Méthodes d`évaluation de l`activité physique habituelle et obésité

Science & Sports 21 (2006) 80–84
http://france.elsevier.com/direct/SCISPO/
Revue générale
Méthodes d’évaluation de l’activité physique habituelle et obésité
☆
Assessment of habitual physical activity and obesity
J.-M. Oppert
Service de nutrition, Hôtel-Dieu (APHP), université Pierre-et-Marie-Curie–Paris VI, EA 3502, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France
Reçu en forme révisée le 27 juin 2005
Disponible sur internet le 04 avril 2006
Résumé
Objectifs. – Cet article examine les différentes méthodes d’évaluation du niveau habituel d’activité physique dans la perspective de leur
application au domaine de l’obésité.
Actualités. – Les questionnaires restent des instruments de premier plan malgré le problème de la surévaluation de l’activité. Les podomètres
sont intéressants pour motiver les sujets mais ne donnent pas d’indication sur l’intensité de l’activité.
Perspectives. – L’accélérométrie représente une alternative intéressante, mais le coût actuel des appareils limite leur utilisation.
Conclusion. – De nouveaux développements sont attendus dans ce domaine pour élaborer et évaluer les actions de prévention et de traitement
de l’obésité.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Objectives. – This paper reviews various methods available to assess habitual physical activity levels, with the aim to examine how they apply
to the field of obesity.
Topics. – Questionnaires remain very useful instruments in spite of a documented over-reporting bias. Pedometers appear as interesting
motivational tools, however they do not provide information on physical activity intensity.
Perspectives. – Accelerometry appears as a promising technique for monitoring body movement in everyday-life conditions but the cost of
current devices is a serious barrier for widespread use.
Conclusion. – New developments are awaited in this field of assessment techniques that will help to design and evaluate obesity prevention
and treatment programs.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Obésité ; Activité physique ; Évaluation ; Questionnaire ; Podomètre
Keywords: Obesity; Physical activity; Assessment; Questionnaire; Pedometer
1. Introduction
L’obésité est reconnue comme un problème de santé publique important. Cette préoccupation tient à la prévalence de
cette pathologie, à l’augmentation généralisée de cette prévalence, aux multiples complications de l’obésité, aux difficultés
de la prise en charge et au coût qui en résulte pour l’individu et
☆
Texte d’un exposé au Congrès de la Société de physiologie (Rennes,
2005).
Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Oppert).
0765-1597/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.scispo.2006.03.008
la société [1]. En utilisant comme définition un seuil d’indice
de masse corporelle (IMC = poids/taille2) supérieur ou égal à
30 kg/m2, la prévalence de l’obésité en France était de
11,3 % chez l’adulte en 2003 [2]. En Europe, la prévalence
varie actuellement selon les pays de 9,5 à 27,5 % chez les
hommes et de 9,9 à 38,1 % chez les femmes [2].
Obésité et activité physique sont étroitement liées [1,3]. Une
activité physique insuffisante est actuellement considérée
comme un élément fondamental dans la prise de poids au cours
du temps et donc dans la prévention de l’obésité [1]. L’inactivité
physique module également de façon importante le développement des principales comorbidités de l’obésité (pathologie car-
J.-M. Oppert / Science & Sports 21 (2006) 80–84
81
diovasculaire, diabète de type 2) [4]. Enfin, les conseils d’activité physique sont un des piliers du traitement de l’obésité, en
association avec les conseils alimentaires et le suivi régulier [3].
L’activité physique est définie ici au sens large comme
« tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques et augmentant la dépense énergétique au-dessus de la dépense de repos » [5]. Cette dimension du comportement de mouvement doit être distinguée de la notion de
« sédentarité » qui ne correspond pas seulement à une activité
physique faible ou nulle, mais au temps passé à des occupations spécifiques dont la dépense énergétique est proche de valeur de repos [6]. Le temps passé devant un écran (télévision,
vidéo, jeux vidéo, ordinateur…) est actuellement l’indicateur
de sédentarité le plus utilisé [6] mais d’autres indicateurs sont
en cours d’évaluation [7].
Améliorer l’évaluation de l’activité physique dans le cadre
de l’obésité apparaît essentiel pour :
Tableau 1
Principales méthodes de mesure de l’activité physique habituelle et paramètres
mesurés [8]
● mieux documenter le niveau habituel d’activité physique
chez les sujets obèses et ses variations ;
● mieux comprendre les relations entre niveau habituel d’activité physique et développement de l’obésité et ses complications ;
● mieux évaluer l’effet d’interventions destinées à augmenter
le niveau habituel d’activité physique chez les sujets obèses.
