistré le __ __/__ __/__ __ par __ __
N’oubliez pas de joindre à votre dossier :
□ 2 photos d’identité avec votre nom et
prénom au dos
□ 1 copie de votre pièce d’identité
□ Votre règlement semestriel (chèque libellé
à l’ordre de AGCnam Limousin
N.B : Merci de bien vouloir remplir ce dossier en lettres capitales
VOS MODALITÉS D’ENSEIGNEMENT Cochez une ou plusieurs modalités
□ Présentiel
□ Foad régionale
□ Foad nationale
VOS INFORMATIONS PERSONNELLES
□ Madame
□ Monsieur
Nom __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Nom de jeune fille __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Prénom __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ____ __ __ __ __ _
Né(e) le __ __/__ __/__ __ à __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Département de naissance __ __ Pays de naissance __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Nationalité (1) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(1)
Pour les ressortissants étrangers : joindre une photocopie de votre carte de séjour en cours de validité et couvrant
la période de formation demandée, portant la mention « salarié » ou « étudiant » ou d’un récépissé de demande de
renouvellement.
Avez-vous déjà été inscrit(e) au Cnam du Limousin ?
 Oui
 Non
Comment avez-vous connu le
Cnam ?
VOS COORDONNÉES
Adresse domicile __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Code Postal __ __ __ __ __
Ville __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pays __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
Téléphone domicile __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Téléphone portable __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adresse de messagerie __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
□ 01 Publicité ou article dans un
journal d’annonces
□ 02 Article de presse locale
□ 03 Article de presse nationale
□ 04 Relations
□ 05 Votre entreprise
□ 06 Pôle Emploi
□ 07 Internet
□ 08 Mailing
□ 09 Affiche
□ 12 Cabinet conseil / CIBC
□ 13 Tract
□ 14 Radio
□ 99 Autres
J’autorise le Cnam Limousin à me transmettre des informations administratives et pédagogiques
par SMS oui □ non □ par courrier oui □ non □
Les informations recueillies par le Conservatoire national des arts et métiers du Limousin font l’objet d’un traitement informatique destiné à
assurer la gestion administrative et pédagogique des élèves et auditeurs et à établir des statistiques pour le Cnam et le Conseil Régional du
Limousin. Conformément à la loi «Informatique et Libertés», vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et être informé des données enregistrées vous concernant, veuillez vous adresser au
secrétariat de votre centre d’inscription.
le Cnam Limousin,
à LIMOGES, 19 rue François Perrin. 05 55 43 69 60 fax 05 55 43 69 61 [email protected]
à BRIVE, 8 rue Chateaubriand. 05 55 87 63 93 [email protected]
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VOTRE EMPLOYEUR
INFORMATIONS
Nom ou raison sociale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
Code NAF * __ __ __ __
*Figurent sur vos bulletins de salaire
ACTIVITE
□Secteur privé
□
Numéro Siret * __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
□
Secteur public
Fonction publique
Secteur d’activité
□ 01 Agriculture, pêche
□ 02 Agro-alimentaire
□ 03 Industrie du bois, ameublement
□ 04 Caoutchouc et matières plastiques
□ 05 Chimie, verre
□ 06 Construction automobile et matériel de transport
terrestre
□ 07 Construction mécanique
□ 08 Construction navale, aéronautique, armement
□ 09 Industrie du cuir et de la chaussure
□ 10 Énergie (EDF-GDF, Pétrole, Gaz, Eau)
□ 11 Construction de matériel électrique et
électronique, électroménager
□ 12 Industrie pharmaceutique et para chimique
□ 13 Production de matériels de construction,
minerais
□ 14 Production de matériels informatiques
□ 15 Métallurgie, sidérurgie
