Etablissement d`Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

Centre hospitalier du Tonnerrois
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
Chemin des Jumériaux – CS 20203 - 89700 TONNERRE
Tél : 03.86.54.34.50 - Fax : 03.86.54.35.53
e-mail: [email protected]
Etablissement d’Hébergement
pour Personnes Agées Dépendantes
CONTRAT DE SEJOUR
Contrat fait en deux exemplaires
dont 1 à conserver par le résident.
SOMMAIRE
I. LES PRESTATIONS
1.1 La chambre et les charges ......................................................................... 4
1.2 La restauration .............................................................................................. 4
1.3 Le linge ........................................................................................................... 4
1.4 Les produits d’hygiène …………………………………………………………4
1.5 L’animation ………………………………………………………………………5
1.6 Les aides à l’accompagnement des actes essentiels de la vie
quotidienne ……………………………………………………………………..……5
II. SOINS ET SURVEILLANCE MEDICALE
III. LES FRAIS DE SEJOUR
3.1 Les frais d’hébergement ............................................................................. 5
3.2 Les frais liés à la dépendance .................................................................... 6
3.3 La facturation et le règlement ................................................................... 6
3.4 Les absences ................................................................................................. 6
IV. LA DUREE DU CONTRAT
V. CHANGEMENT D’UNITE DE VIE AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE
VI. LA RESILIATION DU CONTRAT
VII. LES ENGAGEMENTS DE L’EHPAD
7.1 La prise en charge des biens de valeur du résident .............................. 9
7.2 Le respect des volontés du résident .......................................................... 9
7.3 Les droits du résident………………………………………………………. ...... 9
7.4 La personne de confiance…………………………………………………….9
VIII. LA RESPONSABILITE DES RESIDANTS
8.1 La responsabilité civile du résident ............................................................ ..9
8.2 Dommages aux biens .................................................................................. 10
8.3 Le règlement de fonctionnement ............................................................. 10
ANNEXES
Etat des lieux ........................................................................................................... 11
Prix de journée de l’EHPAD ................................................................................... 12
Engagement de règlement .................................................................................. 13
Modalités de facturation et reversement en cas d’absence ........................ 14
Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante ................... 15
Personne de confiance……………………………………………………………….16
Contrat de séjour – version décembre 2013
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CONTRAT DE SEJOUR
Entre l’EHPAD du Centre Hospitalier du Tonnerrois, représenté par
Monsieur Frédéric ROUSSEL, Directeur,
D’une part,
Et
Madame, Monsieur
………………………………………………………………………………
Dénommé(e) le/la résident(e) dans le présent document
Le cas échéant, représenté par M. ou Mme ……………………………………………..
Agissant en qualité de …………………………………………………………………………
D’autre part.
Contrat de séjour – version décembre 2013
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I. LES PRESTATIONS
Le présent contrat détermine les relations entre le résident et l’établissement,
sachant qu’elles sont établies en référence avec le règlement de
fonctionnement de l’établissement fourni, par ailleurs, qui le complète.
1.1 La chambre et les charges
A la date de la signature du contrat, la chambre à ….. lit (s) n° .… bâtiment
………………….. est attribuée à M………………………………………..……………
La chambre et les équipements font l’objet d’une description détaillée dans
l’état des lieux figurant à l’annexe 1 du présent contrat.
L’établissement en assure l’entretien.
L’abonnement à tous réseaux et les communications téléphoniques ainsi que la
redevance T.V sont à la charge du résident.
Le résident, dans la limite de la taille de la chambre peut amener des effets
personnels (table, fauteuil, photos…).
Les charges (eau, électricité, chauffage, taxes locales) sont comprises dans le
prix de l’hébergement.
1.2 La restauration
La restauration est assurée par l’établissement.
Les repas sont pris en salle à manger sauf si l ‘état de santé du résident justifie
qu’ils soient pris en chambre.
Les régimes alimentaires prescrits par ordonnance sont pris en compte.
1.3 Le linge
Le linge de maison est fourni par l’établissement : les draps, les serviettes et
gants de toilette, les serviettes de table.
Le trousseau d’arrivée est constitué en fonction des habitudes de vie de la
personne et des besoins évalués pour assurer les changes nécessaires. Il est à
renouveler en fonction des besoins, à la diligence des familles. L’identification
doit être cousue au nom, prénom. L’Etablissement peut effectuer l’étiquetage
pour 130 euros pour 50 articles.
L’entretien du linge, sauf textiles fragiles afin d’éviter toutes détériorations, est
assuré par l’établissement sauf demande contraire de la famille.
Si le résident désire faire nettoyer son linge personnel en dehors de
l’établissement, cela ne donne pas droit à une réduction du prix de
l’hébergement.
1.4 Les produits d’hygiène
Les produits d’hygiène tels que le savon, le shampooing, produits de rasage, le
parfum, le dentifrice ou tout autre produit pour le nettoyage des appareils
dentaires, brosse à dents, etc… sont à la charge des résidents et doivent être
fournis régulièrement.
Contrat de séjour – version décembre 2013
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1.5 L’animation
Les actions d’animation organisées par l’EHPAD au sein de l’Etablissement ne
donnent pas lieu à une facturation. Un planning hebdomadaire est affiché au
sein du service.
Les prestations ponctuelles d’animation seront signalées au cas par cas ainsi que
les conditions financières de participation, s’il y a lieu.
1.6 Les aides à l’accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne
Les aides apportées au résident concernent la toilette, les autres soins quotidiens
du corps (coiffage, rasage, …), l’alimentation, l’habillement, les déplacements
dans l’enceinte de l’établissement.
L’établissement accompagnera le résident dans l’accomplissement des actes
essentiels de la vie en recherchant sa participation chaque fois que possible, dans
l’objectif de rétablir ou de maintenir le plus haut niveau possible d’autonomie.
