3801-RAC définitif après contestation

Transcription

RAPPORT DE CERTIFICATION DE
LA CLINIQUE MONIE
ET DE LA MRC LE CHATEAU
Route de Revel
31290 VILLEFRANCHE-DE-LAURAGAIS
OCTOBRE 2007
HAS/Rapport de certification
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ............................................................................................ 5
PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION
I
II
III
IV
7
Historique et organisation de la démarche qualité ..................................................................................................................................... 8
Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation.................................................................................................................... 9
Association des usagers à la procédure d’accréditation .......................................................................................................................... 12
Interface avec les tutelles en matière de sécurité .................................................................................................................................... 12
PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
13
CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT ....................................................................................................... 14
CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES ....................................................................................................................... 22
A – RESSOURCES HUMAINES.................................................................................................................................................................... 23
B – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES...................................................................................................................................... 25
C – ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES ............................................................................................... 29
D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT ................................................................................................................................ 32
E – SYSTÈME D’INFORMATION .................................................................................................................................................................. 38
CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT ........................................................................................................................ 42
A – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D’ACTIVITÉ......................................................................... 43
B – PARCOURS DU PATIENT ...................................................................................................................................................................... 45
CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION ......................................................................................... 72
A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES ...................................................................................................................................................... 73
B – RESSOURCES HUMAINES.................................................................................................................................................................... 78
C – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES ..................................................................................................................................... 79
D – SYSTÈME D’INFORMATION .................................................................................................................................................................. 80
E – QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES.................................................................................................................................................. 81
F – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ......................................................................................................................................................... 84
LISTE DES ACTIONS EXEMPLAIRES.......................................................................................................................................................... 85
PARTIE 3 – DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
86
INDEX ............................................................................................................................................................................................................ 88
Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007
- 3/92 -
- 4/92 -
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Date de la visite de certification : du 13 au 16 mars 2007
Nom de l’établissement
Clinique Monie et maison de convalescence Le Château
Situation géographique
Ville : Villefranche-de-Lauragais
Département : Haute-Garonne
Statut (privé-public)
Société anonyme
Type de l’établissement
Établissement à caractère commercial
(CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif)
Nombre de lits et places
(préciser la répartition des lits par activité, non par
service (MCO, SSR, USLD))
Nombre de sites
(de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)
Région : Midi-Pyrénées
Clinique Monie : MCO : 55 lits (5 non installés) et 2 places, SSR : 26 lits
Maison de convalescence Le Château : SSR 71 lits
Un site
Activités principales
(par exemple : existence d’une seule activité ou d’une
activité dominante)
Médecine et SSR
Activités spécifiques
(urgences, soins ambulatoires, consultations externes
spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)
Secteurs faisant l’objet d’une
reconnaissance externe de la qualité
Coopération avec d’autres
établissements
(GCS, SIH, conventions…)
Une unité d’anesthésie ambulatoire de 2 places (examens endoscopiques)
Lingerie blanchisserie
Conventions signées avec :
- les services d’accueil des urgences de Purpan et Rangueil (SAU) en 2001 ;
- institut Claudius-Regaud (oncologie) en 1998
Participation aux réseaux de soins :
- DIAMIP (2000) : réseau Midi-Pyrénées de prise en charge du diabète ;
- réseau soins palliatifs de la Haute-Garonne Relience
- 5/92 -
Origine géographique des patients
(attractivité)
Transformations récentes
(réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
Clinique Monie : Haute-Garonne 71,83 %, Ariège 8,65 %, Aude 2,49 %, Tarn 1,45 %, autres 14,77 %
Maison de convalescence Le Château : Haute-Garonne 57,23 %, Aude 22,25 %, Ariège 2,16, Tarn
2,16 %, autres 16,2 %
Clinique Monie :
- identification de 9 lits de soins palliatifs de court séjour le 9 mars 2004 par arrêté de l’agence
régionale de Midi-Pyrénées ;
- reconnaissance en février 2005 de 2 lits de surveillance continue par avenant au contrat
d’objectifs et de moyens ;
- création en mai 2005 de 26 lits de soins de suite et réadaptation par conversion de 26 lits de
médecine.
Maison de convalescence :
- identification de 5 lits de soins palliatifs de moyen séjour par arrêté de l’Agence régionale
d’hospitalisation de Midi-Pyrénées
- 6/92 -
PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION
- 7/92 -
I
Historique et organisation de la démarche qualité
En 1998, un premier diagnostic a été réalisé avec l’appui d’un consultant extérieur. L’objectif était de sensibiliser les professionnels à la démarche
qualité. Une responsable des soins infirmiers engagée en 1996 a reçu une formation qualité. Elle a été nommée en janvier 1999 en qualité de
responsable qualité. En janvier 1999, l’établissement a eu recours à un nouveau consultant externe pour accompagner la démarche qualité. Cette
démarche qualité a été structurée par la direction autour d’une organisation centrée sur un COPIL dont la composition a été élargie en 2002, une
cellule qualité, un bureau qualité (responsable qualité et assistante qualité recrutée en avril 2001), et de personnes ressources en la personne
d’infirmières référentes intégrées plus tardivement dans la démarche. Cette structuration s’est accompagnée d’une sensibilisation des personnels et
des médecins à la démarche qualité. De mai 1999 à juillet 2002, les établissements ont structuré, programmé et réalisé une auto-évaluation à visée
diagnostique ayant donné lieu à l’élaboration de plans d’actions qualité et de l’identification de formation à initier. Ainsi, de 1999 à 2003, ont été mis
en place la structure qualité, des groupes de travail en vue de la préparation de la visite d’accréditation V1.
Après l’accréditation version 1, le bureau qualité était composé d’une responsable assurance qualité et responsable des soins infirmiers et d’une
assistante qualité à mi-temps. Le comité de pilotage et la cellule qualité ont fonctionné conformément à leurs attributions. Un travail a été organisé
autour des quatre recommandations formulées par le collège d’accréditation. Entre octobre 2003 et février 2004 l’assistante qualité en congé
maternité n’a pas été remplacée. Courant 2004-2005 les deux professionnelles membres du bureau qualité ont été fortement mobilisées pour
accompagner la démarche d’accréditation V1 d’une clinique dont l’établissement est actionnaire ce qui a pénalisé le fonctionnement de la démarche
qualité du site. En 2005, la responsable du service de soins infirmiers a démissionné et l’assistante qualité a repris son activité à mi – temps. Un
nouveau responsable des services de soins infirmiers a été recruté en 2005 et le bureau qualité a été recentré sur la qualiticienne dont le temps de
travail a été augmenté à compter de janvier 2006. Ce bureau qualité est composé du responsable en soins infirmiers, de l’assistante qualité, de la
pharmacienne. La cellule qualité est composée du bureau qualité, des instances (CLIN, CLUD, CLAN, COMEDIMS CSTH) et des 5 IDE référentes.
De 2003 à 2005 l’établissement a poursuivi sa politique de développement de la culture du signalement des événements indésirables. Les travaux
sur la gestion des risques ont débuté en 2004 avec la création du document unique sur les risques professionnels. En matière de gestion des
ressources humaines l’établissement a initié une démarche d’évaluation des professionnels. La politique de communication interne a été axée sur la
mise en place d’un site intranet. En 2004-2005, la prise en charge de la douleur et la prise en charge des patients en soins palliatifs ont fait l’objet
d’un travail de réflexion, d’organisation et de formation. En octobre 2005, le comité de pilotage s’est réuni pour relancer la démarche et constituer de
nouveaux groupes de travail dans la perspective de la certification V2.
Pour 2007-2010, six axes prioritaires ont été retenus pour mener la politique qualité au sein de l’établissement :
- individualiser la politique d’accueil et de prise en charge du patient ;
- poursuivre la politique de gestion des risques ;
- mettre en place l’évaluation des pratiques professionnelles ;
- développer la place de l’usager dans les instances ;
- poursuivre la politique d’évaluation au service du pilotage qualité des établissements ;
- renforcer le management de la qualité par la promotion des outils de communication interne.
Huit groupes de travail pluridisciplinaire ont été constitués en novembre 2005 par appel à candidature. Cinq groupes de synthèse ont été mis en
place.
- 8/92 -
II
Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation
Niveau de décision
(Recommandation/
Réserve)
Réponses de l’établissement
Libellé de la décision Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
Recommandation
Mettre en œuvre
l’évaluation des
professionnels
Recommandation
Assurer
l’exhaustivité des
prescriptions
médicales, de leur
administration et
supprimer les
transcriptions
Recommandation
Développer une
politique de
prévention et de
gestion des risques
basée sur le
Oui
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
Entretiens d’évaluation
bisannuels. Les premiers
entretiens d’évaluation ont eu lieu Oui
en 2004 et se poursuivent
jusqu’à fin 2006
En cours
Changement de la feuille de
température et planification des
traitements afin de limiter les
transcriptions début 2006.
Informatisation du DPA en
novembre 2006 sur les 2
services de médecine et en
janvier 2007 sur les services
SSR
En cours
Oui
En 2004, création du document
unique sur les risques
professionnels. Depuis 2004,
suivi des déclarations des
événements indésirables et
Oui
L’évaluation des personnels a été
finalisée fin 2006.
L’informatisation du dossier du
patient a permis d’assurer
l’exhaustivité des prescriptions
médicales, de leur administration et
de supprimer les transcriptions sur
les deux services de médecine. Sur
les services de soins de suite et de
réadaptation, la délivrance des
médicaments est nominative sur
ordonnance nominative. Toutefois,
des transcriptions sont encore
effectuées, mais elles sont
systématiquement signées par le
médecin. Ces services seront
informatisés en mai 2007. Le
document preuve de l’engagement
des fournisseurs a été présenté aux
experts-visiteurs.
Le développement de la culture du
signalement des événements
indésirables a été poursuivi. Les
professionnels ont été sensibilisés et
le mode de recueil a été amélioré. Le
- 9/92 -
Niveau de décision
(Recommandation/
Réserve)
décision
(Oui/non/en cours)
signalement des
événements
indésirables
Recommandation
Assurer
l’exhaustivité la
traçabilité de la
réflexion bénéficerisque et du
consentement des
patients
En cours
Commentaires
Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
analyse semestrielle par le
bureau qualité. En mai 2005,
simplification de la fiche de
signalement des risques afin de
faciliter les déclarations et
campagne de sensibilisation des
professionnels. Début novembre
2005, mise en place de la
politique de recensement des
risques a priori. Fin 2005, mise
en place de la fiche de constat de
chute élaborée par la CCREVI
Midi-Pyrénées (comité de
coordination des vigilances). En
2005, l’augmentation significative
du nombre de signalements a
permis de réaliser une analyse
des principaux événements
rencontrés. Dès 2006, des plans
d’actions sont programmés
notamment en matière de
prévention des chutes.
Concernant cette traçabilité et
malgré une sensibilisation du
corps médical, les résultats de
l’audit DPA 2005 sont non
satisfaisants. Début 2006, une
En cours
procédure a été rédigée et les
actes à risque définis par le
groupe « prise en charge du
patient ». Un suivi continu a été
document unique sur les risques
professionnels est élaboré. Le
recensement des risques a priori est
en cours de finalisation. Un
programme d’actions de gestions
des risques est rédigé. Des priorités
ont été établies.
Les fiches d’information bénéficerisque ont été réactualisées. Une
procédure a été mise en œuvre. Ce
nouveau fonctionnement a permis
d’améliorer la traçabilité dans 80 %
des cas.
- 10/92 -
Niveau de décision
(Recommandation/
Réserve)
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
réalisé de septembre à décembre
2006.
- 11/92 -
III
Association des usagers à la procédure d’accréditation
Les représentants des usagers ont été associés à la procédure de certification. Ils ont participé à la phase d’auto-évaluation lors du traitement des
références 2, 26, 31 et 51. Ces représentants ont été rencontrés par un expert-visiteur pendant la visite de certification.
Ils participent aux réunions de la CRU, du CLIN, du CLAN et du CLUD.
IV
Interface avec les tutelles en matière de sécurité
Sur la fiche navette, la MRIICE n’a pas communiqué de commentaires donnant lieu à une mise en demeure.
- 12/92 -
PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
- 13/92 -
CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
- 14/92 -
Réf. 1 L’établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques
Cotations
1a
Les orientations stratégiques prennent
Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les
en compte les besoins de population, en
données relatives à l’état de santé de la population.
termes de soins et de prévention.
A
1b
Les orientations stratégiques organisent
Les orientations stratégiques de l’établissement prévoient la poursuite et/ou la mise
la complémentarité avec les autres
en œuvre de partenariats formalisés avec d’autres établissements ainsi que la
établissements du territoire de santé et la
participation aux réseaux de santé.
participation aux réseaux de santé.
A
1c
La direction, les instances délibératives
Le processus d’élaboration des orientations stratégiques (projet d’établissement)
et consultatives, et les responsables
favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs
s’impliquent dans la définition des
sont définis et la transmission d’informations organisée. Leur implication est effective.
orientations stratégiques.
A
1d
La direction et les responsables mettent Dans les différents domaines d’activité, la direction et les responsables précisent les
en œuvre leur politique en conformité choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur
avec les orientations stratégiques.
réalisation. Ils en assurent l’information et le suivi.