Un point essentiel à souligner est que les paramètres recueillis diffèrent en fonction de la méthode utilisée (Tableau 1). De
ce fait, l’emploi de l’une ou l’autre de ces méthodes ne permet
en général l’approche que d’un aspect en rapport avec l’activité
physique habituelle. Cela explique les difficultés pour évaluer
la validité des méthodes de mesure de l’activité physique. Une
difficulté majeure dans ce domaine est l’absence de méthode
étalon. La mesure de la dépense énergétique par calorimétrie
indirecte, notamment la technique de l’eau doublement marquée est souvent prise comme référence. Cette technique ne
permet cependant qu’une quantification en termes énergétiques
et non en termes d’activité physique habituelle telle que définie
ci-dessus. La validité des méthodes de mesure de l’activité
physique est donc souvent évaluée de façon indirecte en comparant différentes méthodes entre elles. De plus, la reproductibilité varie en fonction des performances de l’instrument utilisé
mais également du fait des variations spontanées de l’activité
physique au cours du temps.
Cette revue présente différentes méthodes disponibles pour
l’évaluation du niveau habituel d’activité physique dans la
perspective de leur application au domaine de l’obésité.
2. Méthodes d’évaluation de l’activité physique habituelle
Les nombreuses méthodes d’évaluation de l’activité physique habituelle peuvent être classées en quatre grands types :
● calorimétrie indirecte ;
● carnets et questionnaires d’activité physique ;
● compteurs de mouvements (exemple : podomètres et accéléromètres) ;
● marqueurs physiologiques (exemple : fréquence cardiaque)
[9].
Méthode
Calorimétrie indirecte (eau
doublement marquée)
Carnets, questionnaires
Podomètre
Accéléromètre
Fréquence cardiaque
Paramètres mesurés
Dépense énergétique totale
Dépense liée à l’activité = dépense totale/
dépense de repos
Niveau d’activité physique = dépense totale/
dépense de repos
Activité physique (type, intensité, durée, fréquence)
Dépense énergétique liée à l’activité (calculée)
Nombre de pas
Distance parcourue
Activité et intensité sous forme d’accélération
exprimée en « coups par minute » en fonction
du temps
Dépense énergétique liée à l’activité (calculée)
Activité et intensité sous forme de battements
par minute en fonction du temps
Dépense énergétique liée à l’activité (calculée)
3. Questionnaires d’activité physique
De façon générale, les questionnaires représentent la méthode la plus répandue d’évaluation de l’activité physique habituelle [8–10]. Le Tableau 2 présente trois questionnaires utilisés dans les études récentes en rapport avec l’obésité
Tableau 2
Exemples de questionnaires d’activité physique utilisés dans des études sur l’obésité
Références
Mode d’administration
Types d’activité physique ou
d’occupation sédentaire évalués
Période évaluée
Expression des données d’activité
physique
Baecke
Baecke et al. [11]
Bigard et al. [12]
Tehard et al. [13]
Autoadministré
Loisirs, sport, travail
MAQ
Kriska et al. [14]
Vuillemin et al. [15]
Bertrais et al. [7,22]
Entretien ou autoadministré
Loisir, professionnelle
« Habituelle »
Unités arbitraires
Temps d’écran
12 mois précédents
Heures par semaine, MET-heure par
semaine
IPAQ
Craig et al. [17]
Tehard et al. [13]
Entretien ou autoadministré
Activités d’intensité modérée, élevée ;
marche
Temps passé assis
Sept jours précédents
Heures par jour, MET-heure par jour
MAQ : modifiable activity questionnaire ; IPAQ : international physical activity questionnaire ; MET : metabolic equivalent task.