□ 16 Recherche sur le nucléaire
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
17 Papier, carton
18 Imprimerie, presse, édition
19 Industrie, textile et de l’habillement
20 Bâtiment, travaux publics, génie civils
21 Assurance
22 Banques, crédit-bail immobilier
23 Commerce
24 Hôtels, cafés, restaurants
25 Immobilier
26 Sociétés de services aux entreprises (y compris
informatique)
27 Télécommunications et postes
28 Transports
29 Autres services marchands (services aux
particuliers, réparation et commerce automobile)
30 Services non marchands (administration,
enseignements, recherche publique, collectivités
territoriales …)
31 Cas non prévu
REPRÉSENTANT
NOM __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
ÉFFECTIFS
Taille de l’établissement :
□ de 1 à 9 salariés
□ de 50 à 499 salariés
□ de 10 à 49 salariés
□ de 500 à 999 salariés
□ 1000 salariés et plus
Cette entreprise appartient à un groupe :
□ oui
□ non
Taille du groupe :
□ de 1 à 9 salariés
□ de 10 à 49 salariés
□ de 50 à 499 salariés
□ de 500 à 999 salariés
□ 1000 salariés et plus
COORDONNÉES
Adresse __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Code Postal __ __ __ __ __
Ville __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pays __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Téléphone __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Courriel __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Fax __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
PERSONNE À CONTACTER DANS L’ENTREPRISE
Nom et prénom __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Titre / Fonction
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Téléphone __ __ __ __ __ __ __ __
VOUS CONTACTER DANS L’ENTREPRISE
Téléphone __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Poste __ __ __ __ __
Courriel __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
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VOS DIPLÔMES
DIPLÔME OBTENUS A L’ETRANGER
DIPLÔMES OBTENUS EN FRANCE
DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SECONDAIRE
Choisir un diplôme
□ 00 Aucun diplôme
□ 11 CAP, BEP, BEPC …
□ 12 CFPA 1er degré
□ 13 Brevet professionnel
□ 20 Autre diplôme homologué de niveau inférieur au Bac
□ 4F ESEU (série A ou B) examen spécial d’entrée en
université ou DAEU
□ 4G BAC général
□ 4P BAC professionnel
□ 4T BAC technologique
Spécialité __ __
DIPLÔME OBTENUS A L’ETRANGER
Choisir un diplôme OBTENU A L’ETRANGER
□ 4E BAC ou diplôme de même niveau
□ 60 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau
□ 65 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau
□ 71 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau
□ 79 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau
ou plus
Spécialité __ __
BAC+2
BAC+3
BAC+4
BAC+5
Année d’obtention __ __ __ __
Codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant au
tableau 1, en bas de cette page
Année d’obtention __ __ __ __
Codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant au
tableau 1, en bas de cette page
DIPLÔMES PRÉPARÉS
DIPLÔMES PRÉPARÉS
DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEURDIDDD
Choisir un diplôme L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
□ 62 CFPA 2ème degré
□ 63 DEUG, DEUST
□ 64 BTS
□ 65 DUT
□ 67 Autre diplôme homologué de niveau BAC+2
□ 70 Licence
□ 71 Autre diplôme homologué de niveau BAC+3
□ 73 Maîtrise, Master 1
□ 74 Autre diplôme homologué de niveau BAC+4
□ 80 École supérieure de commerce
□ 81 Diplôme d’ingénieur
□ 82 DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche)
□ 84 Doctorat
□ 90 Autre diplôme homologué de niveau BAC+5
Spécialité __ __
Année d’obtention __ __ __ __
Codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant au
tableau 1, en bas de cette page
Merci d’indiquer le plus haut diplôme que vous ayez
préparé sans l’obtention de ce dernier.