A
- 15/92 -
Réf. 2 L’établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage
2a
2b
2c
L’établissement intègre le respect des droits et de l’information du patient dans la
Le respect des droits et l’information du
mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La
patient sont inscrits dans les priorités de
sensibilisation des professionnels est assurée.
l’établissement.
L’expression du patient
entourage est favorisée.
et
de
Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage
son sont réalisés dans des conditions propices à l’expression. Des locaux adaptés sont
disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé.
Bien qu’il n’y ait pas d’organisation formelle, l’établissement a identifié et commencé
Une réflexion éthique autour de la prise à traiter des sujets nécessitant une réflexion éthique. À ce jour l’ouverture vers la
société civile n’est pas réalisée.
en charge du patient est conduite.
Cotations
A
A
B
2d
Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte.
La politique hôtelière prend en compte
Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière.
les attentes des patients.
A
2e
Les représentants d’usagers sont désignés. Ils siègent aux instances (CLIN, CLAN,
Les
représentants
des
patients
CLUD, CRUQPC) et participent à la vie de l’établissement et aux démarches qualité
participent
à
l’évaluation
et
à
et de certification. Compte tenu de leur participation récente leur avis n’a pu être
l’amélioration des services rendus par
recueilli et pris en compte pour améliorer le service rendu au patient.
l’établissement.
B
- 16/92 -
Réf. 3
3a
La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de
Cotations
l’établissement
Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant
Les responsabilités dans la gestion des au niveau de l’établissement que des secteurs d’activité ; leurs rôles respectifs et
ressources humaines sont identifiées.
leurs interfaces sont définis et connus de l’ensemble du personnel de l’établissement.
A
3b
Il existe une politique d’anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long
Une gestion prévisionnelle permet
terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de
l’adaptation des ressources humaines
l’établissement et des secteurs d’activité sur la base d’outils partagés.
aux évolutions de l’établissement.
A
3c
L’amélioration des conditions de travail et Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués et un plan
la prévention des risques professionnels d’amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et
font partie des objectifs de la politique d’évaluation sont planifiées.
des ressources humaines.
A
3d
La motivation des personnels est Des actions sont définies et conduites au sein de l’établissement de santé pour
recherchée en favorisant leur adhésion favoriser l’adhésion, la participation et la motivation des personnels.
et leur implication.
A
- 17/92 -
Réf. 4
4a
4b
4c
4d
4e
La politique du système d’information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations
Cotations
stratégiques de l’établissement
Le schéma directeur du système
d’information
s’appuie
sur
les
orientations
stratégiques
de
l’établissement.
Les projets du système d’information
sont définis et hiérarchisés en fonction
des
processus
à
optimiser,
en
recherchant
l’adhésion
des
professionnels concernés et, en cas
d’informatisation, de la maturité du
marché.
Des méthodes de conduite de projet
prenant en compte l’expression des
besoins des utilisateurs permettent de
réaliser les projets du système
d’information.
Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s’appuyant sur l’identification et la
hiérarchisation des besoins stratégiques de l’établissement en information.
Les projets du SI sont définis et hiérarchisés à partir d’une identification des
domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité du marché. Les
différents utilisateurs y sont associés.
A
A
Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des
utilisateurs sont utilisées.
Le suivi des projets est assuré dans le cadre d’un groupe de travail, mais il n’y a pas
de traçabilité de l’évaluation des méthodes de conduite de projet.
B
Les personnels utilisateurs bénéficient d’une formation adaptée et d’un
Les professionnels concernés reçoivent
accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace
un accompagnement et une formation
des données.
pour traiter et utiliser les données.
A
Une politique du dossier du patient cohérente avec les orientations stratégiques est
Une politique du dossier du patient est définie en associant les instances et les professionnels concernés. Cette politique
définie afin d’assurer la qualité et la favorise la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité et le stockage des informations
continuité des soins.
ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité.
- 18/92 -
A
Réf. 5 L’établissement définit et met en œuvre une politique de communication
Cotations
5a
La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l’objet d’une
La direction et les responsables
communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre
développent
une
politique
de
en œuvre la politique de communication.
communication interne.
A
5b
Bien qu’il n’y ait pas de plan de communication formalisé en interne, l’organisation de
Les orientations stratégiques, leur mise
la communication est en place dans l’établissement. Elle permet de s’assurer que des
en œuvre et leurs résultats sont connus
professionnels connaissent les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs
de l’ensemble des professionnels de
résultats.
l’établissement.
B
5c
La direction et les responsables
Des actions de communication tournées vers le public et les correspondants externes
développent
une
politique
de
sont réalisées sans pour cela être inscrites dans un dispositif défini. Elles permettent
communication à destination du public et
d’accéder aux orientations stratégiques et à la vie de l’établissement.
des correspondants externes.
B
- 19/92 -
Réf. 6
L’établissement définit une politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux
Cotations
orientations stratégiques
6a
La direction et les instances définissent Les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion
les priorités et les objectifs de des risques sont définis et hiérarchisés de manière concertée entre la direction et les
l’établissement en matière d’amélioration instances. Ils sont communiqués aux professionnels.
de la qualité et de gestion des risques.
A
6b
L’EPP fait partie intégrante de la démarche d’amélioration de la qualité et de la
La politique d’amélioration de la qualité
gestion des risques de l’établissement. Dans ce cadre, une stratégie de
et de gestion des risques intègre
développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi
l’évaluation
des
pratiques
d’actions d’évaluation des pratiques professionnelles sont mis en œuvre.
professionnelles.
A
6c
Les responsabilités concernant la gestion Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques
de la qualité et des risques sont sont définies quel que soit leur niveau d’intervention (responsable hiérarchique,
identifiées.
responsable de fonction transversale, professionnel).
A
- 20/92 -
Réf. 7
7a
L’établissement met en œuvre une politique d’optimisation de ses ressources et de ses moyens en
Cotations
adéquation avec les orientations stratégiques
Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables. À partir de
l’exploitation et de l’analyse des résultats, des mesures d’ajustement sont proposées
Les coûts des activités sont connus et
aux responsables des services afin d’assurer la maîtrise des coûts. L’établissement
leur maîtrise est assurée.
est en réflexion pour élaborer et diffuser des tableaux de bord par secteur d’activité.
7b
La prévision et l’organisation des investissements à réaliser et à financer permettent
La réalisation et le financement des
une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des
investissements sont planifiés de façon
responsables identifiés de l’établissement.
pluriannuelle.
7c
Une
politique
d’optimisation
équipements est mise en œuvre.
des
Les modalités d’utilisation des équipements permettent leur optimisation. La
mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée.
- 21/92 -
B
A
A
CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES
- 22/92 -
A – RESSOURCES HUMAINES
Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement
Cotations
8a
Les instances représentatives des
Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un
personnels sont consultées à périodicité
suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l’objet de leurs avis et suggestions.
définie et traitent des questions relevant
de leur compétence.
A
8b
D’autres modalités sont également Au-delà des instances représentatives, d’autres modalités sont définies et mises en
prévues pour faciliter le dialogue social et œuvre pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels. Le suivi de
l’expression des personnels.
ces actions est assuré.
A
- 23/92 -
Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés
Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les
des modalités de recrutement sont formalisées intégrant l’adéquation des compétences
aux conditions d’exercice.
9a
Le recrutement de l’ensemble
personnels est organisé.
9b
Une politique d’accueil et d’intégration est organisée à l’échelle institutionnelle. Son
L’accueil et l’intégration des personnels
impact est régulièrement évalué et son programme réajusté.
sont assurés.
9c
9d
9e
Il existe un plan de formation qui permet de répondre aux orientations stratégiques de
l’établissement de santé et des secteurs d’activité, aux besoins individuels,
La formation continue, y compris
notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les
médicale, contribue à l’actualisation et à
différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée (recueil de besoins,
l’amélioration des compétences des
critères de priorisation, politique de choix et d’achat de formations, etc.) et évaluée.
personnels.
Le plan de formation médicale n’est pas formalisé.
L’évaluation des personnels est mise en place et ses résultats sont utilisés dans le
L’évaluation des personnels est mise en cadre de la politique de gestion des ressources humaines. Des modalités sont
prévues pour les praticiens. Elles ne sont pas encore mises en œuvre.
œuvre.
Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par
La gestion administrative des personnels
l’ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de
assure la qualité et la confidentialité des
disponibilité, d’intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel.
informations individuelles.
- 24/92 -
Cotations
A
A
B
B
A
B – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Réf. 10
Les fonctions hôtelières, assurées par l’établissement ou externalisées, sont adaptées aux besoins et aux
Cotations
attentes du patient et de son entourage
10 a
Les locaux et l’organisation des soins permettent le respect de l’intimité et de la
Les
conditions
d’hébergement
dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de
permettent le respect de la dignité et de
l’établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème.
l’intimité du patient.
A
10 b
Les locaux et l’organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients
Les conditions d’hébergement des
handicapés ou dépendants. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la
personnes handicapées ou dépendantes
spécificité de cette prise en charge.
sont adaptées.
A
10 c
10 d
La prestation restauration répond aux
besoins nutritionnels spécifiques, et
prend en compte les préférences et les
convictions du patient.
Des solutions d’hébergement et de
restauration
sont
proposées
aux
accompagnants.
Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont
identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent
de façon coordonnée.
Des possibilités d’hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants.
Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage.
- 25/92 -
A
A
Réf. 11
11 a
11 b
11 c
Les fonctions logistiques, assurées par l’établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la
Cotations
maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations
Le système d’assurance qualité comporte l’existence d’une démarche HACCP, de
La qualité et l’hygiène de la restauration protocoles et d’audits.
sont assurées.
La distribution est organisée. L’établissement assure l’adaptation des prestations
aux attentes des patients.
Un prestataire certifié assure la prestation linge pour l’établissement. Il n’y a pas eu
de formation de type « risque de contamination lié au linge » (Risk Analysis
Biocontamination Control) dans l’établissement notamment pour la responsable
hôtelière. La réactivité de l’établissement a amené celui-ci à programmer cette
formation au cours de la visite des EV.
Une réserve de drap mise en place pour pallier une défection de livraison du
prestataire ne fait pas l’objet d’une rotation et, en cas d’utilisation, ces draps peuvent
être utilisés alors qu’ils sont stockés depuis des mois. Cette réserve a été mise en
place à la suite d’un audit qui a été conduit par le prestataire sur le circuit du linge en
2006. Mais la gestion de ce stock n’a pas fait l’objet de recommandations
La qualité et l’hygiène en blanchisserie,
particulières.
et dans le circuit de traitement du linge,
Le prestataire livre le linge propre avec le camion contenant du linge sale d’un autre
sont assurées.
établissement alors que le linge propre ne bénéficie que d’un seul emballage : film
plastique pour le linge plat et housse de chariot pour les autres pièces de linge
(couvertures…).
La procédure de tri du linge est en place. Les chariots utilisés en interne font l’objet
de procédure d’entretien. Une housse est mise sur les chariots de transport au cours
du circuit interne. Le prestataire porte à la connaissance de l’établissement les
résultats des contrôles bactériologiques qu’il assure. Il n’y a pas de contrôles
bactériologiques faits dans l’établissement sur le linge.
Le suivi des dysfonctionnements entre l’établissement et le prestataire est assuré de
façon informelle.
Le transport du patient entre les secteurs
La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé
d’activité internes et/ou externe de
dans le but d’assurer l’hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du
l’établissement permet la continuité des
patient.
soins, le respect concernant la dignité, la
- 26/92 -
A
C
A
Réf. 11
Les fonctions logistiques, assurées par l’établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la
Cotations
maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations
confidentialité et la sécurité, notamment
l’hygiène.
- 27/92 -
Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés
12 a
Bien qu’il n’y ait pas de procédures formalisées les besoins des secteurs d’activité
Les besoins des secteurs d’activité sont sont pris en compte. Les évolutions de l’activité et du contexte sont prises en
évalués sur le plan quantitatif et sur le compte. Les professionnels expriment de façon informelle une satisfaction quant à la
plan qualitatif.
réponse donnée au regard de leurs besoins.
Cotations
B
12 b
L’association des utilisateurs est définie dans les procédures d’achats et elle est
Les personnels utilisateurs sont associés
effective.
aux procédures d’achat.
A
12 c
Les secteurs d’activité utilisateurs sont
approvisionnés à périodicité définie, et Les procédures d’approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles.
des dispositions d’approvisionnement en
urgence sont établies.
A
- 28/92 -
C – ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES
Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place
L’établissement dispose d’une organisation permettant le recueil et l’analyse des
besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système
permet la mise en place d’actions d’amélioration. Néanmoins l’établissement est en
recherche de solutions pour recueillir de façon plus efficace la satisfaction des
patients en court séjour.
L’établissement dispose d’un plan d’actions qualité où les objectifs et les actions
sont recensés dans la même colonne. Les échéances et les modalités de suivi sont
définies. La communication est assurée.
L’établissement dispose d’une visibilité sur les différentes évaluations internes et
externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme
d’amélioration de la qualité. Le suivi des contrôles techniques sur les infrastructures
n’y est pas intégré. Néanmoins il est assuré en continu sur les fiches de synthèses
sécurité.