82
J.-M. Oppert / Science & Sports 21 (2006) 80–84
auxquelles nous avons participé : le questionnaire de Baecke
[11–13], le modifiable activity questionnaire (MAQ) [7,14–
16] et l’international physical activity questionnaire (IPAQ)
[13,17]. Ces questionnaires peuvent être autoadministrés ou
remplis lors d’un entretien. Les questions portent sur des catégories spécifiques d’activité physique définies en fonction du
contexte (Baecke, MAQ) ou de l’intensité (IPAQ). Les données recueillies peuvent concerner la situation « habituelle »
ou la période des sept jours ou 12 mois précédents. L’expression des résultats obtenus est variable (unités arbitraires, durée,
équivalent énergétique…). Pour traduire l’activité physique en
dépense énergétique, les tables disponibles indiquent le coût
énergétique (en metabolic equivalent task, MET, ou multiples
de la dépense de repos) de nombreuses activités physiques quel
que soit le domaine considéré [18]. Cependant, ces tables ont
été principalement élaborées à partir de mesures chez des sujets
masculins sains d’âge moyen, ce qui peut limiter leur application à d’autres situations, en particulier l’obésité.
Un des inconvénients majeurs de l’utilisation des questionnaires d’activité physique dans le cadre de l’obésité est le biais
de surestimation. Il s’agit d’un problème général lors de l’évaluation de l’activité physique habituelle par questionnaire [9]
mais qui apparaît plus particulièrement marqué chez les sujets
obèses. En miroir de la sous-évaluation des apports alimentaires, la surévaluation de l’activité physique a été documentée
par des études utilisant l’eau doublement marquée [19]. Si leur
intérêt au niveau individuel reste donc limité, cette méthode
permet en général de classer correctement les sujets d’une population donnée en fonction de leur activité physique habituelle.
Cette difficulté liée au phénomène de surévaluation ne doit
cependant pas conduire à minimiser la richesse d’information
que peut nous apporter l’utilisation des questionnaires d’activité physique, qu’il s’agisse d’études transversales, longitudinales ou d’intervention. Par exemple, nous avons montré récemment avec le questionnaire de Baecke dans un large
échantillon de sujets obèses (n = 771) étudiés de façon transversale, que seules les activités physiques de loisirs et sportives, mais non les activités physiques professionnelles, étaient
inversement associées à des indicateurs d’obésité globale et
abdominale [13]. Dans l’étude Fleurbaix-Laventie II, dans
une population générale de deux petites villes du Nord de la
France, la masse grasse était la plus élevée chez les filles
(13,5 ans en moyenne) qui avaient diminué leur activité physique habituelle au cours d’un suivi de trois ans [16]. Dans une
large cohorte de près de 9000 hommes d’âge moyen (étude
PRIME) incluant des sujets français des trois centres de l’étude
MONICA, il a été montré que des activités d’intensité modérée
de la vie quotidienne, telles que, aller au travail en marchant ou
en vélo, étaient inversement associées au gain de poids après
cinq ans de suivi [20]. Enfin, dans l’étude de prévention du
diabète de type 2 du diabetes prevention program (DPP) aux
États-Unis, les modifications de l’activité physique habituelle
ont été évaluées par le questionnaire MAQ [21]. Dans cet essai
l’augmentation de l’activité physique habituelle dans le cadre
d’une intervention sur le mode de vie était associée à une di-
minution de près de 60 % du risque de diabète de type 2 après
trois ans de suivi en moyenne [21].
En clinique, des questions simples dérivées des principaux
questionnaires disponibles permettent d’évaluer de façon systématique, en quelques minutes, l’activité physique habituelle
des patients en fonction du contexte (professionnel, loisirs
sports, trajets, occupations sédentaires). En parallèle à la prescription diététique, cette évaluation préalable du niveau d’activité physique des sujets est indispensable pour individualiser
les conseils, diminuer le risque d’accident et mesurer les effets
obtenus en termes d’augmentation de l’activité quotidienne (ou
de diminution du comportement sédentaire) [8].
4. Podomètre
Le podomètre, le plus simple des compteurs de mouvement,
permet d’évaluer le nombre de pas effectués par un sujet [8,9].
Les modèles récents, dits électroniques, comprennent un levier
suspendu par un ressort et un composant électronique. L’appareil se présente sous la forme d’un boîtier de la taille d’une
petite boîte d’allumettes et se fixe latéralement à la ceinture
au-dessus de la hanche à l’aide d’un clip. Lors de la marche,
le contact du pied avec le sol à chaque pas entraîne une accélération verticale de la hanche et un mouvement de haut en bas
du levier. L’extrémité de celui-ci vient alors au contact du
composant électronique qui enregistre un événement (pas).
Après avoir mesuré la longueur du pas habituel du sujet, le
résultat peut être converti en distance parcourue. Il faut souligner que le podomètre ne mesure que le nombre de pas ou
d’impulsions effectués en marchant ou en courant et ne permet
pas d’évaluer l’intensité du mouvement. De par son principe
même le podomètre n’est pas destiné à l’évaluation de la dépense énergétique liée à l’activité.