Choisir un diplôme
□ 30 Terminale sans succès au baccalauréat
□ 52 Préparation FPA 2ème degré
□ 53 Préparation DEUG
□ 54 Préparation BTS
□ 55 Préparation DUT
□ 57 Préparation autre diplôme homologué de niveau
Bac+2
□70 Préparation Licence
□ 71 Préparation autre diplôme homologué de niveau
Bac+3
□ 73 Préparation Maîtrise
□ 74 Préparation autre diplôme homologué de niveau
Bac+4
□75 Préparation École Supérieure de Commerce
□ 76 Préparation Diplôme d’ingénieur
□ 78 Préparation DEA, DESS, Master 2
□ 83 Préparation Doctorat
□ 90 Préparation autre diplôme homologué de niveau au
moins égal à bac+5
Merci de nous indiquer si vous avez obtenu un second diplôme de l’enseignement supérieur
Code du diplôme __ ___ Reportez-vous à la liste ci-dessous
Spécialité __ __
Année d’obtention __ __ __ __
Codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant au tableau 1, en bas de cette page
TABLEAU 1 - CODES DES SPÉCIALITÉS
00 - Aucune
01 - Mathématiques, informatique
(scientifique ou de gestion)
02 - Électricité, électronique
03 - Mécanique
04 - Chimie
05 - Autres sciences physiques
(matériaux, thermique, génie
civil)
06 - Biologie, biochimie,
physiologie, agro
07 - Médecine, pharmacie,
odontologie, carrière santé
08 - Autres formations industrielles
ou scientifiques
09 - Droit, sciences politiques,
carrières juridiques
10 - Sciences économiques, AES,
gestion, commerce, GEA
11 - Lettres, langues, arts, histoire,
géographie
12 - Sociologie, psychologie,
information, communication,
carrières sociales
13 - Autre formation tertiaire
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VOTRE INSCRIPTION
SITUATION GEOGRAPHIQUE Distance entre votre domicile et votre centre d’enseignement
□ AG Agglomération □ < 20 Moins de 20 km □ < 50 Moins de 50 km □ <100 Moins de 100km □ >100 Plus de 100km
DIPLOME CNAM ENVISAGE
Code diplôme__ __ __ __ __ Intitulé __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Merci de vous reporter aux codes et intitulés figurant sur nos brochures, notre catalogue ou le site internet www.cnam.frPLDIPLOME
CN
TYPE DE FINANCEMENT
□ par l’employeur/opca
□ par le particulier
□ par le demandeur d’emploi
Le montant de votre inscription peut être pris en charge en totalité ou en partie par votre employeur, dans ce cas, merci de remplir
l’annexe 1.
VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE
SITUATION PROFESSIONNELLE
□ 11 En emploi : Agriculteurs, horticulteurs, éleveurs, etc.
(exploitants et salariés)
□ 21 En emploi : Artisans
□ 22 En emploi : Commerçants et assimilés
□ 23 En emploi : Chefs d’entreprise
□ 31 En emploi : Professions libérales
□ 33 En emploi : Cadres de la fonction publique ou territoriale, y
compris officiers et ingénieurs (sauf enseignement et
recherche)
□ 34 En emploi : Professeurs certifiés ou agrégés, chercheurs,
professions scientifiques (sauf ingénieurs)
□ 35 En emploi : Journaliste, informations, arts, spectacles,
bibliothèques
□ 37 En emploi : Cadres administratifs et commerciaux
d’entreprise
□ 38 En emploi : Ingénieurs ou cadres techniques d’entreprise
(y compris technico-commerciaux)
□ 42 En emploi : Instituteurs, professeurs des écoles, maîtres
auxiliaires et assimilés
□ 43 En emploi : Professions intermédiaires de la santé et du
travail
□ 44 En emploi : Clergé, religieux
□ 45 En emploi : Professions intermédiaires administratives de
la fonction publique
□ 46 En emploi : Professions intermédiaires administratives et
commerciales des entreprises
□ 47 En emploi : Techniciens et agents techniques
