DOSSIER DE CANDIDATURE BPJEPS AGFF

DOSSIER DE CANDIDATURE
BPJEPS AGFF - Villeneuve
2016 - 2017
ETAT CIVIL DU CANDIDAT
Nom :…………………………………….………….. Nom de jeune fille :…………………………………….
Prénom :…………………………………………….. Date de naissance :………………………………..….
Lieu de naissance :………………………………………. CP ………. Pays ………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………Commune : ……………………………………………………………………
Tél domicile : …………………………………………Tél portable : ………………………………………….
Mail (obligatoire) : ………………………………………………………………………………………….……
Responsabilité Civile :…………………………………………………….
N° de SS :…………………………………………………………………..
Nationalité :  Française
 Autres (préciser) ……………………………………….
Photo
SITUATION DE FAMILLE
 Célibataire  Marié(e) / Vie maritale  Divorcé(e) / séparé(e)  Veuf(ve)
SPORTS PRATIQUES
Sports pratiqués (précisez la fréquence : loisirs / régulier / compétition) :……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
MOBILITE GEOGRAPHIQUE
Je suis titulaire du permis de conduire B :  oui
 non
voiture :  oui
 non
Je suis mobile :  sur la France entière
 sur la ou les régions :…………………………………………………………………….
 sur le ou les départements :……………………………………………………………..
 sur la ou les villes :………………………………………………………………………..
Sport Performance Santé – 79, boulevard de la Paix – 64000 PAU – Tél : 06 21 05 03 18 – OF : 72 64 03318 64
Formation Adultes Lycée L’Oustal – Rue Paul Sabatier – 47300 VILLENEUVE S/ LOT – Tél : 05 53 36 31 39
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SCOLARITE - DIPLÔME
Diplômes scolaires et universitaires
Sans diplôme 
B.E.P.C. 
CAP 
BEP 
BAC 
DUT 
DEUG 
Licence 
Maîtrise 
Master 
 Préciser la spécialité : .................................................................................................. ………….
Si pas de diplôme, quel niveau d’études possédez-vous ? .………………………………………………
Qualifications obtenues dans le domaine de l’encadrement des activités socio-culturelles et
des activités physiques et sportives
BAFA 
BAFD 
BASE 
BAPAAT 
BEATEP 
BP JEPS 
Spécialité ............................................................................................ ……………
BEES
1er degré 
2ème degré 
 Préciser la spécialité : .................................................................................................. ……………
Autres (à préciser) : …………………………………………………………………………………………….
SITUATION AU DEMARRAGE DE LA FORMATION

Salarié(e)
 CDI, domaine : ……………………………………………………………………………………
 CDD, domaine : …………………………………………………………………………………..

Travailleur indépendant

Inscrit au Pôle Emploi – N° :……………………………..….. depuis le…………………………….
Percevez-vous une allocation ASSEDIC :  ARE
 autre …………………………………..

Etudiant(e) – Dernière classe suivie :………………………………………………………………..

Autres, à préciser : …………………………………………………………………………………….
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU SPS ?
…………………………………………………………………..…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
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FINANCEMENT DE LA FORMATION
Le coût de la formation est de :
 6300€ pour les 2 mentions C et D (devis OPCA sur demande)
 5300€ pour une mention (C ou D)
 Mention C
 Mention D
Mention D : Si vous désirez réaliser un test d’entrée autre que culturisme et musculation, merci de le
préciser ci-dessous :
……………………………………………………………………………………………………….
Prise en charge de la formation :
Employeur ou OPCA
Club, Fédération, Asso
Pôle Emploi, C. Régional
Fonds propres




MA CANDIDATURE
Je soussigné(e) Mlle-Mme-Mr : ............................................................................................. ……….
Déclare sur l’honneur, avoir pris connaissance des conditions d’inscription liées à la formation, que les
renseignements fournis dans mon dossier d’inscription sont sincères et véritables et solliciter mon
inscription aux épreuves de sélection pour l’entrée en formation du BPJEPS AGFF organisées le
jeudi 6 octobre 2016 à Villeneuve Sur Lot.
Fait à : ………………………..
Le : ……………………………
Signature du candidat
La loi rend passible d’amende et emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 43319, 441-1, 441-7 du Code Pénal.)
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CLOTURE DES INSCRIPTIONS
Le vendredi 30 septembre 2016
(Le cachet de la poste faisant foi)
TESTS DE SELECTION : Jeudi 6 octobre 2016
Date de formation : du 7 novembre 2016 au 6 juillet 2017
STRUCTURE D’ACCUEIL
La formation BP JEPS AGFF nécessite d’avoir une structure (association, entreprise) pour le stage pratique :
Nom, adresse et téléphone de la structure d’accueil pour la période de formation en entreprise :
Nom : .............................................................................................................................................................. …...
Adresse : ......................................................................................................................................................... …...
 ..................................................................................................................................................................... …...
Nom et fonction du responsable de la structure :
......................................................................................................................................................................... …..
......................................................................................................................................................................... …..
Nom et qualification du tuteur (cf instruction n° 02-170 JS, le tuteur doit être titulaire d’une qualification d’un
niveau au minimum égal à celui du brevet professionnel dans la spécialité visée ou avoir une expérience
professionnelle ou bénévole minimale de trois ans dans l’activité en rapport avec la spécialité concernée) :
Nom du tuteur : ............................................................................................................................................. ……
N° de téléphone du tuteur : .......................................................................................................................... …...
Diplôme d’état du tuteur : ............................................................................................................................ ……
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JUSTIFICATIFS A FOURNIR
(tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte) :
 Le dossier d’inscription complété
 Une attestation de responsabilité civile
 Un CV
 Un RIB
 Un certificat médical de moins de 3 mois le jour des tests de sélection + une copie (prendre le modèle)
 2 photocopies de l’attestation de formation aux premiers secours (AFPS, PSC1)
 2 photocopies du certificat individuel de participation à l’appel de préparation à la défense pour le français
de moins de 25 ans
 2 photocopies lisibles soit de la carte nationale d’identité en cours de validité (recto-verso), soit du passeport
en cours de validité
 2 photocopies du ou des diplômes sportifs (si vous avez)
 2 photos d’identité récentes (dont une à coller sur le dossier d’inscription)
 1 chèque de 60€ pour les frais d’inscription à l’ordre de SPS (non remboursable)
DOSSIER A RETOURNER A :
79, Bld de la Paix
64000 PAU
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