La marche est l’activité physique la plus fréquemment pratiquée, qu’il s’agisse de la vie quotidienne (déplacements), de
la vie professionnelle ou des loisirs [22]. Différentes études
transversales ont documenté une relation inverse entre le nombre de pas par jour évalué par podomètre et des indicateurs
d’obésité tels que l’IMC [23]. La marche est aussi l’activité
prise comme exemple type dans les recommandations actuelles
d’activité physique pour la population générale [5] et pour les
patients obèses [3]. En clinique, le podomètre est un outil simple d’évaluation de l’activité ambulatoire (marche ou course)
dans la vie quotidienne. Son utilisation peut permettre une autoévaluation par les sujets eux-mêmes du nombre de pas effectués quotidiennement, aider à fixer des objectifs réalistes en
fonction de chaque sujet et surveiller les effets obtenus. Dans
une étude utilisant le podomètre chez des sujets modérément
obèses avec un diabète de type 2 récemment diagnostiqué et
non compliqué, la perte de poids était plus importante et la
sensibilité à l’insuline significativement augmentée dans le
groupe qui avait reçu comme consigne de marcher
10 000 pas par jour pendant six à huit semaines, par comparaison avec le groupe qui n’avait reçu que des conseils diététiques
[24]. De plus, les variations de la sensibilité à l’insuline étaient
J.-M. Oppert / Science & Sports 21 (2006) 80–84
Tableau 3
Équivalences approximatives entre nombre de pas par jour et durée d’activité
d’intensité modérée [26]
Niveau d’activité–Objectif
Inactivité
Activité faible
Recommandations d’activité physique
pour la population générale
Activité physique nécessaire pour une
perte de poids ou le maintien du poids
après amaigrissement
Nombre de pas
par jour
< 3000
3000–6000
≥ 10 000
Minutes par jour
d’activité modérée
0
15
30
12 000–15 000
60
corrélées avec le nombre de pas par jour indépendamment des
variations de poids [24].
Des projets de santé publique de grande envergure de promotion de l’activité physique dans la population générale fondés sur l’utilisation du podomètre sont en cours aux États-Unis
[25]. Dans cette perspective un seuil de 10 000 pas par jour est
souvent évoqué comme associé à un effet favorable sur l’état
de santé. Un tableau d’équivalence entre nombre de pas effectués par jour et durée quotidienne d’activité modérée (marche
rapide) a été proposé [26] (Tableau 3). Il faut cependant noter
qu’il y a encore peu de données publiées dans ce domaine et
que ces équivalences ne sont à l’heure actuelle que des suggestions. Il paraît par ailleurs difficile de proposer ce type de recommandations en faisant abstraction du contexte alimentaire
spécifique de la population en question, celui-ci étant manifestement très différent aux États-Unis et en Europe.
5. Accélérométrie
Lors du mouvement, le tronc est soumis à des accélérations
et décélérations théoriquement proportionnelles à la force musculaire exercée et donc à l’énergie dépensée [8,9,27]. Les accéléromètres récents de type portable utilisent les propriétés de
la céramique piézoélectrique qui, en se déformant sous l’effet
d’une force appliquée dans une direction donnée, génère une
différence de potentiel. L’aire sous la courbe du signal d’accélération–décélération est intégrée et totalisée sur un intervalle
de temps donné. Les résultats sont alors exprimés en unités de
mouvements (« coups », counts) par unité de temps. Différents
modèles d’accéléromètre sont diffusés commercialement, de la
taille d’un téléphone portable et fixé en général à la ceinture, de
type uniaxial mesurant l’accélération du tronc selon l’axe vertical uniquement, ou de type triaxial enregistrant l’accélération
du tronc dans les trois plans de l’espace.
L’accélérométrie, comme mesure du mouvement et de son
intensité, peut ainsi permettre de définir des profils individuels
d’activité physique. En utilisant un accéléromètre uniaxial,
Cooper et al. [28] ont ainsi montré un profil d’activité physique
d’intensité plus faible (en coups par minute) au cours des différents moments de la journée avec un enregistrement de sept
jours dans un groupe de sujets obèses par comparaison à des
sujets de poids normal. À partir des mesures brutes (coups),
des résultats en termes de dépense énergétique liée à l’activité
peuvent également être obtenus mais les équations de conversion utilisées ne sont pas divulguées par les constructeurs. Par
83
ailleurs, pour des activités statiques (port de charges, vélo,
rame…), toute l’énergie dépensée n’est pas reflétée par l’accélération et la décélération de la masse corporelle. Le coût des
accéléromètres portables limite actuellement leur utilisation en
pratique. Des études de validation de cette technique plus spécifiquement chez les sujets obèses sont également attendues.