□ 10 Agriculteurs exploitants
□ 21 Artisans
□ 22 Commerçants et assimilés
□ 23 Chefs d’entreprise de 10 salariés ou +
□ 31 Professions libérales et assimilés
□ 32 Cadre de la fonction publique, professions intellectuelles et
artistiques
□ 36 Cadres d’entreprise
□ 41 Professions intermédiaires de l’enseignement, de la santé,
de la fonction publique et assimilés
□ 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales
des entreprises
□ 47 Techniciens
Année d’entrée dans la vie active __ __ __ __
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
48
51
54
55
56
61
66
69
71
72
73
76
81
82
48
49
52
□ 53
□ 54
□ 55
□ 56
□
□
□
□
62
63
64
65
□
□
□
□
□
□
□
□
□
67
68
69
90
91
94
95
96
97
Contremaîtres, agent de maîtrise
Employés de la fonction publique
Employés administratifs d’entreprise
Employés de commerce
Personnels des services directs aux particuliers
Ouvriers qualifiés
Ouvriers non qualifiés
Ouvriers agricoles
Anciens agriculteurs exploitants
Anciens artisans, commerçants, chefs d’entreprise
Anciens cadres et professions intermédiaires
Anciens employés et ouvriers
Chômeurs n’ayant jamais travaillé
Inactifs divers (autres que retraités)
En emploi : Contremaîtres et agents de maîtrise
En emploi : Techniciens supérieurs
En emploi : Employés civils et agents de service de la
fonction publique
En emploi : Policiers et militaires (sauf officiers)
En emploi : Employés administratifs d’entreprises,
banques, assurances, secrétaires, employés de services
comptables, …
En emploi : Employés de commerce (vendeurs, caissiers)
En emploi : Personnels de service aux particuliers (gens de
maison, serveurs, gardiens etc.)
En emploi : Ouvriers qualifiés de type industriel
En emploi : Ouvriers qualifiés de type artisanal
En emploi : Chauffeurs
En emploi : Ouvriers qualifiés de la manutention, du
magasinage et du transport
En emploi : Ouvriers non qualifiés de type industriel
En emploi : Ouvriers non qualifiés de type artisanal
En emploi : Ouvriers agricoles
Mère/père au foyer
Étudiant
En recherche d’un nouvel emploi
Retraité ou préretraité
En recherche d’un premier emploi
Autre inactif
Statut de l’emploi
□
□
□
□
□
01
02
03
04
05
Profession libérale, indépendant ou chef d’entreprise
Emploi stable (CDI, fonctionnaire)
Profession libérale, indépendant ou patron
CDD
Intérim
□ 1 Temps complet
□ 2 Temps partiel (moins d’un mi-temps)
□ 06 Emploi aidé (Contrat emploi solidarité, Contrat de
professionnalisation, etc…)
□ 07 Apprenti sous contrat
□ 08 Autre
□ 3 Temps partiel (mi-temps ou plus)
PROFESSION __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Statistiques INSEE
□
□
□
□
□
□
10
21
22
23
31
32
Agriculteurs exploitants
Artisans
Commerçants et assimilés
Chefs d’entreprise 10 salariés et +
Professions libérales et assimilés
Cadre de la fonction publique,
professions intellectuelles et
artistiques
□ 36 Cadres d’entreprise
□ 41 Professions intermédiaires de
l’enseignement, de la santé, de la
fonction publique et assimilés
□ 46 Professions intermédiaires
administratives et commerciales
des entreprises
□ 47 Techniciens
□ 48 Contremaîtres, agent de maîtrise
□ 51 Employés de la fonction publique
□ 54 Employés administratifs
d’entreprise
□ 55 Employés de commerce
□ 56 Personnels des services directs
aux particuliers
□ 61 Ouvriers qualifiés
□
□
□
□
66
69
71
72
□ 73
□ 76
□ 81
□ 82
Ouvriers non qualifiés
Ouvriers agricoles
Anciens agriculteurs exploitants
Anciens artisans, commerçants,
chefs d’entreprise
Anciens cadres et professions
