A02 - Grosse jambe chronique

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A02 - Grosse jambe chronique
Motif fréquent de consultation, la constatation d'une grosse jambe chronique est le
témoin habituel d'un œdème. Cependant elle peut également relever d'autres
mécanismes : hypertrophie musculaire, adipeuse ou vasculaire.
Nous ne traiterons pas les formes liées à un œdème de cause générale : cardiaque,
rénale, hépatique, endocrinienne. Elles sont facilement reconnues par leur caractère
bilatéral et symétrique, la prise nette du godet et un contexte général évocateur. En cas
de doute, un bilan cardiologique, hépatique, rénal et endocrinien permet de lever
toutes les incertitudes.
1.
Physiopathologie
Défini comme une augmentation du volume du liquide interstitiel, l'œdème est le signe
d'une anomalie des mouvements liquidiens transcapillaires dépendant des différences de
pression de part et d'autre de la membrane selon la loi de Starling. À l'état basal, il
existe un équilibre entre les pressions hydrostatique et oncotique intravasculaires d'une
part et interstitielles d'autre part. Un œdème localisé au membre peut être secondaire à
une obstruction veineuse ou à un reflux responsable d'une hyperpression d'amont
(thrombose veineuse, syndrome post-thrombotique), une gêne à la circulation
lymphatique (lymphœdème) ou encore une altération permanente ou transitoire de la
perméabilité de la paroi capillaire (traumatisme, allergie, œdème de revascularisation,
infection).
2.
Diagnostic p o s i ti f
Souvent évident cliniquement, le diagnostic d'œdème d'un membre doit être affirmé
par des techniques validées : mesure comparative de la circonférence du membre,
appréciation des variations du volume du membre (volumétrie).
Contrairement aux œdèmes de cause générale, l'aspect clinique, notamment en cas
d'insuffisance veineuse ou lymphatique évoluée, se caractérise par un œdème ne
prenant pas ou peu le godet, du fait de la fibrose dermique associée.
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3.
Diagnostic étiologique
1. Grosse jambe avec œdème
Œdème chronique d'origine veineuse
L’insuffisance veineuse s'accompagne surtout d'un œdème intermittent, favorisé par la
position orthostatique prolongée, la chaleur et l'obésité. La recherche de signes
associés (dilatation des veines sous-cutanées de l'arche plantaire interne, télangiectasies
malléolaires, dermite ocre, atrophie blanche) est un élément d'orientation. Elle est
responsable de plus de la moitié des cas des œdèmes chroniques d’origine veineuse.
Bien que moins fréquent aujourd'hui du fait d'une meilleure prévention, le syndrome
post-thrombotique est consécutif à la dégradation du système valvulaire des veines
profondes et des perforantes détruites par la thrombose. C’est la deuxième étiologie en
fréquence. Il est le plus souvent unilatéral.
L’insuffisance valvulaire primitive, beaucoup plus rare, est caractérisée par l’agénésie
ou l’hypoplasie congénitale des valvules avec les mêmes conséquences
hémodynamiques que le syndrome post-thrombotique.
Lymphœdème
Qu'il soit primaire (malformatif) ou secondaire (tumeur, chirurgie, radiothérapie,
infections, parasitoses…), le lymphœdème est une augmentation de volume d'un ou
plusieurs segments de membre par déficit du drainage lymphatique variable avec l'âge
du malade et l'évolution. Les trois principales caractéristiques sont l’œdème élastique,
la pachydermie (signe de Stemmer: impossibilité de pincer la peau de la face dorsale
du 2e orteil) et le contexte étiologique (cf chap B 14).
Œdème cyclique idiopathique
Il concerne la femme en période d'activité génitale. L'œdème est blanc, mou, se
développe dans la journée, notamment aux membres inférieurs, avec prise de poids ; il
prend le godet. L'étiologie est inconnue.
Œdèmes d’autres causes
Les œdèmes médicamenteux : calcium bloqueurs, corticoïdes…
L’algoneurodystrophie.
La pathomimie (pose volontaire de garrot veineux : œdème bleu de Charcot). L’œdème
de stase de toute station assise prolongée.
La myosite œdémateuse et nodulaire.
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2. Grosse jambe sans œdème
"Lipœdème" et lipodystrophie. Il s’agit d’une hypertrophie du tissu adipeux des
membres inférieurs sans œdème. L'anomalie, probablement d'origine héréditaire,
s'observe souvent dès la puberté, volontiers chez des jeunes femmes ayant un excès
pondéral. La "coulée adipeuse" symétrique s'étend du bassin aux malléoles, épargnant
constamment le dos du pied. Elle prédomine à la face externe des cuisses (classique
culotte de cheval), à la face interne des genoux et aux chevilles. Parfois sensible au
"palpé roulé", le lipœdème s'accompagne d'une fragilité capillaire et d'une diminution
de l'élasticité cutanée (aspect en peau d'orange avec perception de formations nodulaires
à la palpation).
Angiodysplasies. Les malformations vasculaires peuvent s’accompagner d’œdème,
mais l’augmentation de volume du membre peut être liée au volume de la malformation
elle-même (angiome veineux profond) ou à une hypertrophie globale du membre dans le
cadre d’un syndrome de Klippel Trenaunay.
3. Grosse jambe d’origine tumorale
Sarcome osseux ou musculaire.
Siège
Douleurs
Godet
Variations
Signes
Associés
T1 - Diagnostic d’une grosse jambe
IVC*
Lymphœdème
Lipœdème
souvent asymétrique
souvent unilatéral
bilatéral jusqu’au
distal
pied, orteil ou
cou-de-pied ; pied
racine de cuisse
épargné
oui
non sauf complication oui
oui
non sauf au début
non
orthostatiques
faibles
non
jambes lourdes
signe de Stemmer
adiposité gynoïde
troubles trophiques
pachydermie
* IVC = insuffisance veineuse chronique
T2 - Évaluation des facteurs généraux d’œdème
Avec hypoalbuminémie
• Avec protéinurie :
− syndrome néphrotique,
− glomérulonéphrite.
• Sans protéinurie :
− insuffisance hépatique
(TP, transferrine abaissés),
− malnutrition : insuffisance d’apports ou
syndrome de malabsorption,
− gastropathie ou entéropathie exsudative.
Sans hypoalbuminémie
- Insuffisance cardiaque droite
− Décompensation cardiaque globale
− Péricardite constrictive
− Insuffisance rénale chronique sévère