RELEVE DE DECISION du 8 octobre 2014

Direction Qualité, Risques et Usagers
Le : 8 octobre 2014
RELEVE DE DECISION du 8 octobre 2014
Protocole Fugue et Protocole Recherche lors d’une disparition inquiétante
Participants : Mme Bichon, M. Biboulet, M. Petit, Mme Romey Guillaumin
Excusés :
Diffusion à : participants, équipe de direction
CONTEXTE : Lors du retour d’expérience réalisé suite à la disparition et suicide d’une patiente le 21 aout 2014, il a été proposé de mettre à jour le protocole fugue
en prenant en compte les disparitions inquiétantes des différents modes d’hospitalisation et de créer un protocole de recherche interne
QUESTIONS TRAITEES
Conditions de mise en œuvre d’un
protocole de recherche
Composition de l’équipe de recherche
DECISIONS OU ORIENTATIONS
Avoir un nombre suffisant de personne
Avoir un plan du site avec les points sensibles (entrées, sorties, puits,
bouches…)
Organiser un quadrillage du périmètre avec des personnes postées (fixe)
et des personnes qui mènent les recherches
Pour un fonctionnement optimal une vingtaine de personne semble
nécessaire
Il sera utile de solliciter :
L’équipe espaces verts et voirie
L’équipe de sécurité
Le standard
Quelques soignants disponibles
1 Bd Chanoine Kir  BP 23314  21033 DIJON CEDEX  03 80 42 48 48
PERSONNES
CHARGEES DE
LA QUESTION
P.Biboulet/ P.
Petit
P.Biboulet/ P.
Petit
CALENDRIER
Disponibilité de l’équipe de recherche
et étendu de la période de recherche
Les recherches ne peuvent pas avoir lieu la nuit, les heures de
recherche seront donc différentes en fonction de la saison (hiver/ été)
P.Biboulet/ P.
Petit
Le dispositif est à adapter en fonction des heures et jours ouvrables et
heures et jour non ouvrables
Avec les moyens disponibles actuellement le dispositif de recherche
peut être opérationnel aux heures et aux jours de présence de l’équipe
espaces verts et voirie (en semaine de 8h à 16h)
Autres mesures de prévention
proposées
Rédaction mise à jour des protocoles
Il faut donc que l’alerte de la disparition du patient soit donnée très vite
(matin ou début d’après-midi) pour pouvoir engager des recherches
L’installation de caméras de surveillances (avec enregistrement) aux
entrées et sorties de l’établissement, près du bief, et sur les principaux
axes serait une aide à la recherche des patients. Ce point est à étudier.
Des travaux de sécurisation dans le parc sont programmés
(éclaircissement du bief, entretien du pré…)
P. Biboulet/ P.
Petit
En continu
Rédaction du protocole de recherche
P.Biboulet/ P.
Petit
Pour fin octobre
(15 novembre au
plus tard)
Mise à jour du protocole fugue (mise à jour avec la participation des
cadres supérieurs de santé)
Prévoir une présentation des protocoles en CODIR élargie
1 Bd Chanoine Kir  BP 23314  21033 DIJON CEDEX  03 80 42 48 48
M. Bichon/ I ;
Romey G
Pour fin octobre
(15 novembre au
plus tard)
Fin novembre