intermédiaires
Anciens employés et ouvriers
Chômeurs n’ayant jamais travaillé
Inactifs divers (autres que
retraités)
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Tarifs 2015-2016
Droit d’inscription annuel : 125 €
Auquel s’ajoute un coût selon la modalité d’enseignement et de financement :
 PRISE EN CHARGE DU FINANCEMENT PAR L’EMPLOYEUR OU L’OPCA (nous consulter pour
obtenir un devis de formation)
 En présence
 À distance
UE de 4 crédits : 480€
UE de 6 crédits : 720€
UE de 8 crédits : 960€
UE de 4 crédits : 480€
UE de 6 crédits : 720€
UE de 8 crédits : 960€
 Préparation d’un diplôme d’ingénieur
Examen d’admission EICnam : 320€
Préparation mémoire : 480€
 Langues cours collectifs : 480€
Anglais – Espagnol (40 heures) : (d’autres cours de
langue sont possibles sous condition d’un nombre
suffisant d’inscrits)
 DAEU option B
Français 60h : 480 €
Mathématiques 75h : 600€
Chimie 75h : 600€

 Langues cours individuels : 58€ TTC /heure de
face à face individualisé
Anglais – Espagnol – Allemand – Italien – Arabe…
Physique 75h : 600€
Sciences de le Vie et de la Terre 100h : 800€
PRISE EN CHARGE DU FINANCEMENT PAR LE PARTICULIER
 En présence (5€ le crédit)
 À distance
UE de 4 crédits : 20€
UE de 6 crédits : 30€
UE de 8 crédits : 40€
UE de 4 crédits : 90€
UE de 6 crédits : 110€
UE de 8 crédits : 140€
Attention : au-delà de 2 enseignements à distance par an, les tarifs sont :
4 crédits : 130€
6 crédits : 170€
8 crédits : 210€
 Préparation d’un diplôme d’ingénieur
Examen d’admission EICnam : 40€
Préparation mémoire : 40€
 Langues cours collectifs : 80€
Anglais – Espagnol (40 heures)
(D’autres cours de langue sont possibles sous
condition d’un nombre suffisant d’inscrits)
 Test Bulats : 80€
 Langues cours individuels en face à face
individualisé (nous consulter)
Anglais – Espagnol – Allemand – Italien – Arabe…
 DAEU option B
Français 60h : 12€
Mathématiques 75h : 15€
Chimie 75h : 15€

Physiques 75h : 15€
Sciences de le Vie et de la Terre 100h : 20€
CAS PARTICULIER DU DEMANDEUR D’EMPLOI INDEMNISE OU PAS
Droit d’inscription annuel : 60 €
Auquel peut se rajouter un droit à la formation selon le volume horaire et la modalité.
 2 unités d’enseignement en présence ou 1 unité d’enseignement à distance sont offertes par
semestre
L’intéressé doit obligatoirement fournir une copie de sa notification de droits, valide pour la période de
formation concernée.
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CHOIX DES UNITÉS D’ENSEIGNEMENT
SEMESTRE 1
MODALITES (1)
PARTICULIER
EMPLOYEUR
FOAD
NATIONALE
(2)
FOAD
REGIONALE
ECTS
HTT
CODE ET INTITULE DES UNITES D’ENSEIGNEMENT
(se reporter au codes et intitulés des UE figurant sur nos brochures ou les
sites internet www.cnam-limousin.fr ou www.cnam.fr )
D’EMPLOI
FINANCEMENT
DEMANDEUR
LISTES DES UNITES D’ENSEIGNEMENTS
SOUS TOTAL (EN€)
DROIT D’INSCRIPTION DE BASE ANNUEL (EN€)
125
125
60
COUT TOTAL SEMESTRE 1 (EN €)
SEMESTRE 2
MODALITES (1)
D’EMPLOI
EMPLOYEUR
NATIONALE
FOAD
(2)
FOAD
REGIONALE
ECTS
HTT
CODE ET INTITULE DES UNITES D’ENSEIGNEMENT
(se reporter au codes et intitulés des UE figurant sur nos brochures ou les
sites internet www.cnam-limousin.fr ou www.cnam.fr )
DEMANDEUR
FINANCEMENT
PARTICULIER
LISTES DES UNITES D’ENSEIGNEMENTS
SOUS TOTAL (EN€)
DROIT D’INSCRIPTION DE BASE ANNUEL (si pas réglé au semestre 1) (EN€)
125
125
60
COUT TOTAL SEMESTRE 2 (EN €)
(1) : HTT : hors temps de travail. / FOAD régionale : enseignement accessible uniquement à distance et pour les auditeurs Limousins.