6. Cardiofréquencemétrie
Les moniteurs de fréquence cardiaque miniaturisés ou
« sport testers », souvent utilisés dans le cadre de programmes
d’entraînement, permettent de déterminer la fréquence cardiaque moyenne, le pourcentage du temps passé au-dessus de
la fréquence de repos ou d’un autre seuil de fréquence cardiaque donné et donc de déterminer des profils individuels
d’activité [9,29]. Pour convertir les données de fréquence cardiaque en dépense énergétique, une calibration individuelle est
toutefois nécessaire pour déterminer la relation entre fréquence
cardiaque et consommation d’oxygène lors d’exercices standardisés. Il faut noter que la relation entre fréquence cardiaque et
consommation d’oxygène n’est linéaire qu’au-dessus d’un certain seuil d’activité (dit « point d’inflexion de la fréquence cardiaque »). Chez les sujets les moins actifs, c’est-à-dire une majorité de patients obèses, la plus grande partie du temps
d’enregistrement pourra être passée en dessous de ce point
d’inflexion. De plus, dans certaines circonstances (stress, température externe élevée…), la fréquence cardiaque peut être
augmentée sans relation avec l’activité physique. Enfin, dans
le cas particulier des sujets obèses, l’hypersudation très fréquente pourra limiter l’utilisation de ce type de matériel.
7. Conclusion
L’application des méthodes d’évaluation de l’activité physique habituelle au contexte de l’obésité reste encore insuffisamment développée. Une difficulté importante dans ce domaine est qu’il s’agit d’estimer des niveaux d’activité
physique d’intensité le plus souvent faible à modérée. Mieux
mesurer ce type d’activité physique constitue cependant un réel
enjeu pour la recherche dans le domaine des comportements de
santé et pour la mise en place, le suivi et l’évaluation des actions de prévention et de traitement des pathologies chroniques
comme l’obésité.
Les questionnaires restent irremplaçables pour évaluer les
différents types d’activité physique, les différents comportements sédentaires, le contexte, et les facteurs d’environnement
pouvant modifier la relation entre activité physique et obésité.
Pour évaluer des activités spécifiques comme la marche, le podomètre est l’outil de référence et son utilisation en clinique
doit être mieux valorisée. L’accélérométrie apparaît comme
une technique prometteuse pour mieux définir l’intensité du
mouvement, les profils individuels d’activité, voire pour mieux
comprendre la relation dose–réponse entre l’activité habituelle
et la corpulence. La combinaison de différentes méthodes, accélérométrie et cardiofréquencemétrie par exemple, représente
84
J.-M. Oppert / Science & Sports 21 (2006) 80–84
enfin une approche intéressante qui pourrait apporter des progrès significatifs dans un futur proche.
[16]
Références
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global
epidemic. WHO Technical Report Series no°894. Geneva: World Health
Organization; 2000.
International Obesity Task Force. EU Platform Briefing Paper 2005. EU
Platform on Diet, Physical Activity and Health. Site : europa.eu.int/
comm/health/ph_determinants/life_style/nutrition/documents/iotf_en.pdf
(accédé 19 décembre 2005).
Oppert JM, Dalarun P. Activité physique et traitement de l’obésité. In:
Basdevant A, Guy-Grand B, editors. Médecine de l’obésité. Paris: Flammarion Médecine–Sciences; 2004. p. 222–7.
Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular mortality in men. Am J Clin Nutr
1999;69:373–80.
US Department of Health and Human Services. Physical Activity and
Health: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department
of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996.
Dietz WH. The role of lifestyle in health: the epidemiology and consequences of inactivity. Proc Nutr Soc 1996;55:829–40.
Bertrais S, Beyeme-Ondoua JP, Czernichow S, Galan P, Hercberg S,
Oppert JM. Sedentary behaviours, physical activity, and metabolic syndrome in middle-aged French subjects. Obes Res 2005;13:936–44.
Oppert JM. Mesure des dépenses énergétiques et de l’activité physique.