Le plan de formation 2007 ne contient pas à ce jour d’actions de formation dans ce
domaine. Le projet qualité gestion des risques du projet d’établissement 2007-2010
n’aborde pas la question de cette formation. Cependant, l’établissement prend en
compte les demandes personnelles de formation à la qualité émises sur l’initiative
des professionnels.
L’établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche
qualité dans les secteurs d’activité. Des référents par secteurs sont identifiés et leurs
responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs.
Cotations
13 a
L’écoute des patients est organisée.
13 b
Le programme d’amélioration continue
de la qualité comporte des objectifs
précis, mesurables dans le temps.
13 c
Le programme d’amélioration continue
de la qualité prend en compte les
résultats issus de différentes formes
d’évaluation internes et externes.
13 d
La formation des professionnels à la
qualité est assurée.
13 e
Le déploiement de la démarche et des
actions qualité dans les secteurs
d’activité est organisé.
13 f
La gestion documentaire est organisée.
L’établissement a organisé son système de gestion documentaire. L’ensemble des
professionnels est formé à l’utilisation de ce système. Ce système permet un accès
facile à l’information.
A
13 g
Le suivi du programme d’amélioration de L’établissement a mis en place des dispositions permettant d’assurer le suivi du plan
la qualité est assuré.
d’actions qualité. Ces dispositions sont appliquées.
A
- 29/92 -
B
B
B
C
A
Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée
14 a
14 b
14 c
14 d
14 e
14 f
L’établissement dispose d’une visibilité sur l’ensemble de ses risques grâce à un
Les informations relatives aux risques regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il
sont rassemblées et organisées.
partage ces informations avec les différents professionnels.
L’établissement est dans une montée en charge d’une démarche d’identification et
Des dispositions sont en place pour d’analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par
identifier et analyser a priori les risques. domaine de risques. Ce travail n’est pas finalisé.
L’établissement met en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse
Des dispositions sont en place pour des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour
identifier et analyser a posteriori les l’identification, le signalement et l’analyse. Cependant à ce jour le dispositif est peu
risques.
utilisé par les IDE et le corps médical dans le domaine des soins directs.
Des actions de réduction des risques sont hiérarchisées et mises en œuvre. Les
Les résultats issus des analyses de
instances et les professionnels sont impliqués. La formalisation des conduites à tenir
risque permettent de hiérarchiser les
en cas d’incident ou accident est en cours.
risques et de les traiter.
Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de
La gestion d’une éventuelle crise est crise, circuits d’alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de
crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels.
organisée.
L’établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans
d’urgence sont formalisés et actualisés. L’évaluation de la connaissance des
L’organisation des plans d’urgence pour
professionnels sur les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif est
faire face aux risques exceptionnels est
programmée fin 2007. Des actions de communication complètent cette organisation
en place.
mais il n’y a pas eu d’exercice mis en œuvre.
- 30/92 -
Cotations
A
B
B
B
A
B
Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel
15 a
15 b
Les procédures à mettre en œuvre en L’établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement
cas d’événement indésirable sont en indésirable. Les responsabilités sont identifiées. L’évaluation des connaissances des
place
et
sont
connues
des procédures par les professionnels n’a pas été conduite.
professionnels.
L’établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met
en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des
La traçabilité des produits de santé est
professionnels concernés. L’établissement s’assure de la fiabilité et de l’exhaustivité
assurée.
du système.
Cotations
B
A
15 c
Une
organisation
permettant
de
répondre à une alerte sanitaire
concernant les produits de santé est en
place.
L’établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de
répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé ; néanmoins les
procédures ne sont pas réactualisées. Les responsabilités sont définies et les
professionnels concernés, formés.
B
15 d
La coordination des vigilances entre L’établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des
elles et avec le programme global de vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques.
gestion des risques est assurée.
A
15 e
L’établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des
Une coordination est assurée entre vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. Cependant, en
l’établissement
et
les
structures dehors des alertes sanitaires, il n’y a pas diffusion d’informations provenant des
régionales et nationales de vigilances.
structures nationales ou régionales auprès des professionnels concernés en interne.
- 31/92 -
B
D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT
Réf. 16
16 a
16 b
16 c
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à
Cotations
risque, est en place
Les patients et les activités à risque
infectieux sont identifiés et un
programme de surveillance adapté est
en place.
Une formation de l’ensemble des
professionnels à l’hygiène et à la
prévention
du
risque
infectieux
spécifique à la prise en charge est
assurée.
Des protocoles ou procédures de
maîtrise du risque infectieux, validés,
sont utilisés.
Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d’établissement,
a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est
assuré.
L’établissement a organisé pour l’ensemble du personnel une formation régulière
adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du
CLIN et régulièrement évaluée.
Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le
CLIN, adaptés aux activités de l’établissement. Leur utilisation est évaluée.
A
A
A
16 d
Le bon usage des antibiotiques, dont Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l’usage des
l’antibioprophylaxie, est organisé.
antibiotiques et l’antibioprophylaxie. Elles font l’objet d’une actualisation régulière.
A
16 e
Un programme de prévention et de
prise en charge des infections touchant
les professionnels, y compris les
professionnels temporaires et les
étudiants, est établi en concertation
avec la médecine du travail.
B
16 f
Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les
Le
signalement
des
infections professionnels de l’établissement le connaissent. Il repose sur la formation et
nosocomiales
est
organisé
et l’information de tous les professionnels de l’établissement. L’établissement propose
opérationnel.
d’améliorer le taux de déclarations internes des IN sur le court séjour compte tenu de
la marge de progrès identifiée.
Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires)
est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise
en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. Le suivi vaccinal des médecins
n’est pas assuré par la médecine du travail.
- 32/92 -
B
Réf. 16
16 g
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à
Cotations
risque, est en place
Une information et une formation de l’ensemble des professionnels permettent de
connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un
Un dispositif permettant l’alerte,
phénomène épidémique. Les protocoles à mettre en œuvre en cas de grippe aviaire
l’identification,
la
gestion
d’un
et de pandémie grippale sont prêts à être communiqués. Des mesures préventives
phénomène épidémique est en place.
permettent d’éviter la survenue ou la récidive d’un tel phénomène.
- 33/92 -
B
Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée
17 a
17 b
17 c
Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs
médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés. La
Le prétraitement et la désinfection des
traçabilité de la désinfection des dispositifs médicaux est assurée. Les médecins
équipements et dispositifs médicaux font
réalisant des endoscopies sont propriétaires du matériel et ont fait le choix du produit
l’objet de dispositions connues des
utilisé (glutaraldéhyde) pour la procédure validée par le CLIN. La traçabilité de la
professionnels concernés.
désinfection des dispositifs médicaux est assurée.
L’établissement a mis en place une convention agréée avec un autre établissement
pour assurer la stérilisation des instruments ou petit matériel médical. Des
En stérilisation, la maîtrise de la qualité procédures de décontamination et de gestion de ce matériel sont en place.
est assurée.
Néanmoins il n’y a pas de dispositif formel prévu pour recueillir les anomalies dans
les interfaces.
La politique est définie et l’organisation de la maintenance préventive et curative des
La maintenance préventive et curative dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les
dysfonctionnements sont analysés et les actions d’amélioration mises en œuvre.
des dispositifs médicaux est assurée.
- 34/92 -
Cotations
A
B
A
Réf. 18 La gestion des risques liés à l’environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée
Cotations
18 a
L’hygiène des locaux est assurée.
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer l’hygiène des
locaux, basée sur l’adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du
risque. Les personnels concernés sont formés. Des contrôles et des évaluations
sont effectués et des actions d’amélioration mises en œuvre.
A
18 b
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de
La maintenance et le contrôle de la
l’eau dans ses différentes utilisations, basée sur l’application des normes de
qualité de l’eau sont adaptés à ses
sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et
différentes utilisations.
des actions d’amélioration.
A
18 c
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de l’air,
La maintenance et le contrôle de la
adaptée aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur
qualité de l’air sont adaptés aux secteurs
l’application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre
d’activité et aux pratiques réalisées.
de contrôles périodiques et des actions d’amélioration.
A
18 d
Une organisation d’élimination des déchets est en place. Les professionnels sont
L’élimination des déchets, notamment
formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont
d’activité de soins, est organisée.
régulièrement analysés et suivis d’actions d’amélioration.
A
18 e
Tout nouveau projet d’aménagement des locaux, d’équipement matériel ou de
Le CLIN et l’équipe opérationnelle
réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques
d’hygiène sont associés à tout projet
infectieux. La traçabilité des décisions prises est en voie d’amélioration. Une
pouvant avoir des conséquences en
coordination des acteurs, intégrant l’EOHH est mise en place.
termes de risque infectieux.
B
- 35/92 -
Réf. 19
La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont
Cotations
assurées
19 a
La sécurité des bâtiments, des Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est
installations et des équipements fait assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités.
l’objet d’un suivi.
19 b
La prévention du risque incendie est
organisée
et
les
professionnels
bénéficient d’une formation programmée
et régulièrement actualisée.
19 c
L’organisation mise en place permet d’assurer la maintenance préventive et curative
La maintenance préventive et curative
des infrastructures et des équipements. L’efficacité du dispositif est évaluée.
est assurée.
A
19 d
Les protocoles d’alerte et d’intervention
Il existe des protocoles d’alerte et d’intervention, diffusés à l’ensemble des
concernant
la
sécurité
des
professionnels. Leur appropriation par les professionnels n’est pas évaluée.
infrastructures sont disponibles et
connus des professionnels.
B
L’établissement s’assure du passage régulier de la commission de sécurité et met
en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée, les exercices de « mise
en sécurité des personnes » et les dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le
dispositif de prévention. La connaissance des consignes de sécurité et des
protocoles d’alerte par les professionnels n’est pas évaluée à ce jour.
- 36/92 -
A
B
Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée
Cotations
20 a
Des dispositions, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement, sont mises en
La conservation des biens des patients
œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels.
et des professionnels est organisée.
A
20 b
Des mesures préventives pour assurer L’établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes
la sécurité des personnes sont mises en dans tous les secteurs.
œuvre.
A
20 c
Des dispositions d’alerte concernant la sécurité des biens et de personnes sont
Des dispositions d’alerte concernant la
mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage)
sécurité des biens et des personnes sont
sont connus. La procédure « fugue » n’est pas formalisée à ce jour.
en place et connues de tous.
B
- 37/92 -
E – SYSTÈME D’INFORMATION
Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l’information sont organisés dans l’établissement
Cotations
21 a
Les bases de connaissances utiles à la Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le
réalisation des différentes activités sont mode de communication en permettent l’accès aux professionnels.
à la disposition des professionnels.
A
21 b
L’organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des
Les données nécessaires à la prise en
données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en
charge des patients sont communiquées
temps utile et dans les différents secteurs d’activité, sous une forme adaptée aux
en temps utile et de façon adaptée aux
besoins.
besoins.
A
21 c
L’identification, l’organisation et l’adaptation des moyens de communication interne
Le système de communication interne
favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du
permet la coordination des acteurs de la
patient.
prise en charge en temps voulu.
A
21 d
Les données nécessaires au suivi des L’établissement a identifié et recueilli les données nécessaires au suivi de son
activités et au pilotage de l’établissement activité. Les responsables des secteurs d’activité ne sont pas destinataires de
sont recueillies et transmises aux tableaux de bord.
responsables.
B
21 e
Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans les différents
Le contrôle qualité des données est en champs du système d’information. L’analyse et l’exploitation de ces contrôles sont
place.
également effectuées.
- 38/92 -
A
Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée
Cotations
22 a
Une politique d’identification du patient À partir d’un état des lieux, l’établissement a défini une politique d’identification du
est définie.
patient et les responsables chargés de sa mise en œuvre et de son suivi.
A
22 b
Des procédures de contrôle de Il n’y a pas de procédures de contrôle formalisées, mais un contrôle de
l’identification du patient sont mises en l’identification du patient tout au long de sa prise en charge est réalisé.
œuvre.
B
22 c
Lorsque l’établissement échange des
données personnelles de santé avec une Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de
autre structure sanitaire, il veille à mettre données entre l’établissement et d’autres structures sanitaires. Leur mise en œuvre
en concordance les identités que les fait l’objet d’un suivi et d’une évaluation.
deux
structures
utilisent
(rapprochement).
A
- 39/92 -
Réf. 23 La sécurité du système d’information est assurée
Cotations
23 a
Une politique de sécurité est mise en
œuvre pour assurer l’intégrité, la
disponibilité, la confidentialité des
données et l’auditabilité du système
d’information.
L’établissement met en œuvre une politique de sécurité, par la sécurisation des
échanges par le fournisseur d’accès, par des mesures nécessaires pour assurer
l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données. Les guides des utilisateurs
font référence à ces principes. Mais, il n’y a pas encore de charte formalisée.
B
23 b
La sécurité du système d’information Des évaluations ponctuelles concernant la sécurité du SI sont mises en œuvre et des
est évaluée lors d’un diagnostic initial actions sont définies en fonction des résultats obtenus.
puis à périodicité définie.
B
23 c
Les traitements de données à caractère
Les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et
personnel font l’objet des démarches et
l’information du patient sont réalisées.
formalités prévues par la législation
Informatique et libertés.
