SEND PHOTOS:

Doctor
Docteur
Address
Adresse
Date
Date Required
Date requise
D/J M/M Y/A Appt time
R.V.
Patient
M
Zirconia
Layered / En couche
Full contour Shaw Zir
Plein contact Shaw ST
}
E.max
Monolithic / Monolitique
Layered / Plein contact
Choix
céramométal
F
Contacts
Embrasures
Mould
Moule
Age
NP
SP
P
Pontic Design Semi hygienic
Ovate / Ovale
Dessin de
Semi Hygienique
Pontiques
Shade
Teinte
Implant:
PFM metal
choice
1 Broad / Large
Ridgelap
2 Normal / Normale
Hygienic / Hygienique
Occlusal Relief
Espace Occlusal
Yes / Oui
Cement Retained / Cimenté
Screw Retained / Vissé
AM
PM
Facial Margin / Épaulement Buccal:
No / Non
Metal / Métal
Porcelain to Metal / Porcelaine Métal
Butt / Épaulement en Porcelaine
Signature
Shaw Kingston
Centre of Excellence
SEND PHOTOS: [email protected]
30 Steve Fonyo Drive, Box 151
Kingston, Ontario K7L 4V8
Tel: 613-548-7854 • 800-561-1723
Fax: 613-548-8188