Roaccutane

Roaccutane®
isotrétinoïne
Formulaire d’accord de soins et de contraception destiné aux
femmes en âge de procréer et traitées par ROACCUTANE®
isotrétinoïne
[DOCUMENT A REMPLIR, A SIGNER ET A REMETTRE AU MEDECIN]
En signant le présent formulaire, vous déclarez avoir lu et compris chacun des items ci-dessous et acceptez les
risques et mesures de précautions nécessaires associées au traitement par Roaccutane.
Je soussignée Mme/ Melle
Née le
certifie avoir été personnellement informée par le Docteur
[nom et adresse du médecin]
des risques liés au traitement par Roaccutane.
1. J'ai compris qu’il y a un risque important d’apparition de
traitement par Roaccutane. Je m’engage à débuter le
malformations pour mon enfant à naître si je suis enceinte
traitement le plus tôt possible après avoir été informée
ou si je deviens enceinte pendant que je prends
du résultat de ce test, qui doit impérativement être
Roaccutane.
négatif. Je m’engage à débuter Roaccutane au plus tard
2. J'ai compris que je ne dois pas prendre Roaccutane si je
dans les 7 jours suivant la prescription de Roaccutane.
- Mon médecin décidera si de nouveaux tests de grossesse
suis enceinte.
3. J'ai compris que je ne dois pas tomber enceinte ni durant
le traitement par Roaccutane, ni pendant le mois qui suit
doivent être effectués au cours du traitement par
Roaccutane.
- Je ferai de toute façon un test de grossesse 5 semaines
la fin du traitement.
après la fin du traitement par Roaccutane.
au moins un mois avant le début du traitement par
Roaccutane, pendant toute la durée du traitement et
pendant au moins un mois après la fin du traitement.
7. J’ai lu et compris les 2 documents suivants que m’a donnés
mon médecin : Roaccutane, brochure d’information
générale et brochure sur la contraception.
8. J'ai compris que je dois immédiatement arrêter de prendre
La seule exception possible serait le cas où mon médecin
Roaccutane et informer mon médecin si je tombe
estimerait qu’il n’existe aucun risque de grossesse.
enceinte, si je n’ai pas mes règles, si j’arrête ma
5. J'ai compris que toute méthode de contraception, aussi
contraception ou si j’ai un rapport sexuel sans utiliser de
efficace soit-elle, peut échouer et qu’en utilisant
contraception. J'ai compris que si je tombe enceinte, mon
2 méthodes à la fois, je minimiserai les risques de
médecin pourra m’adresser à un spécialiste afin d’évaluer
grossesse.
les risques pour mon enfant et me conseiller sur la
6. - J'ai compris que je dois effectuer un test de grossesse
conduite à tenir.
(le 2e ou 3e jour des règles) avant de commencer le
Mon médecin prescripteur a répondu à toutes mes questions à propos de Roaccutane et j’accepte les risques et
mesures de précaution qui lui sont associés et m’ont été pleinement expliqués.
Signature de la patiente
Fait à
Le
Pour les patientes mineures, signature d’un titulaire de l’exercice
de l’autorité parentale.
Pour les patientes majeures protégées par la loi, signature du
représentant légal.
info
SM
RM
Programme de prévention de la grossesse
ROACCUTANE MANAGEMENT
Formulaire sur papier dupliqué, un exemplaire conservé par le médecin prescripteur.
NV Roche SA - 75 rue Dantestraat - Bruxelles 1070 Brussel
préférence 2 moyens de contraception efficaces différents,
BR 7933 - 01/2007
4. J'ai compris que je dois utiliser au moins 1, et de