A
- 40/92 -
Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l’ensemble des secteurs d’activité
24 a
24 b
Des règles définissant le contenu et la tenue du dossier du patient sont élaborées.
Les règles de tenue du dossier de
Elles sont connues des professionnels concernés et l’établissement s’assure de leur
patient sont connues des différents
utilisation.
intervenants.
Des règles précisant les modalités de communication du dossier du patient sont
élaborées y compris pour les correspondants extérieurs. Elles sont connues des
Les règles de communication du dossier
professionnels concernés et l’établissement s’assure de leur utilisation. Il n’y a pas
du
patient
sont
connues
des
de procédure concernant la communication d’un dossier aux services de police ou
de justice.
Cotations
A
B
24 c
L’établissement a développé une communication et/ou une formation régulière des
Les règles de conservation du dossier
professionnels concernés sur les règles de conservation du dossier du patient. Il
du
patient
sont
connues
des
s’assure de leur application.
A
24 d
Les professionnels connaissent leurs
Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont
responsabilités dans la préservation de
identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues.
la
confidentialité
des
données
personnelles.
A
24 e
L’organisation mise en place par les responsables assure l’accès au dossier pour le
L’accès aux dossiers est organisé pour patient et les personnes habilitées. Elle est connue des professionnels et des
le patient et/ou les personnes habilitées. patients.
- 41/92 -
A
CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT
- 42/92 -
A – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D’ACTIVITÉ
Cotations
Réf. 25 Les responsables des secteurs d’activité exercent pleinement leur rôle
MCO PSY SSR SLD HAD
25 a
25 b
25 c
En MCO, les responsables de chaque
élaborent un projet qui s’inscrit dans
Les
responsables
prévoient
les
stratégiques de l’établissement.
évolutions de leur secteur d’activité en
En SSR, les responsables de chaque
cohérence avec les choix stratégiques
élaborent un projet qui s’inscrit dans
de l’établissement.
stratégiques de l’établissement.
secteur d’activité
les orientations
secteur d’activité
les orientations
En MCO, l’implication des responsables permet d’assurer une
Les
responsables
organisent
les organisation compétente et efficiente de leur secteur d’activité.
activités de leur secteur et identifient les En SSR, l’implication des responsables permet d’assurer une
moyens nécessaires à leur réalisation.
organisation compétente et efficiente de leur secteur d’activité.
En MCO, les responsables des secteurs d’activité définissent
ou participent à la définition des champs de complémentarité
et de partenariat potentiel. L’organisation mise en place est
Les
responsables
organisent
la formalisée et les modes de fonctionnement permettent d’en
complémentarité
avec
les
autres assurer le suivi.
structures et la participation à des En SSR, les responsables des secteurs d’activité définissent
réseaux de santé dans leur domaine.
ou participent à la définition des champs de complémentarité
et de partenariat potentiel. L’organisation mise en place n’est
pas formalisée.
A
A
A
A
A
B
- 43/92 -
25 d
En MCO, les responsables des secteurs d’activité définissent
leur processus décisionnel dans le cadre de leurs attributions.
Les modalités de diffusion des décisions prises ne sont pas
Les responsables des secteurs d’activité
connues.
décident, dans le cadre de leurs
En SSR, les responsables des secteurs d’activité définissent
attributions, des actions à mettre en
leur processus décisionnel dans le cadre de leurs attributions.
œuvre dans leur secteur.
Les modalités de diffusion des décisions prises ne sont pas
nécessairement connues.
25 e
Les
responsables
motivent
les
personnels de leur secteur d’activité en
favorisant leur adhésion et leur
implication.
25 f
Les responsables veillent à la bonne
utilisation des moyens alloués.
25 g
Les responsables développent
démarches
d’évaluation
d’amélioration.
des
et
En MCO, les responsables s’impliquent dans le
développement de la motivation de leur équipe. Des moyens et
mécanismes d’intéressement sont mis en œuvre pour favoriser
la motivation tant individuelle que collective.
En SSR, les responsables s’impliquent dans le développement
de la motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes
d’intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation
tant individuelle que collective.
En MCO, les responsables s’impliquent dans l’efficience de
leur secteur d’activité et disposent d’outils et de moyens
permettant de s’assurer de la bonne utilisation des ressources.
En SSR, les responsables s’impliquent dans l’efficience de leur
secteur d’activité et disposent d’outils et de moyens permettant
de s’assurer de la bonne utilisation des ressources.
En MCO, les responsables sont institutionnellement impliqués
dans l’évaluation et l’amélioration des performances de leur
secteur d’activité. Il n’y a pas de formations ciblées sur la
qualité et l’évaluation ni benchmarking.
En SSR, les responsables sont institutionnellement impliqués
dans l’évaluation et l’amélioration des performances de leur
secteur d’activité. Il n’y a pas de formation spécifique aux outils
qualité.
B
B
A
A
A
A
B
B
- 44/92 -
B – PARCOURS DU PATIENT
Cotations
Réf. 26 Les droits et la dignité du patient (résidant – USLD) sont respectés
MCO PSY SSR SLD HAD
26 a
La confidentialité des informations
relatives au patient (résidant – USLD) est
garantie.
26 b
Le respect de la dignité et de l’intimité du
patient (résidant – USLD) est préservé
tout au long de sa prise en charge.
26 c
En MCO, les pratiques professionnelles et les moyens mis en
place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent
d’assurer le respect de la confidentialité des données à
caractère médical ou social et leur accès par les seules
personnes autorisées.
En SSR, les pratiques professionnelles et les moyens mis en
d’assurer le respect de la confidentialité des données à
caractère médical ou social et leur accès par les seules
personnes autorisées.
En MCO, les pratiques professionnelles et les moyens mis en
d’assurer le respect de la dignité et de l’intimité des patients.
En SSR, les pratiques professionnelles et les moyens mis en
d’assurer le respect de la dignité et de l’intimité des patients.
En MCO, les professionnels sont sensibilisés à la prévention
de la maltraitance et appliquent les bonnes pratiques
notamment en matière de contention. Les situations à risque
La prévention de la maltraitance du sont identifiées et un système de signalement est en place.
patient (résidant – USLD) au sein de En SSR, les professionnels sont sensibilisés à la prévention de
la maltraitance et appliquent les bonnes pratiques notamment
l’établissement est organisée.
en matière de contention. Les situations à risque sont
identifiées et un système de signalement est en place.
A
A
A
A
A
A
- 45/92 -
Cotations
26 d
26 e
En MCO, la volonté du patient est respectée pour ce qui
concerne l’acceptation des soins, les pratiques religieuses et
culturelles, dans les limites du possible et de la déontologie
médicale. Le recueil du consentement éclairé n’est pas tracé
dans tous les cas.
La volonté du patient (résidant – USLD)
En SSR, la volonté du patient est respectée pour ce qui
est respectée.
concerne l’acceptation des soins, les pratiques religieuses et
culturelles, dans les limites du possible et de la déontologie
médicale. Le recueil du consentement éclairé n’est pas
systématique.
En MCO, des formations et des actions de sensibilisation sur
le thème du respect des droits et de la dignité du patient sont
La formation des professionnels à organisées et suivies.
l’écoute et au respect des droits du En SSR, les formations et des actions de sensibilisation sur le
patient est organisée.
thème du respect des droits et de la dignité du patient sont
organisées et suivies.
B
B
A
A
- 46/92 -
Cotations
Réf. 27 L’accueil du patient (résidant – USLD) et de son entourage est organisé
MCO PSY SSR SLD HAD
27 a
27 b
27 c
27 d
En MCO, les informations concernant les besoins et
attentes du patient sont recherchées, rassemblées
Les besoins et les attentes du patient moments d’accueil et sont disponibles.
(résidant – USLD) sont identifiés, y En SSR, les informations concernant les besoins et
compris les besoins sociaux.
attentes du patient sont recherchées, rassemblées
moments d’accueil et sont disponibles.
les
aux
les
aux
En MCO, les conditions de l’accueil, la sensibilisation du
personnel et les supports d’information font que les patients
reçoivent une information claire et adaptée sur les conditions
Le patient (résidant – USLD) reçoit une de son séjour.
information claire, compréhensible et En SSR, les conditions de l’accueil, la sensibilisation du
adaptée sur les conditions de son séjour. personnel et les supports d’information font que les patients
reçoivent une information claire et adaptée sur les conditions
de son séjour.
En MCO, l’établissement s’organise pour rendre l’ensemble
des secteurs d’activité concernant le patient accessible aux
L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicapés.
handicaps du patient (résidant – USLD) En SSR, l’établissement s’organise pour rendre l’ensemble des
et/ou de son entourage.
secteurs d’activité concernant le patient accessible aux
handicapés.
La permanence
organisée.
de
l’accueil
En MCO, les règles gérant l’accueil sont définies et assurent
une réponse permanente et adaptée aux différents types de
prise en charge.
est
En SSR, les règles gérant l’accueil sont définies et assurent
une réponse permanente et adaptée aux différents types de
prise en charge.
A
A
A
A
A
A
A
A
- 47/92 -
Cotations
27 e
Une procédure spécifique d’accueil des En MCO, l’établissement n’est pas concerné à ce jour.
détenus est organisée dans les En SSR, l’établissement n’est pas concerné à ce jour.
établissements concernés.
NA
- 48/92 -
NA
Cotations
Réf. 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée
MCO PSY SSR SLD HAD
28 a
28 b
28 c
28 d
En MCO, l’établissement ne dispose pas d’un service
L’accueil de toute personne se
d’urgence autorisé. L’accueil des patients se présentant pour
présentant pour une urgence est
une urgence est organisé. Le plan de formation 2007 intègre la
organisé par des professionnels formés
formation des personnels soignants à cette prise en charge.
à cet effet.
Le SSR n’accueille pas de patients en urgence.
En MCO, l’organisation en place permet aux professionnels de
santé la mise en œuvre de la décision de prise en charge, de
Selon le degré d’urgence, une prise en réorientation ou de transfert des patients dans des délais
charge, une réorientation ou un transfert compatibles avec leur état de santé.
est organisé dans un délai compatible En SSR, l’organisation en place permet aux professionnels de
avec les impératifs de sécurité.
santé la mise en œuvre de la décision de prise en charge, de
réorientation ou de transfert des patients dans des délais
compatibles avec leur état de santé.
En MCO, l’organisation du recours aux spécialistes assure leur
intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des
Le recours à un avis spécialisé est patients.
organisé selon les besoins.
En SSR, l’organisation du recours aux spécialistes assure leur
intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des
patients.
En MCO, une organisation adaptée de la gestion des lits
d’hospitalisation permet d’évaluer et d’analyser régulièrement
la disponibilité des lits afin de réduire les délais d’attente
La disponibilité des lits d’hospitalisation
d’hospitalisation.
est régulièrement évaluée et analysée
En SSR, une organisation adaptée de la gestion des lits
au sein de l’établissement.
d’hospitalisation permet d’évaluer et d’analyser régulièrement
la disponibilité des lits afin de réduire les délais d’attente
d’hospitalisation.
A
NA
A
A
A
A
A
A
- 49/92 -
Réf. 29
L’évaluation initiale de l’état de santé du patient (résidant – USLD) donne lieu à un projet
thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour – USLD)
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
29 a
29 b
29 c
En MCO, une organisation formalisée impliquant le patient et,
le cas échéant son entourage, dans l’élaboration et le suivi de
son projet thérapeutique est mise en œuvre dans chaque
secteur d’activité. Le point de vue du patient et de son
Le patient (résidant – USLD) et, s’il y a entourage n’est pas systématiquement tracé dans le dossier
lieu, son entourage sont partie prenante du patient sauf pour le refus de soins.
dans l’élaboration et le suivi du projet En SSR, une organisation formalisée impliquant le patient et,
thérapeutique.
le cas échéant son entourage, dans l’élaboration et le suivi de
son projet thérapeutique est mise en œuvre. Le point de vue
du patient et de son entourage n’est pas systématiquement
tracé dans le dossier du patient.
En MCO, une organisation assure l’accès 24 heures/24 à
l’ensemble des données antérieures.
En SSR, l’organisation n’assure pas l’accès 24 heures/24 à
Les données issues de consultations ou
l’ensemble des données antérieures. L’accès aux locaux
hospitalisations
antérieures
sont
d’archives des établissements est possible et organisé
accessibles 24 heures/24.
pendant les heures de présence des TIM. Les unités SSR ne
sont pas informatisées.
Le projet thérapeutique prend en compte
l’ensemble des besoins du patient
(résidant – USLD) et organise la
coordination entre les professionnels des
différents secteurs d’activité.
En MCO, les besoins des patients sont identifiés. Ils sont
en compte de façon coordonnée par les professionnels
En SSR, les besoins des patients sont identifiés. Ils sont
en compte de façon coordonnée par les professionnels
B
B
A
B
A
A
pris
des
pris
des
- 50/92 -
29 d
29 e
29 f
En MCO, les professionnels s’organisent pour assurer la trace
de la réflexion bénéfice-risque pour chaque patient au sein du
dossier. Le recueil est exhaustif pour les actes d’endoscopie
La réflexion bénéfice-risque est prise en
programmée mais il n’est pas systématique sur l’ensemble des
compte dans l’élaboration du projet
autres actes.
thérapeutique et est tracée dans le
En SSR, la réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans
dossier du patient (résidant – USLD).
l’élaboration du projet patient. Elle n’est pas systématiquement
tracée.