Conditions particulières ; nous consulter. / FOAD nationale : enseignement accessible à distance.
(2) : préciser le centre d’enseignement choisi
AQU : Aquitaine
ALS : Alsace
AUV : Auvergne
BNO : Basse Normandie
BRT : Bretagne
CEN : centre
CHA : Champagne Ardenne
COR : Corse
FCO : Franche comté
HNO : Haute Normandie
IDF : Ile de France
REU : Réunion
LGR : Languedoc Roussillon
LOR : Lorraine
MPY : Midi Pyrénées
NPC : Nord Pas de Calais
PAR : paris
PDL : Pays de la Loire
PIC : Picardie
PCH : Poitou Charentes
PAC : Provence alpes cote
d’azur
RHA :Rhône alpes
UA EXAMEN DE L’EXPERIENCE PROFESSIONNELLE OU STAGE
Pour obtenir la délivrance d’un diplôme du Cnam, il faut justifier d’une expérience professionnelle dans la spécialité étudiée
d’une durée et d’un niveau suffisant
PAIEMENT
Dans le cas d’une prise en charge par le particulier ou le demandeur d’emploi : le règlement doit impérativement être joint au dossier
d’inscription.
□ Chèque
à l’ordre de l’AGCnam Limousin
□ Mandat cash
□ Espèces
Dans le cas d’une prise en charge par l’entreprise ou l’OPCA: l’accord préalable de prise en charge par l’entreprise ou l’organisme payeur annexe 1 - doit être joint au dossier.
Lieu __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Signature précédée de la mention «Lu et approuvé»
Date __ __/ __ __/ __ __ __ __
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ANNEXE n°1
CONVENTION DE FORMATION
ACCORD PRÉALABLE
Une fois l’inscription enregistrée et validée, une convention définitive sera établie en double exemplaire.
Prise en charge d’une inscription Cnam dans le cadre de la formation continue (loi de juillet 1971) ou de la
réforme de la formation professionnelle continue (loi du 4 mai 2004) par l’employeur ou l’organisme financeur
EMPLOYEUR ET ORGANISME FINANCEUR
COORDONNEES DE L’EMPLOYEUR
Nom ou raison sociale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adresse__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Code postal __ __ __ __ __
Ville __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Téléphone __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
PERSONNE RESPONSABLE DE LA FORMATION
Nom __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Prénom __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
ORGANISME FINANCEUR
Nom ou raison sociale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
COORDONNEES DE FACTURATION
Adresse de facturation __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
Code postal __ __ __ __ __
Ville __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
FORMATION CHOISIE
SALARIE
Nom __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Prénom __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
LIEU D’EXERCICE
Lieu d’exercice __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
FORMATION PREPAREE Merci de reporter l’intitulé et le code diplôme de la formation choisie (complétés en page 4)
Code diplôme __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Intitulé __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ____ __
FINANCEMENT
Formation préparée dans le cadre
□ du DIF
□ de la professionnalisation
□ autres
MONTANT DE LA CONVENTION
Montant __ __ __ __ __€ (Merci de reporter le montant calculé en page 5)
REMARQUE
Enseignement à Distance : A l’exception des séances de regroupement qui se déroulent à Brive ou à Limoges, les
enseignements FOAD sont dispensés à distance via Internet. Réaliser un émargement manuscrit n’est pas possible à distance.
BON POUR ACCORD
Lieu __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Signature du responsable et cachet de l’entreprise
Date __ __/ __ __/ __ __ __ __
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