In: Basdevant A, Laville M, Lerebours E, editors. Traité de Nutrition Clinique. Paris: Flammarion Médecine–Sciences; 2001. p. 337–43.
Montoye HJ, Kemper HCG, Saris WHM, Washburn RA. Measuring
physical activity and energy expenditure. Champaign IL: Human Kinetics; 1996.
Vuillemin A, Denis G, Guillemin F, Jeandel C. A review of evaluation
questionnaires for physical activity. Rev Epidemiol Santé Publique 1998;
46:49–55.
Baecke JA, Burema J, Frijters JE. A short questionnaire for the measurement of habitual physical activity in epidemiological studies. Am J Clin
Nutr 1982;36:936–42.
Bigard AX, Duforez F, Portero P, Guezennec CY. Assessment of physical activity by questionnaire: validity of the Baecke questionnaire. Sci
Sports 1992;7:215–21.
Tehard B, Saris WH, Astrup A, Martinez JA, Taylor MA, Barbe P, et al.
Comparison of two physical activity questionnaires in obese subjects: the
NUGENOB Study. Med Sci Sports Exerc 2005;37:1535–41.
Kriska AM, Knowler WC, LaPorte RE, Drash AL, Wing RR, Blair SN,
et al. Development of questionnaire to examine relationship of physical
activity and diabetes in Pima Indians. Diabetes Care 1990;13:401–11.
Vuillemin A, Oppert JM, Guillemin F, Essermeant L, Fontvieille A-M,
Galan P, et al. Self-administered questionnaire compared with interview
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
to assess past-year physical activity. Med Sci Sports Exerc 2000;32:119–
24.
Kettaneh A, Oppert JM, Heude B, Deschamps V, Borys JM, Lommez A,
et al. Changes in physical activity explain paradoxical relationship between baseline physical activity and adiposity changes in adolescent
girls: the FLVS II study. Int J Obes (London) 2005;29:586–93.
Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML,
Ainsworth BE, et al. International physical activity questionnaire: 12country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1381–95.
Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Schwartz AM,
Strath SJ, et al. Compendium of physical activities: an update of activity
codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000;32(Suppl 9):
S498–504.
Lichtman SW, Pisarska K, Berman ER, Pestone M, Dowling H, Offenbacher E, et al. Discrepancy between self-reported and actual caloric intake
and exercise in obese subjects. N Engl J Med 1992;327:1893–8.
Wagner A, Simon C, Ducimetiere P, Montaye M, Bongard V, Yarnell J,
et al. Leisure-time physical activity and regular walking or cycling to
work are associated with adiposity and 5 years-weight gain in middleaged men: the PRIME Study. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:
940–8.
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM,
Walker EA, et al., Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2-diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.
Bertrais S, Preziosi P, Mennen L, Galan P, Hercberg S, Oppert JM.
Sociodemographic and geographic correlates of meeting current recommendations for physical activity in middle-aged French adults: the supplementation in vitamins and mineral antioxidant (SUVIMAX) Study.
Am J Public Health 2004;94:1560–6.
Tudor-Locke C, Ainsworth BE, Whitt MC, Thompson RW, Addy CL,
Jones DA. The relationship between pedometer-determined ambulatory
activity and body composition variables. Int J Obes Relat Metab Disord
2001;25:1571–8.
Yamanouchi K, Shinozaki T, Chikada K, Nishikawa T, Ito K, Shimizu S,
et al. Daily walking combined with diet therapy is a useful means for
obese NIDDM patients not only to reduce body weight but also to
improve insulin sensitivity. Diabetes Care 1995;18:775–8.
Hill JO, Wyatt HR, Reed GW, Peters JC. Obesity and the environment:
where do we go from here? Science 2003;299:853–5.
Leermakers EA, Dunn AL, Blair SN. Exercise management of obesity.
Med Clin North Am 2000;84:419–40.
Westerterp KR. Physical activity assessment with accelerometers. Int J
Obes Relat Metab Disord 1999;23(Suppl 3):S45–9.
Cooper AR, Page A, Fox KR, Misson J. Physical activity patterns in normal, overweight and obese individuals using minute-by-minute accelerometry. Eur J Clin Nutr 2000;54:887–94.
Spurr GB, Prentice AM, Murgatroyd PR, Goldberg GR, Reina JC,
Christman NT. Energy expenditure from minute-by-minute heart-rate
recording: comparison with indirect calorimetry. Am J Clin Nutr 1988;
48:552–9.