Lorsqu’une restriction de liberté de
circulation est envisagée dans l’intérêt
du patient (résidant – USLD), celle-ci fait
l’objet d’une réflexion en équipe et d’une
prescription
écrite
réévaluée
à
périodicité définie, et d’une information
au patient (résidant – USLD) et à son
entourage.
En MCO, les situations de restriction de liberté de circulation
sont identifiées et font l’objet d’une réflexion de l’équipe de
soins, et d’une prescription écrite réévaluée à périodicité
définie. Le recours à la contention n’est pas toujours tracé
dans le dossier.
En SSR, les situations de restriction de liberté de circulation
sont identifiées et font l’objet d’une réflexion de l’équipe de
soins, tracée dans le dossier du patient et d’une prescription
écrite réévaluée à périodicité définie.
En MCO, dans le service des soins palliatifs l’ensemble des
professionnels trace leurs observations dans le dossier du
patient et se coordonne pour ajuster de façon régulière le
projet thérapeutique. Ces pratiques ne sont pas retrouvées
systématiquement pour tous les dossiers dans les autres
Le projet thérapeutique fait l’objet services.
d’ajustements en fonction d’évaluations En SSR, les professionnels tracent leurs observations dans le
régulières de l’état de santé du patient dossier du patient et se coordonnent pour ajuster le projet
(résidant – USLD).
thérapeutique. Les kinésithérapeutes libéraux font un bilan
initial et un bilan final. Ils échangent spontanément avec les
équipes lors des prises en charges dans les unités
fonctionnelles. Mais ils ne tracent pas d’informations écrites en
cours de prise en charge dans le dossier du patient.
B
B
B
A
B
B
- 51/92 -
Réf. 30
Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
30 a
En MCO, les patients concernés sont identifiés et font
systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
L’état nutritionnel du patient est évalué prévention est défini le cas échéant.
et ses besoins spécifiques sont pris en En SSR, les patients concernés sont identifiés et font
compte.
prévention est défini le cas échéant.
A
A
A
A
– L’équilibre nutritionnel des
résidants est assuré en fonction de leurs
goûts et habitudes alimentaires.
USLD
30 b
Les conduites addictives sont identifiées prévention est défini le cas échéant.
et font l’objet d’une prise en charge En SSR, les patients concernés sont identifiés et font
adaptée.
- 52/92 -
30 c
30 d
30 e
prévention est défini le cas échéant. Ces mesures ne sont pas
La maladie thromboembolique fait l’objet
formalisées et peuvent être différentes selon les services.
d’une prévention dans les situations à
En SSR, les patients concernés sont identifiés et font
risque.
la situation clinique. Les modalités de prise en charge ou de
prévention ne font pas l’objet d’une procédure formalisée.
Les chutes des patients font l’objet d’une
prévention.
Le risque suicidaire est pris en compte.
En MCO, les patients concernés sont identifiés et font l’objet
d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un
plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas
échéant. Toutefois il n’y a pas de rubrique spécifique pour
tracer l’évaluation systématique.
B
B
A
A
B
A
- 53/92 -
30 f
Les escarres
prévention.
font
l’objet
En MCO, les patients concernés sont identifiés et font l’objet
d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un
plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas
échéant. Cette évaluation est en cours de systématisation
avec la mise en place dans le dossier informatisé d’un
d’une
formulaire spécifique.
B
– Un projet de vie est individualisé
pour chaque résidant en prenant en
compte ses souhaits.
USLD
30 g
- 54/92 -
A
Réf. 31
Le patient (résidant –
prise en charge
USLD)
est informé de son état de santé et est partie prenante de sa
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
31 a
En MCO, la coordination des professionnels permet au patient
de recevoir une information cohérente sur ses soins et son état
de santé, tout au long de sa prise en charge. La coordination
n’est pas évaluée.
Le patient reçoit une information
En SSR, la coordination des professionnels permet au patient
coordonnée par les professionnels sur
de recevoir une information cohérente sur ses soins et son état
les soins et son état de santé tout au
de santé, tout au long de sa prise en charge. Cependant,
long de sa prise en charge.
l’établissement ne dispose pas de documents d’informations
écrites sur les principaux actes à risque et traitements
prescrits.
B
B
A
A
A
A
– Le résidant et/ou les personnes
habilitées reçoivent une information
coordonnée par les professionnels sur
les soins et son état de santé tout au
long de son séjour.
USLD
31 b
31 c
En MCO, les informations données au patient sont adaptées à
sa compréhension et aux particularités de son état de santé,
Les
professionnels
délivrent
une de sa situation ou de sa prise en charge.
information adaptée à la compréhension En SSR, les informations données au patient sont adaptées à
sa compréhension et aux particularités de son état de santé,
du patient (résidant – USLD).
de sa situation ou de sa prise en charge.
En MCO, les
souhaite voir
Le patient (résidant – USLD) désigne les dossier.
En SSR, les
personnes qu’il souhaite voir informer.
souhaite voir
dossier.
coordonnées des personnes que le patient
informer sont recueillies et tracées dans le
coordonnées des personnes que le patient
informer sont recueillies et tracées dans le
- 55/92 -
31 d
31 e
En MCO, avant toute demande de consentement, le patient ou
son représentant légal est informé sur les actes de prévention,
d’exploration et de soins qui le concernent en particulier sur
leurs risques et leurs bénéfices. Le consentement du patient
ou de son représentant légal est systématiquement recueilli
Le consentement éclairé du patient
mais n’est pas toujours tracé dans le dossier.
(résidant – USLD) ou de son représentant
En SSR, avant toute demande de consentement, le patient ou
légal est requis pour toute pratique le
son représentant légal est informé sur les actes de prévention,
concernant.
d’exploration et de soins qui le concernent en particulier sur
leurs risques et leurs bénéfices. Le consentement du patient
ou de son représentant légal n’est pas systématiquement
recueilli et tracé dans le dossier.
En MCO, avant toute demande de consentement, le patient (le
représentant légal, le cas échéant) est informé sur les actes de
prévention, d’exploration et de soins qui le concernent en
particulier sur leur bénéfice-risque. Le recueil écrit
systématique du consentement éclairé est réalisé pour les
Un consentement éclairé (résidant – actes d’endoscopie programmée. Cette procédure n’est pas
USLD) du patient est formalisé dans les encore exhaustive pour les autres actes.
En SSR, avant toute demande de consentement, le patient (le
situations particulières.
représentant légal, le cas échéant) est informé sur les actes de
prévention, d’exploration et de soins qui le concernent en
particulier sur leur bénéfice-risque. Le recueil écrit du
consentement éclairé n’est pas systématique.
B
B
B
B
- 56/92 -
31 f
En MCO, les modalités d’information du patient durant son
séjour ou après sa sortie concernant la survenue d’un
événement indésirable ne sont pas formalisées. L’information
est généralement donnée mais n’est pas toujours tracée dans
Le patient (résidant – USLD) est informé
le dossier.
de la survenue d’un événement
En SSR, les modalités d’information du patient durant son
indésirable lors de sa prise en charge.
séjour ou après sa sortie concernant la survenue d’un
événement indésirable sont formalisées. L’information donnée
n’est pas tracée dans le dossier.
B
- 57/92 -
B
Cotation
Réf. 32 La douleur est évaluée et prise en charge
MCO PSY SSR SLD HAD
32 a
Une concertation est organisée entre les
professionnels pour améliorer la prise en
charge de la douleur selon les
recommandations de bonne pratique.
32 b
Le patient (résidant – USLD) est impliqué
et participe à la prise en charge de sa
douleur, sa satisfaction est évaluée
périodiquement.
32 c
Les professionnels sont formés à la
prévention, à l’évaluation et à la prise en
charge de la douleur.
32 d
La disponibilité des traitements prescrits
est assurée en permanence.
En MCO, une organisation de la prévention et de la prise en
charge systématique de la douleur connue des professionnels
est mise en œuvre et tient compte des recommandations de
bonnes pratiques.
En SSR, une organisation de la prévention et de la prise en
charge systématique de la douleur connue des professionnels
est mise en œuvre et tient compte des recommandations de
bonnes pratiques.
En MCO, le patient et/ou son entourage est impliqué dans la
prise en charge de sa douleur. L’évaluation périodique de sa
satisfaction permet de faire évoluer la lutte contre la douleur.
En SSR, le patient et/ou son entourage est impliqué dans la
prise en charge de sa douleur. L’évaluation périodique de sa
satisfaction permet de faire évoluer la lutte contre la douleur.
En MCO, une formation à la prévention, à l’évaluation et à la
prise en charge de la douleur adaptée aux types de prise en
charge est mise en œuvre.
En SSR, une formation à la prévention, à l’évaluation et à la
prise en charge de la douleur adaptée aux types de prise en
charge est mise en œuvre. L’évaluation du programme de
formation est planifiée, mais non réalisée à ce jour.
En MCO, la coordination entre la pharmacie et les secteurs
d’activité et les règles internes aux secteurs d’activité
permettent une dispensation et un approvisionnement en
permanence des traitements antalgiques.
En SSR, la coordination entre la pharmacie et les secteurs
d’activité et les règles internes aux secteurs d’activité
permettent une dispensation et un approvisionnement en
permanence des traitements antalgiques.
A
A
A
A
A
B
A
A
- 58/92 -
Cotation
Réf. 33 La continuité des soins est assurée
MCO PSY SSR SLD HAD
33 a
Des règles de responsabilité, de
présence, et de concertation sont mises
en œuvre pour assurer la continuité des
soins.
33 b
La coordination entre les équipes
médicales
et
paramédicales
est
organisée.
33 c
La prise en charge des urgences vitales
survenant au sein de l’établissement est
assurée.
En MCO, la continuité des soins dans le secteur d’activité et
entre secteurs d’activité est assurée grâce à une organisation
concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de
professionnels.
En SSR, la continuité des soins dans le secteur d’activité et
entre secteurs d’activité est assurée grâce à une organisation
concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de
professionnels.
En MCO, l’organisation des transmissions d’information entre
les équipes médicales et paramédicales permet d’assurer la
coordination de la prise en charge entre elles.
En SSR, l’organisation des transmissions d’information entre
les équipes médicales et paramédicales permet d’assurer la
coordination de la prise en charge entre elles.
En MCO, la prise en charge des urgences vitales est assurée
dans chacun des secteurs d’activité de l’établissement grâce à
un personnel formé et à une maintenance contrôlée du
matériel d’urgence. L’analyse des dysfonctionnements n’est
pas faite.
En SSR, la prise en charge des urgences vitales est assurée
dans chacun des secteurs d’activité de l’établissement grâce à
un personnel formé et à une maintenance contrôlée du
matériel d’urgence. Le dispositif en place est évalué. Mais la
sécurisation au chariot d’urgence n’est pas effective. Il n’y a
pas de clips de sécurité, mais la vérification des contenus est
assurée périodiquement. L’établissement envisage une action
sur ce point.
A
A
A
A
B
B
- 59/92 -
Réf. 34
La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent
sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant – USLD)
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
34 a
34 b
34 c
34 d
En MCO, tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques
sont tracés dans le dossier du patient et notamment toutes les
informations retraçant son état de santé. Le dossier est
L’information contenue dans le dossier
complété après la sortie du patient, le cas échéant.
du patient (résidant – USLD) est
En SSR, tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques
actualisée tout au long de sa prise en
sont tracés dans le dossier du patient et notamment toutes les
charge et également après sa sortie.
informations retraçant son état de santé. Le dossier est
complété après la sortie du patient, le cas échéant.
L’information contenue dans le dossier
du patient (résidant – USLD) est
accessible aux professionnels en charge
du patient (résidant – USLD), en temps
utile.
En MCO, une organisation de la tenue et de l’accessibilité du
dossier du patient facilite la consultation des informations qu’il
contient lorsque le professionnel de santé en a besoin.
En SSR, une organisation de la tenue et de l’accessibilité du
dossier du patient facilite la consultation des informations qu’il
contient lorsque le professionnel de santé en a besoin.
En MCO, les prescriptions sont écrites, datées et signées pour
Tout
acte
diagnostique
et/ou tous les actes le nécessitant.
thérapeutique
fait
l’objet
d’une En SSR, les prescriptions sont écrites, datées et signées pour
prescription écrite, datée et signée.
tous les actes le nécessitant.
L’information sur son état de santé et
son traitement donnée au patient
(résidant – USLD) et/ou à son entourage
est enregistrée dans le dossier du
patient (résidant – USLD).
En MCO, l’information donnée au patient sur son état de santé
et son traitement et/ou à son entourage n’est pas toujours
tracée dans le dossier du patient, sauf pour le refus de soins.
En SSR, toute information donnée au patient et/ou à son
entourage n’est pas tracée systématiquement dans le dossier
du patient. En revanche, les refus de soins sont
nécessairement notés dans le dossier du patient.
A
A
A
A
A
A
C
C
- 60/92 -
Réf. 35
Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l’objet d’une
concertation avec les secteurs d’activité (avec les USLD – USLD)
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
35 a
La
prescription
d’examens
complémentaires est justifiée par l’état
du patient (résidant – USLD) et
mentionne les renseignements cliniques
requis et les objectifs de la demande.
