BULLETIN D`INSCRIPTION 2016 à un stage de perfectionnement à

BULLETIN D’INSCRIPTION 2016 à un stage de perfectionnement à la conduite moto
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
Adresse mail :
Tel fixe
ET portable
Permis moto catégorie :
Délivré le :
(Attestation de formation ou relevé d'information d'assurance pour les équivalences permis B)
Kilométrage annuel :
Motos possédées :
Moto actuelle :
Assurance actuelle et couverture :
Dates de stage souhaité :
- 30 avril/1 mai
- 21/ 22 mai
- 25 /26 juin
- 23/24 juillet
- 17/18 septembre
Lieu du stage: Valence (l’adresse du lieu d’hébergement vous sera communiqué ultérieurement)
o Prix du stage : 375 €
Hébergement en chambre double (avec un autre stagiaire)
o Prix du stage : 415 €
Hébergement en chambre individuelle
 Joindre :
- 125 € d’acompte par chèque libellé à “AFDM Rhône Alpes” encaissé à réception
- 125 € d’acompte par chèque libellé à “AFDM Rhône Alpes” encaissé un mois avant le stage
Solde à régler lors du stage
- Photocopie recto-verso de votre permis de conduire, de la carte grise de la moto attestation
d’assurance en vigueur et de la carte d’adhérent FFMC pour l’année en cours
REGLEMENT
Tout stagiaire doit respecter le présent règlement dont il déclare avoir parfaite connaissance et
en avoir reçu un exemplaire préalablement lu.
-
-
-
Tout stagiaire doit être titulaire du permis exigé pour le véhicule qu’il conduira.
Sa machine doit être en parfait état de fonctionnement, assurée et homologuée.
Equipement exigé : casque homologué et tenue adaptée à la pratique de la moto (gants, blouson,
pantalon, chaussures montante au minimum, tenue de pluie …)
Le plein en carburant de la moto doit être fait pour débuter le stage.
Tout stagiaire s’engage à prendre les repas avec le groupe.
L’organisation se réserve le droit d’exclure tout stagiaire qui de par son attitude, nuirait au bon
déroulement du stage.
L’organisation se réserve le droit de ne pas attribuer d’attestation de stage pour manque
d’implication ou de participation
Le stagiaire participe aux épreuves de formation à ses risques et périls ayant été informé précisément
des différents exercices à pratiquer lors du stage notamment sur sa motocyclette et de leurs
conséquences éventuelles en cas de chute toujours possible.
L’organisation décline toute responsabilité pour tout dommage non consécutif à une erreur ou
faute de sa part. Dans ce cas, la responsabilité de l'AFDM Rhône Alpes ou des animateurs ne
pourra être engagée et aucun recours ne pourra être exercé contre eux, le stagiaire y renonçant
par avance.
Tout désistement entraîne le report du stage à une date proposée par l’AFDM Rhône
Alpes.
Je m’engage à respecter les exigences suscitées, ainsi que les règles de fonctionnement général
lors du stage.
Fait en double exemplaires signés, dont un pour le stagiaire et un pour l’AFDM Rhône Alpes
Date :
Signature :
A retourner à : AFDM Rhône Alpes pôle Val Moto rue des Chabanneries 26500 Bourg les Valence
Merci et à bientôt !
L’équipe d’animateurs de l’AFDM Rhône Alpes.
2
AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE
Je soussigné(e)
…………………………………………………….
Moto :
…………………………………………………….
Agé(e) de
…………………………………………………….
Demeurant à
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Autorise l’AFDM Rhône Alpes
à capter et à exploiter, à titre gracieux, mon image et mes propos pour les photos et le film
réalisés dans le cadre du stage de perfectionnement à la conduite moto, sur tous supports et en
tous formats.
à diffuser les photos et le film ainsi réalisé, dans un cadre strictement non commercial, au sein de
l’association, lors de manifestations et de salons divers ayant un lien avec l’activité de l’association.
Fait à
…………………………………………………….
Le
…………………………………………………….
Nom et signature
…………………………………………………….
A retourner à : AFDM Rhône Alpes pôle Val Moto rue des Chabanneries 26500 Bourg les Valence
3