Racing Club de Montluel

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FICHE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS
NOM :
Prénom :
Départ - Date :
Retour - Date :
Lieu du déplacement :
Motif du déplacement :
A - Frais de transport : Véhicule Personnel
( montant administration fiscale en 2011).
Nombre de kilomètres parcourus :
Total du :
B - Frais annexes au transport :
Autoroute - montant des péages :
Nombre de reçus :
Stationnement - montant :
Nombre de reçus :
C - Hébergement :
Nombre de reçus :
Repas - montant :
TOTAL DU REMBOURSEMENT (A + B + C)
Je soussigné, certifie renoncer au remboursement de mes frais ci-dessus et les laisser à l'association
RCM section Basket en tant que don.
(art. 41 de la loi n° 2000-627 du 6 juillet 2000 )
Fait en deux exemplaires
A Montluel, le
Signature du donateur
Racing Club de Montluel - Section Basket Ball
Association loi 1901 déclarée en Préfecture de l'Ain
N° affiliation : CL 01 0593
N ° agrément Jeunesse et Sport : 14527 - 4
siège social : 124, avenue d 'Ostfildern 01120 Montluel
Président : M. GUILLEMOT 44 rue de la fabrique 01120 MONTLUEL