35 b
Les règles relatives à la réalisation des
examens sont établies.
35 c
Les règles relatives à la communication
des résultats sont établies et répondent
aux besoins des secteurs d’activité
clinique en termes de qualité et de délais
de transmission.
En MCO, chaque examen complémentaire s’appuie sur une
évaluation de l’état du patient, et les demandes d’examens
précisent les objectifs et les renseignements cliniques
pertinents.
En SSR, chaque examen complémentaire s’appuie sur une
évaluation de l’état du patient, et les demandes d’examens
précisent les objectifs et les renseignements cliniques
pertinents.
En MCO, les règles de coordination entre secteurs d’activité
clinique et médicotechnique relatives à la réalisation des
examens sont systématiquement définies et mises en œuvre.
En SSR, les règles de coordination entre secteurs d’activité
clinique et médicotechnique relatives à la réalisation des
En MCO, les règles de coordination entre secteurs d’activité
clinique et médicotechnique relatives à la communication des
En SSR, les règles de coordination entre secteurs d’activité
clinique et médicotechnique relatives à la communication des
A
A
A
A
A
A
- 61/92 -
Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en
Cotation
Réf. 36 concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des
USLD
36 a
36 b
36 c
– USLD)
Les conditions de prescription, de
validation,
de
dispensation
et
d’administration des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles sont
maîtrisées afin de réduire le risque
iatrogène évitable.
L’utilisation des médicaments suit les
recommandations de bonne pratique en
termes de pertinence de l’indication, de
respect des contre-indications, et de
connaissance des interactions et effets
secondaires.
MCO PSY SSR SLD HAD
En MCO, le circuit du médicament/des dispositifs médicaux
stériles est organisé, par étape, interfaces incluses. Sa
sécurisation permet la prévention des événements indésirables
évitables. Il n’est pas évalué.
En SSR, le circuit du médicament/des dispositifs médicaux
stériles est organisé, par étape, interfaces incluses. Sa
sécurisation permet la prévention des événements indésirables
évitables. Ce circuit n’est pas évalué.
En MCO, les professionnels suivent les recommandations de
bonne pratique de prescription des médicaments permettant
d’assurer une bonne utilisation des médicaments. Les
événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités.
En SSR, les professionnels suivent les recommandations de
bonne pratique de prescription des médicaments permettant
d’assurer une bonne utilisation des médicaments. Les
événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités.
En MCO, la conformité de l’administration du médicament à la
prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa
traçabilité est réalisée.
En SSR, la conformité de l’administration du médicament à la
L’administration du médicament au
prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa
patient (résidant – USLD) est conforme à
traçabilité est réalisée. Cependant des transcriptions persistent
la prescription et fait l’objet d’une
alors que la dispensation est nominative à partir d’ordonnance
traçabilité.
nominative. Ces transcriptions sont systématiquement signées
par les médecins. Les unités de SSR vont être informatisées
en mai, ce qui devrait résoudre ce problème.
B
B
A
A
A
C
- 62/92 -
Cotation
36 d
36 e
Les informations sur les conditions
d’utilisation des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles sont à la
disposition des utilisateurs.
Les
demandes
urgentes
de
médicaments peuvent être satisfaites à
tout moment.
En MCO, les responsables de la pharmacie délivrent aux
professionnels des informations validées et actualisées sur les
conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs
médicaux. Ils mettent à disposition des patients des
informations adaptées à leur état de santé, uniquement si
ceux-ci le demandent.
En SSR, les responsables de la pharmacie délivrent aux
professionnels des informations validées et actualisées sur les
conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs
médicaux. L’établissement ne dispose pas de supports
d’information des patients.
En MCO, il existe une organisation concertée et connue de
tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les
demandes urgentes de médicaments.
En SSR, il existe une organisation concertée et connue de
tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les
demandes urgentes de médicaments
B
B
A
A
– Les demandes urgentes de
médicaments, formulées par les USLD,
peuvent être satisfaites à tout moment.
USLD
- 63/92 -
Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation
Cotation
Réf. 37 formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de
l’établissement et connue de tous
37 a
37 b
37 c
37 d
Les
activités
interventionnelles,
traditionnelles et ambulatoires, sont
planifiées et organisées en concertation
avec les professionnels des secteurs
d’activité clinique et en intégrant la prise
en charge des éventuelles activités
d’urgence.
Afin d’assurer la continuité de la prise en
charge pré, per- et postinterventionnelle
du patient, les différents professionnels
concernés assurent, à chaque étape,
une transmission précise, orale et écrite,
des informations.
Les événements indésirables graves
spécifiques
aux
secteurs
interventionnels font l’objet d’un suivi
régulier, d’une analyse et d’actions
correctives et préventives.
MCO PSY SSR SLD HAD
En MCO, l’organisation et la planification des activités
interventionnelles, définies en concertation avec les
professionnels concernés, prennent en compte les contraintes
internes de l’établissement et celles liées aux situations de
prise en charge du patient. La définition et le suivi d’indicateurs
permettent de faire progresser cette organisation.
En MCO, les informations pertinentes sont identifiées et leur
transmission est assurée en pré, en per- et en postopératoire
auprès des professionnels concernés, du patient et de son
entourage.
En MCO, les événements indésirables graves en secteurs
interventionnels sont identifiés. Un dispositif de signalement
connu des professionnels est en place. Leur analyse conduit à
des actions correctives et préventives.
En MCO, les qualifications requises pour l’exercice dans les
Les compétences professionnelles au
secteurs interventionnels sont identifiées. Les compétences
sein
des
secteurs
d’activité
sont régulièrement évaluées au regard des activités
interventionnelle sont régulièrement
interventionnelles réalisées. Il existe un plan de formation
évaluées.
permettant leur maintien.
A
NA
A
NA
A
NA
A
NA
- 64/92 -
Cotation
Réf. 38 Le don d’organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé
MCO PSY SSR SLD HAD
38 a
38 b
38 c
38 d
La participation de l’établissement aux
activités
ou
à
un
réseau
de L’établissement ne participe pas à un réseau de prélèvements
prélèvements d’organes et de tissus est d’organes et de tissus.
définie.
En MCO, l’information du public sur les dons d’organes ou
tissus existe mais elle n’est pas organisée.
Une information sur le don d’organes ou
En SSR, l’information du public sur les dons d’organes ou
de tissus est disponible pour le public.
tissus existe mais elle n’est pas organisée.
En MCO, les professionnels sont informés des enjeux
concernant les dons d’organes ou de tissus, mais ils n’ont pas
Les professionnels sont sensibilisés au bénéficié de formation spécifique.
don d’organes ou de tissus.
En SSR, les professionnels sont informés des enjeux
concernant les dons d’organes ou de tissus, mais ils n’ont pas
bénéficié de formation spécifique.
Les prélèvements d’organes ou de tissus
Il n’y a pas de prélèvements d’organes ou de tissus in situ.
sont réalisés conformément aux règles
de bonnes pratiques.
NA
NA
C
C
B
B
NA
NA
- 65/92 -
Réf. 39
Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels
concernés, en lien avec ceux des secteurs d’activité clinique (au sein des USLD – USLD)
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
39 a
39 b
39 c
En MCO, l’implication du patient et de son entourage dans ses
activités de rééducation et/ou de soutien est sollicitée en
Le patient (résidant – USLD) et son fonction des situations.
entourage sont partie prenante des En SSR, tous les moyens sont mis en œuvre pour que
activités de rééducation et/ou de soutien. l’implication du patient et de son entourage dans ses activités
de rééducation et/ou de soutien soit obtenue.
En MCO, l’information réciproque et la coordination des
professionnels sont organisées en vue d’une collaboration
La prise en charge du patient associe les
effective dans la prise en charge du patient. La traçabilité des
professionnels des secteurs d’activité
activités de rééducation n’est pas toujours assurée.
clinique et de rééducation et de
En SSR, l’information réciproque et la coordination des
soutien ; l’information réciproque et la
professionnels sont organisées en vue d’une collaboration
collaboration sont effectives.
effective dans la prise en charge du patient et sont tracées
dans son dossier.
USLD
–
La
prise
en
charge
pluriprofessionnelle du résidant associe
les professionnels des USLD et ceux de
la
rééducation
et
du
soutien
psychologique.
En MCO, l’évaluation régulière des résultats des activités de
rééducation et/ou de soutien conduit l’équipe pluridisciplinaire
La prise en charge du patient (résidant – à réajuster la prise en charge si besoin. Les modalités de
USLD) est évaluée régulièrement par concertation ne sont pas formalisées.
l’équipe pluriprofessionnelle et rajustée En SSR, l’évaluation régulière des résultats des activités de
si besoin.
rééducation et/ou de soutien conduit l’équipe pluridisciplinaire
à réajuster la prise en charge si besoin.
B
B
B
- 66/92 -
A
A
A
Réf. 40
L’éducation du patient (résidant – USLD) sur son état de santé, son traitement et les
questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
40 a
Un
programme
d’éducation
thérapeutique adapté à son état est mis
en place en veillant à la compréhension
du patient (résidant – USLD).
L’entourage du patient est associé aux
actions d’éducation, le cas échéant.
40 b
En MCO, le patient bénéficie d’une éducation thérapeutique
dans le cadre du rôle propre des IDE et des conseils du
médecin. Il n’y a pas de programme établi.
En SSR, le programme d’éducation thérapeutique n’est pas
formalisé. Cependant, des actions d’éducation thérapeutique
autour du diabète, de l’oxygénothérapie, des pathologies
cardiovasculaires.
En MCO, l’entourage du patient bénéficie des conseils donnés
en fonction des situations.
En SSR, l’entourage du patient est associé aux actions
d’éducation thérapeutique du patient, mais celles-ci ne sont
pas formalisées.
C
C
C
C
C
C
– L’entourage et/ou sa famille sont
associés aussi souvent que possible à
ces actions d’éducation thérapeutique.
USLD
40 c
En MCO, des informations sont mises à disposition du patient
notamment en matière de lutte contre le tabagisme et
Une éducation aux questions de santé
l’alcoolisme.
publique est délivrée au patient (résidant
En SSR, une éducation est proposée pour lutter contre l’usage
– USLD) selon le cas.
du tabac et l’alcool. Ces actions ne sont pas organisées
formellement.
- 67/92 -
Réf. 41
La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient
(résidant – USLD) et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
41 a
En MCO, la sortie est planifiée le plus tôt possible avec le
patient, son entourage et le médecin traitant en tenant compte
Le patient, l’entourage et le médecin de ses besoins.
traitant sont associés à la planification En SSR, la sortie est planifiée le plus tôt possible avec le
de la sortie.
patient, son entourage et le médecin traitant en tenant compte
de ses besoins.
A
A
A
A
A
A
– Le résidant, l’entourage et le
médecin traitant qu’il désigne, le cas
échéant, sont associés à la planification
de la sortie.
USLD
41 b
En MCO, la connaissance des ressources disponibles dans le
territoire de santé permet d’adresser le patient aux
professionnels et structures appropriés.
Le
patient
est
adressé
aux
En SSR, la connaissance des ressources disponibles dans le
territoire de santé permet d’adresser le patient aux
– Le résidant est adressé aux
professionnels et structures appropriés
en fonction de ses besoins de santé et
de ses choix.
USLD
41 c
Les professionnels assurant l’aval sont
informés et associés à la planification de
la sortie du patient (résidant – USLD)
dans des délais compatibles avec la
continuité de la prise en charge.
En MCO, les secteurs d’activité informent
temps utile les professionnels d’aval afin
En SSR, les secteurs d’activité informent
temps utile les professionnels d’aval afin
et associent en
de permettre la
et associent en
de permettre la
- 68/92 -
Cotation
41 d
En MCO, les conditions du transfert du patient entre
établissements sont adaptées à sa situation. Les
professionnels organisent les retours d’information nécessaires
La continuité de la prise en charge est pour s’assurer de la continuité de sa prise en charge.
assurée lors du transfert entre En SSR, les conditions du transfert du patient entre
établissements.
établissements sont adaptées à sa situation. Les
professionnels organisent les retours d’information nécessaires
pour s’assurer de la continuité de sa prise en charge.
A
- 69/92 -
A
Réf. 42
Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le
médecin traitant et l’entourage – (USLD)
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
42 a
En MCO, la volonté du patient est recueillie et prise en compte.
La volonté du patient (résidant – USLD)
En SSR, la volonté du patient est recueillie et prise en compte.
est prise en compte.
A
A
42 b
En MCO, les besoins spécifiques des patients en fin de vie
La prise en charge des besoins
sont identifiés et pris en charge.
spécifiques du patient (résidant – USLD)
En SSR, les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont
en fin de vie et de son entourage est
identifiés et pris en charge.
assurée.
A
A
A
A
A
A
42 c
42 d
En MCO, la formation des professionnels prodiguant des soins
palliatifs est assurée.
La formation des professionnels est
En SSR, la formation des professionnels prodiguant des soins
organisée.
palliatifs est assurée.
En MCO, les besoins d’accompagnement psychologiques des
professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés ;
leur prise en compte se traduit par des modalités
institutionnelles d’accompagnement psychologique des
Les
besoins
d’accompagnement professionnels concernés.
psychologique des professionnels sont En SSR, les besoins d’accompagnement psychologiques des
identifiés et pris en compte.
professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés ;
leur prise en compte se traduit par des modalités
institutionnelles d’accompagnement psychologique des
- 70/92 -
Cotation
Réf. 43 Le décès du patient (résidant – USLD) fait l’objet d’un accompagnement
MCO PSY SSR SLD HAD
43 a
43 b
43 c
43 d
En MCO, le recueil des coordonnées des personnes à prévenir
est systématique et une organisation permet de prévenir ces
Les personnes à prévenir sont
personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient.
contactées en cas d’état critique du
En SSR, le recueil des coordonnées des personnes à prévenir
patient (résidant – USLD) et/ou en cas de
est systématique et une organisation permet de prévenir ces
décès.
personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient.
En MCO, le recueil des volontés et convictions du patient en
cas de décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont
respectées en cas de décès.
Les volontés et les convictions du défunt
En SSR, le recueil des volontés et convictions du patient en
sont respectées.
cas de décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont
respectées en cas de décès.
En MCO, lors du décès du
d’accompagnement psychologique
Un accompagnement psychologique de
En SSR, lors du décès du
l’entourage est assuré.
d’accompagnement psychologique
A
A
A
A
A
A
A
A
patient, les besoins
de l’entourage sont
patient, les besoins
de l’entourage sont
En MCO, les besoins d’aide psychologique des professionnels
confrontés au décès sont identifiés. L’accompagnement
Les
besoins
d’accompagnement psychologique de ces professionnels est réalisé.
psychologique des professionnels sont En SSR, les besoins d’aide psychologique des professionnels
confrontés au décès sont identifiés. L’accompagnement
psychologique de ces professionnels est réalisé.
- 71/92 -
CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
- 72/92 -
A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques
44 a
44 b
L’objectif de cette action est d’optimiser la pertinence des hospitalisations en
médecine (hors soins palliatifs) afin de rendre plus efficiente la gestion des entrées et
des sorties et de mieux répondre à la mission de l’établissement. L’étude a été faite
avec la grille AEPF. Les causes de non-pertinence ont été identifiées.
La pertinence des hospitalisations est Un groupe pluridisciplinaire s’est impliqué à toutes les phases de l’étude et a reçu un
évaluée.
soutien institutionnel. Des actions d’amélioration ont été mises en place.
Le suivi du projet est prévu, une évaluation planifiée permettra de mesurer l’impact
de ces actions d’amélioration.
La communication a été assurée tout au long du projet, à la CME et dans le bulletin
Plume de paon (journal interne).
Le thème retenu est la pertinence de la pose d’un cathéter central sur les patients de
la clinique Monie et la MRC Le Château. Le constat de l’établissement était que
l’indication de la pose d’un cathéter central n’obéit pas à des règles consensuelles
entre les praticiens prescripteurs et seul le médecin anesthésiste en assure la pose.
L’objectif est de définir une grille d’indication et de tracer les éléments de cette
indication dans le dossier du patient. C’est une pratique courante dans
l’établissement puisque 74 poses ont été pratiquées en 2005. Cette évaluation a été
La pertinence des actes à risque est
faite par un groupe multidisciplinaire après validation par la CME en 2005. Les
évaluée.
indicateurs de pertinence sont ceux de la SFAR et du CCLIN PARIS NORD. Après
un test rétrospectif en mars 2006, une étude prospective a été réalisée pour chaque
demande de pose de cathéter central. Une fiche de demande de pose a été mise en
place. Cette action d’amélioration a entraîné une diminution de ces actes. Le suivi du
projet est assuré avec l’utilisation permanente de la fiche. De ce fait, l’évaluation de
la pertinence est faite en continu. La communication a été faite à la CME et à tous
par le bulletin interne
- 73/92 -
Cotation
B
A
Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques
44 c
La
pertinence
des
prescriptions
médicamenteuses est évaluée.
44 d
La pertinence des examens de
laboratoire et des examens d’imagerie
ou d’exploration fonctionnelle est
évaluée.
L’étude porte sur la pertinence de la prescription d’une antibiothérapie probabiliste
chez les patients porteurs d’une infection respiratoire basse. Ceci représente 16 %
des principaux GHM 2005. L’objectif est de définir une politique de prescription des
antibiotiques et d’établir des protocoles. Un groupe pluridisciplinaire a été formé. Les
résultats sont analysés avec deux grilles. La première concerne la pertinence de la
prescription d’un traitement antibiotique. L’étude se poursuit avec une deuxième grille
qui concerne les modalités du choix d’un traitement d’antibiothérapie probabiliste. Du
fait du champ exploré, l’établissement a été amené à changer d’objectif en cours
d’actions. Néanmoins les actions d’amélioration ont été définies. Leur mise en place
sera effective en 2007. Le suivi du projet sera effectué avec un planning de Gantt.
Des indicateurs ont été identifiés, mais non mesurés à ce jour.
La communication a été faite dès le début de l’étude et se poursuit.
Le choix de la pertinence de la prescription d’un ECBU repose sur le constat de
départ suivant : l’absence d’harmonisation du dépistage des infections urinaires dans
les deux structures, avec un nombre d’ECBU positives faible par rapport au nombre
d’ECBU réalisées. L’objectif est d’établir une grille de pertinence à partir des
recommandations de bonnes pratiques. La méthode a consisté à faire une revue de
pertinence sur les deux structures. Le soutien institutionnel et l’implication des
acteurs sont effectifs. Les actions d’amélioration sont prévues sur 2007. Une
nouvelle revue de pertinence est programmée.
- 74/92 -
Cotation
B
C
Cotation
Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins
MCO PSY SSR SLD HAD
45 a
45 b
L’établissement a choisi d’évaluer la qualité de la gestion des
voies veineuses centrales car leur nombre est important. De
plus elles représentent un risque infectieux pour le patient.
L’analyse a été faite en comparant le protocole existant et les
Les professionnels identifient les actes,
pratiques. Le personnel a été formé à l’audit de pratique et à
les processus et les pratiques à risque et
l’analyse des causes. Les indicateurs sont identifiés.
évaluent leurs conditions de sécurité.
Les moyens pour prévenir les risques évitables sont
envisagés. L’évaluation des actions d’amélioration n’est pas
réalisée à ce jour.
L’établissement a choisi l’étude de la prévention des escarres
qu’il considère comme des événements indésirables, compte
tenu de la population accueillie.
Une enquête de prévalence a été faite en mars 2006.
L’analyse des événements indésirables
L’exploitation des résultats est faite en août 2006 avec analyse
et la mise en œuvre des actions de
des causes.
prévention
et
d’amélioration
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont nombreuses
correspondantes sont assurées.
et en cours.
L’évaluation de l’impact des actions d’amélioration est
programmée pour le deuxième semestre 2007.
B
B
- 75/92 -
Réf. 46
La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une
évaluation
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
46 f
En MCO, l’établissement a retenu la prise en charge des
Les enjeux liés à la prise en charge sont patients en soins palliatifs. C’est une priorité stratégique de
identifiés.
l’établissement, conforme à ses engagements dans le COM
2004 et qui fait suite à l’ouverture du service en mai 2005. Le
Les processus et les pratiques liés à la groupe de travail est large, pluridisciplinaire. Le descriptif du
projet fait état des données de la littérature et des
prise en charge sont analysés.
recommandations utilisées. Les objectifs ont été retenus dans
deux domaines :
Les recommandations et les données de
La prise en charge globale de la personne malade et le travail
la littérature sont prises en compte.
en interdisciplinarité.
La méthode utilisée est celle de l’analyse de processus.
Les objectifs d’amélioration sont définis Des indicateurs ont été identifiés. Un plan d’actions est en
et les actions mises en œuvre.
cours de développement. Le renouvellement des mesures
d’indicateur est programmé.
Les données et les indicateurs sont
définis et permettent le suivi des actions
d’amélioration.
B
Les processus de prise en charge et
leurs
résultats
font
l’objet
de
comparaisons.
- 76/92 -
Réf. 46
La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une
évaluation
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
46 f
En SSR, le thème retenu est la prise en charge de la
Les enjeux liés à la prise en charge sont dénutrition de la personne âgée de plus de 70 ans toutes
identifiés.
pathologies confondues hors soins palliatifs.
Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés : parvenir à
Les processus et les pratiques liés à la un équilibre nutritionnel, diminuer les risques liés à la
dénutrition (escarres…).
prise en charge sont analysés.
Des recommandations et des données de la littérature ont été
colligées par les membres du groupe de travail
Les recommandations et les données de
multidisciplinaire soutenu par l’institution.
la littérature sont prises en compte.
La méthode qualité retenue a été l’analyse de processus. À ce
jour, un processus idéal a été rédigé. Ceci a permis de mettre
Les objectifs d’amélioration sont définis en place des prérequis. Ensuite un audit annuel des fiches de
et les actions mises en œuvre.
suivi diététique est programmé.
L’étude n’est pas aboutie et les indicateurs qualité ne sont pas
Les données et les indicateurs sont déterminés à ce jour.
définis et permettent le suivi des actions
d’amélioration.
Les processus de prise en charge et
leurs
résultats
font
l’objet
de
comparaisons.
- 77/92 -
B
B – RESSOURCES HUMAINES
Réf. 47 Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre
Cotation
47 a
La réalisation des actions définies dans
les
orientations
stratégiques
est
mesurée périodiquement dans chacun
des domaines de la gestion des
ressources humaines.
L’établissement de santé réalise une évaluation lui permettant : un contrôle de la
mise en œuvre effective des projets RH, une évaluation des résultats de la politique
mise en œuvre, une régulation des dysfonctionnements. Les indicateurs utiles ne
sont pas définis.
B
47 b
La satisfaction des professionnels de Il existe à périodicité définie des enquêtes de satisfaction du personnel ou des audits
l’établissement est évaluée et prise en sociaux dont les résultats sont pris en compte en relation avec les instances et les
compte.
partenaires sociaux.
A
- 78/92 -
C – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Réf. 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs
Cotation
48 a
La satisfaction des utilisateurs
évaluée et prise en compte.
Une analyse à périodicité définie de la satisfaction des responsables des secteurs
est d’activité est organisée par l’établissement pour l’ensemble des prestations
logistiques. Elle permet l’identification d’actions d’amélioration et des bilans
d’évaluation avec les prestataires externes.
A
48 b
L’analyse des prestations logistiques L’analyse des prestations logistiques permet de mettre en œuvre des actions
donne lieu à des actions d’amélioration. d’amélioration dans tous les domaines.
A
- 79/92 -
D – SYSTÈME D’INFORMATION
Réf. 49 Une évaluation du système d’information est mise en œuvre
49 a
Les dysfonctionnements du système L’identification des dysfonctionnements du système d’information avec les acteurs
d’information sont recensés, analysés et concernés, permet de développer une analyse et un traitement pour y remédier.
traités.
49 b
La satisfaction des utilisateurs
49 c
Il existe un recueil régulier et adapté de la satisfaction des différents utilisateurs du
est système d’information. Cette évaluation est analysée, communiquée et permet de
réajuster le système d’information.
Une évaluation de la gestion du dossier est réalisée régulièrement dans tous les
secteurs d’activité en relation avec les instances. L’analyse et l’exploitation de ces
La gestion du dossier du patient est
résultats permettent de faire progresser la gestion du dossier au niveau de
évaluée.
l’institution.
- 80/92 -
Cotation
A
A
A
E – QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES
Réf. 50
La mise en œuvre du programme d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est
Cotation
évaluée
50 a
L’atteinte des objectifs du programme
d’amélioration continue de la qualité et
de gestion des risques est régulièrement
évaluée.
L’établissement a mis en place un système comprenant la définition et le suivi
d’objectifs qualité mais ils ne sont pas identifiés en tant que tel à ce jour au sein du
plan d’actions qualité. Il assure le suivi de ce plan mais n’est pas en mesure
aujourd’hui de mesurer l’atteinte des objectifs.
C
50 b
L’établissement a défini des indicateurs pour suivre la réalisation de son dispositif de
L’efficacité de la gestion des risques et gestion des risques. Il est à noter que les vigilances font l’objet de peu de
déclarations. L’avis des professionnels sur le dispositif de gestion des risques et de
des vigilances est évaluée.
vigilances n’a pas fait l’objet d’une évaluation.
B
50 c
L’établissement s’assure régulièrement que les modalités de gestion documentaire
La maîtrise de la documentation est définies dans l’établissement sont appliquées et qu’elles donnent satisfaction aux
utilisateurs.
évaluée.
- 81/92 -
A
Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée
Cotation
51 a
Il existe un dispositif de recueil et d’analyse de la satisfaction des patients et de leur
Le recueil de la satisfaction des patients entourage dont les résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la
est suivi d’actions d’amélioration.
qualité. L’établissement est en recherche d’une solution pour obtenir des résultats
plus significatifs en court séjour.
B
51 b
Les délais d’attente sont analysés et des Il existe un dispositif de recueil régulier et d’analyse des délais d’attente dont les
actions d’amélioration sont entreprises. résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la qualité.
A
51 c
Les réclamations et les plaintes des Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une
patients
sont
suivies
d’actions analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans
d’amélioration.
le cadre de l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité.
A
51 d
Les résultats de ces évaluations font
Il existe une concertation entre l’établissement et les représentants d’usagers depuis
l’objet
d’échanges
avec
les
2006. Les résultats des évaluations concernant la satisfaction des usagers leur sont
représentants
des
usagers
de
maintenant communiqués.
l’établissement.
B
- 82/92 -
Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l’établissement sont évaluées
52 a
52 b
L’établissement n’a pas mis en œuvre d’actions spécifiques pour impliquer les
L’établissement évalue les actions mises correspondants sauf avec le SAU qui est un partenaire privilégié au regard du
en
œuvre
pour
impliquer
les nombre de patients qu’il transfère sur la clinique. Une action conduite auprès des
correspondants.
médecins libéraux n’a pas abouti.
La mesure de la satisfaction des correspondants est organisée et prévue tous les
La satisfaction des correspondants est deux ans à partir de 2006. Les résultats ont fait l’objet d’un retour d’information aux
professionnels concernés. Ils n’ont pas fait l’objet d’actions d’améliorations.
- 83/92 -
Cotation
C
B
F – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES
Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l’établissement est évaluée et analysée
Cotation
53 a
Le suivi est réalisé et les évaluations Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et
sont
utilisées
pour
réajuster
si l’exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux
nécessaire les objectifs.
réajustements des objectifs.
A
53 b
La direction et les instances disposent
Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en
d’éléments permettant les comparaisons
place. La singularité de l’établissement rend les comparaisons difficiles.
avec des établissements similaires.
B
53 c
Les
résultats font
communication interne.
Une organisation de la communication est en place afin de transmettre régulièrement
les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques aux responsables et
aux professionnels concernés.
A
l’objet
d’une
- 84/92 -
LISTE DES ACTIONS EXEMPLAIRES
Aucune action exemplaire n’a été retenue.
- 85/92 -
PARTIE 3 – DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
- 86/92 -
Certification
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce la
certification.
La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
-
Assurer systématiquement l’information donnée au patient sur son état de santé (34 d) ;
Assurer la suppression des transcriptions des prescriptions en SSR (36 c) ;
Organiser l’éducation thérapeutique pour le patient (40 a, b, c) ;
Poursuivre la clarification des objectifs qualité à atteindre pour en évaluer la réalisation (50 a) ;
- 87/92 -
INDEX
AES :
AFS :
AFSSA :
AFSSAPS :
ANDEM :
ANDRA :
AP :
ARECLIN :
ARH :
ARTT :
AS :
ASH :
ASHQ :
AVC :
BDSF :
BMR :
BO :
CA :
CAF :
CAMSP :
CAMPS* :
Accident d’exposition au sang
Agence française du sang
Agence française de sécurité sanitaire des aliments
Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé
Agence nationale pour le développement de
l’évaluation médicale
Agence nationale pour la gestion des déchets
radioactifs
Atelier protégé
Association régionale des comités de lutte contre les
infections nosocomiales
Agence régionale de l’hospitalisation
Aménagement de la réduction du temps de travail
Aide-soignante
Agent des services hospitaliers
Agent des services hospitaliers qualifié
Accident vasculaire cérébral
Banque de données statistiques et financières
Bactéries multirésistantes
Bulletin officiel
Conseil d’administration
Caisse d’allocations familiales
Centre d’action médicosociale précoce
Centrale d’approvisionnement en matériel
pharmaceutique stérile
CAT :
Centre d’aide par le travail
CATTP :
CCLIN :
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales
Commission consultative médicale
Classification clinique des malades aux urgences
Comité consultatif pour la protection des personnes
dans la recherche biomédicale
Catalogue des actes médicaux
Comité d’entreprise
Cellule d’évaluation de la dépendance chez la
personne âgée
Commission d’évaluation médicale de l’établissement
Conseillère en économie sociale et familiale
Comité de gestion du service informatique
d’hospitalisation
Centre hospitalier
Centre hospitalier régional
Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé
Centre hospitalier spécialisé
Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail
Centre hospitalier universitaire
Classification internationale des maladies
Comité de liaison alimentation et nutrition
Centre de lutte contre le cancer
CCM :
CCMU :
CCPPRB :
CDAM :
CE :
CEDPA :
CEME :
CESF :
CGSH :
CH :
CHR :
CHRS :
CHS :
CHSCT :
CHU :
CIM :
CLAN :
CLCC :
- 88/92 -
CLIC :
CLIN :
CLSSI :
CLUD :
CMA :
CMAS :
CMC :
CMD :
CME :
CME :
CMP :
CMU :
CNAM :
CNIL :
CNMBRDP :
COM :
COMAIB :
COQ :
COTOREP :
COTRIM :
CPAM :
CPS :
CQAGR :
CRAM :
CRIH :
CRLCC :
CROSS :
CRPV :
CRUQ :
CSP :
CSSI :
Centre local d’information et de coordination
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
Commission locale du service de soins infirmiers
Comité de lutte contre la douleur
Comorbidité associée
Comorbidité associée sévère
Catégorie majeure clinique
Catégorie majeure de diagnostic
Commission médicale d’établissement (publique)
Conférence médicale d’établissement (privée)
Centre médicopsychologique
Couverture maladie universelle
Caisse nationale d’assurance-maladie
Commission nationale informatique et libertés
Commission nationale de médecine et de biologie de
la reproduction et du diagnostic prénatal
Contrat d’objectifs et de moyens
Commission médicoadministrative de l’informatique
et de la bureautique
Comité d’organisation qualité
Comité technique d’orientation et de reclassement
professionnel
Comité technique régional de l’information médicale
Caisse primaire d’assurance-maladie
Carte de professionnel de santé
Comité qualité, accréditation et gestion des risques
Caisse régionale d’assurance-maladie
Centre régional d’informatique hospitalier
Centre régional de lutte contre le cancer
Comité régional d’organisation sanitaire et sociale
Centre régional de pharmacovigilance
Commission de relations avec les usagers et la
qualité
Code de la santé publique
Commission du service de soins infirmiers
CSTH :
CTE :
CTEL :
CTS :
DACQ :
DAETB :
DAF :
DAFSI :
DAMR :
DAR :
DARH :
DASRI :
DDAF :
DDASS :
DDE :
DES :
DGCCRF :
DGS :
DHOS :
DIL :
DIM :
DIVLD :
DM :
DMS :
DOMES :
DOQ :
DPA :
DPCA :
Comité de sécurité transfusionnelle et
d’hémovigilance
Comité technique d’établissement
Comité technique d’établissement
Centre de transfusion sanguine
Démarche d’amélioration continue de la qualité
Direction des affaires économiques, techniques et
biomédicales
Direction des affaires financières
Direction des affaires financières et du système
d’information
Direction des affaires médicales et de la recherche
Département d’anesthésie réanimation
Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation
Déchets d’activité de soins à risque infectieux
Direction départementale de l’agriculture et des forêts
Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales
Direction départementale des équipements
Direction des services économiques
Direction générale de la consommation de la
concurrence et de la répression des fraudes
Direction générale de la santé
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins
Direction de l’ingénierie et de la logistique
Département d’information médicale
Dispositif intravasculaire de longue durée
Dispositif médical
Durée moyenne de séjour
Données médicales, économiques et sociales
Directeur organisation qualité
Dialyse péritonéale automatisée
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
- 89/92 -
DPRSCT :
DRASS :
DRH :
DRIRE :
DSSI :
DSIO :
DSV :
DU :
DURQ :
EBLSE :
ECE :
ECG :
ECHEL :
ECT :
EEG :
EFG :
EFR :
EFS :
EHPAD :
EIDLIN :
EMG :
ENC :
EOH :
EOHH :
EPU :
ES :
ESB :
ESH :
ETP :
Direction du personnel, des relations sociales et des
conditions de travail
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
Direction des ressources humaines
Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à
l’environnement
Direction du service de soins infirmiers
Direction du service informatique et de l’organisation
Direction des services vétérinaires
Diplôme universitaire
Direction des usagers, des risques et de la qualité
Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi
Équipe centrale d’entretien
Électrocardiogramme
Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des
locaux
Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,
électrochoc)
Électroencéphalogramme
Établissement français des greffes
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Établissement français du sang
Établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes
Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection
nosocomiale
Électromyogramme
Échelle nationale de coûts
Équipe opérationnelle d’hygiène
Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Enseignement postuniversitaire
Établissement de santé
Encéphalopathie spongiforme bovine
Employé des services hospitaliers
Emploi temps partiel
ETS :
ETO :
ETS :
GBEA :
GEMSA :
GHJ :
GHM :
GIE :
GIP :
GMAO :
GPEC :
GCS :
HACCP :
HAS :
HDT :
HIV :
HO :
IADE :
IAO :
IASS :
IBODE :
ICR :
IDE :
IFSI :
IGEQSI :
IGH :
IME :
IMP :
IMPRO :
IRM :
ISA :
ISO :
Établissement de transfusion sanguine
Échographie transœsophagienne
Établissements de transfusion sanguine
Guide de bonne exécution des analyses médicales
Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil
Groupe homogène de journées
Groupes homogènes de malades
Groupement d’intérêt économique
Groupement d’intérêt professionnel
Gestion de maintenance assistée par ordinateur
Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences
Groupement de coopération sanitaire
Hazard analysis control critical point (analyse des
risques et maîtrise des points critiques)
Haute Autorité de santé
Hospitalisation à la demande d’un tiers
Human immunodeficiency virus
Hospitalisation d’office
Infirmière anesthésiste diplômée d’État
Infirmière d’accueil et d’orientation
Inspecteur des affaires sanitaires et sociales
Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État
Indice de coût relatif
Infirmière diplômée d’État
Institut de formation en soins infirmiers
Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des
soins infirmiers
Immeuble de grande hauteur
Institut médicoéducatif
Institut médicopédagogique
Institut médicoprofessionnel
Imagerie par résonance magnétique
Indice synthétique d’activité
International standard organization
- 90/92 -
IVG :
JO :
MAHOS :
MAPAD :
MAS :
MCJ :
MCO :
MDS :
MFQ :
MGEN :
MISP :
MKDE :
MOF :
MPR :
NGAP :
NIP :
NPP :
OMS :
OPRI :
OQN :
PAC :
PAQ :
PASS :
PCA :
PCEA :
PCS :
PFC :
PFT :
PHISP :
PME :
PMI :
PMO :
PMSI :
Interruption volontaire de grossesse
Journal officiel
Mesure de l’activité hospitalière
Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes
Maison d’accueil spécialisée
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Médecine, chirurgie, obstétrique
Médicament dérivé du sang
Mouvement français de la qualité
Mutuelle générale de l’Éducation nationale
Médecin inspecteur de santé publique
Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État
Manuel d’organisation et de fonctionnement
Médecine physique et réadaptation
Nomenclature générale des actes professionnels
Numéro d’identification permanent
Numéro patient permanent
Organisation mondiale de la santé
Office de protection contre les radiations ionisantes
Objectifs quantifiés nationaux
Praticien associé contractuel
Programme d’amélioration de la qualité
Permanence d’accès aux soins de santé
Patient controled analgesia (pompes analgésiques
contrôlées)
Patient controled epidural analgesia
Poste central de sécurité
Produits frais congelés
Placement familial thérapeutique
Pharmacien inspecteur de santé publique
Projet médical d’établissement
Protection materno-infantile
Prélèvement multiorgane
Programme de médicalisation du système
d’information
POSU :
PRN :
PSL :
PUI :
RAI :
RAQ :
RHS :
RRF :
RSD :
RSIO :
RSS :
RSS* :
RUM :
SAE :
SAMU :
SAU :
SEP :
SFAR :
SIDA :
SIH :
SIIPS :
SMUR :
SROS :
SROSS :
SSIAD :
SSPI :
SSR :
STB :
TGBT :
TIAC :
TIM :
UCDM :
UCV :
Pôle spécialisé d’urgence
Projet de recherche en nursing
Produit sanguin labile
Pharmacie à usage intérieur
Réaction à usage immune
Responsable assurance qualité
Résumé hebdomadaire standardisé
Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé
par MPR)
Règlement sanitaire départemental
Responsable du système d’information et de
l’organisation
Résumé de sortie standardisé
Réseau de santé social
Résumé d’unité médicale
Statistiques appliquées aux établissements
Service d’aide médicale d’urgence
Service d’accueil des urgences
Sclérose en plaques
Société française d’anesthésie et de réanimation
Syndrome d’immunodéficience acquise
Système d’information hospitalier
Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
Service mobile d’urgence et de réanimation
Schéma régional d’organisation sanitaire
Schéma régional d’organisation sanitaire et social
Service de soins infirmiers à domicile
Salle de surveillance postinterventionnelle
Soins de suite et réadaptation
Service technique et biomédical
Transformateur général de basse tension
Toxi-infection alimentaire collective
Technicienne de l’information médicale
Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux
Unité cardio-vasculaire
- 91/92 -
UMSP :
UPATOU :
UPC :
Unité médicale de soins palliatifs
Unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences
Unité de production culinaire
USP :
USIC :
VIH :
VSL :
Unité de soins palliatifs
Unité de soins intensifs cardiologiques
Virus d’immunodéficience humaine
Véhicule sanitaire léger
- 92/92 -

3801-RAC définitif après contestation

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