II. SOINS ET SURVEILLANCE MEDICALE
Le résident a le libre choix de son médecin traitant, structures médicales de
consultations externes. Il fournit à l’EHPAD du centre hospitalier du Tonnerrois les
attestations des droits à l’assurance maladie obligatoire et complémentaire à
jour (carte vitale, attestation de sécurité sociale et de mutuelle).
Les déplacements nécessités par les consultations à l’extérieur de
l’établissement et notamment les consultations chez les médecins libéraux
spécialistes ou dans les établissements de santé sont à la charge du résident et
de sa famille. Cette dernière est informée des rendez-vous.
Dans le cas où le résident souffrirait d’une affection nécessitant une
hospitalisation, la famille est informée dans les plus brefs délais, après accord du
résident.
Le médecin coordonnateur est informé du nom du médecin traitant du
résident.
III. LES FRAIS DE SEJOUR (cf. annexe 2)
Les modalités de facturation et reversement en cas d’absence sont conforment
au Règlement Départemental d’Aide Sociale, personnes âgées et personnes
handicapées, adopté par l’Assemblée Départementale le 17 décembre 2010. (cf.
annexe 4)
3.1 Les frais d’hébergement
Le prix de journée de l’hébergement en chambre à un ou deux lits est fixé
annuellement par arrêté du conseil général sur proposition du conseil
d’administration du centre hospitalier du tonnerrois. Ce tarif est applicable à la
date stipulée sur l’arrêté.
Il est payé mensuellement à terme à échoir, auprès du receveur de
l’établissement. A la demande du résident, un ordre de virement d’office peut
être mis en place.
Contrat de séjour – version décembre 2013
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Le résident est tenu d’informer l’établissement en cas de demande d’aide
sociale. Il sera tenu de s’acquitter lui-même de ses frais de séjour dans la limite
de 90% de ses ressources. Chaque mois, 10% de ses revenus personnels restent
donc à sa disposition sans pouvoir être inférieur à 1% du minimum social annuel
mensualisé.
Toute évolution législative ou réglementaire concernant l’habilitation à l’aide
sociale rend caduque le présent contrat et conduit à la conclusion d’un
nouveau contrat.
3.2 Les frais liés à la dépendance
Le prix de journée de la dépendance est fixé en fonction du degré de
dépendance du résident. Ce degré de dépendance est évalué à l’entrée du
résident au cours d’un bilan fait par l’équipe soignante sur la base de la grille
AGGIR et validé par le médecin coordonnateur de l’EHPAD et fait l’objet d’une
révision annuelle.
Les frais de la dépendance sont réglés directement par le service chargé du
versement de cette allocation auprès du conseil général du département
concerné. Le résident a la possibilité de demander que cette allocation soit
directement versée à l’établissement (ou entre les mains du résident).
Un ticket modérateur reste à la charge du résident et lui est facturé
mensuellement.
Ce prix de journée est fixé par arrêté du conseil général de l’Yonne sur
proposition du conseil d’administration du centre hospitalier du Tonnerrois.
Ce tarif est applicable à la date stipulée sur l’arrêté et porté à la connaissance
du résident.
3.3 La facturation et le règlement
Un dépôt de garantie d’un montant de cinq cent euros est versé par le résident
lors de son admission. Ce dépôt non rémunéré ne donne pas lieu à réévaluation
au cours du séjour. Il est restitué dans un délai de deux mois au résident ou à ses
ayants droits lorsque le logement est libéré par le résident sous réserve des
dégradations ou frais de remise en état éventuellement à sa charge.
La facture du séjour est émise au nom du résident, mensuellement, terme à
échoir par l’EHPAD du centre hospitalier du Tonnerrois.
Le règlement est à effectuer sous quinzaine à l’ordre du trésor public.
Le règlement est formalisé par un engagement à payer, signé par le résident
figurant en annexe 3. (remis avec le dossier)
3.4 Les absences
La facturation des frais d’hébergement est identique pour les résidents
bénéficiaires de l’aide sociale et les résidents payants. Elle est soumise aux
mêmes règles pour les absences pour convenances personnelles et vacances,
ou en cas d’hospitalisation.
Les sorties courantes
Les déplacements à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement sont libres.
Toutefois, en cas de difficulté de repérage spatio-temporel, les sorties doivent
être accompagnées.
Contrat de séjour – version décembre 2013
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Le résident ou sa famille informe l’établissement de son départ et de son retour.
Absences pour convenances personnelles :
Le résident a la possibilité de s’absenter trente cinq jours par année civile.
Les frais de séjour ne sont pas dus pendant cette période.
Les absences inférieures à trois jours ne sont pas décomptées des frais de
séjour.
A partir du 4ème jour : le résident est redevable du tarif hébergement minoré du
forfait hospitalier journalier, pour une durée de 35 jours maximum par année
civile, déduit du ticket modérateur du forfait dépendance.
Au-delà de trente cinq jours, la chambre est conservée moyennant le paiement
du prix de journée diminué du forfait journalier hospitalier.
L’hospitalisation :
En cas d’hospitalisation, la chambre du résident est réservée moyennant le
paiement du prix de journée dont est déduit le forfait journalier.
Cette disposition est limitée à une durée de trente cinq jours consécutifs
d’hospitalisation.
A l’issue de cette durée le résident est informé par lettre recommandée avec
accusé de réception de la Direction qu’il doit libérer la chambre dans un délai
de trente jours.
Pour les résidents non bénéficiaires de l’aide sociale, au-delà des trente cinq jours
consécutifs d’hospitalisation, la chambre lui est réservée, s’il en exprime le souhait,
moyennant le paiement du prix de journée diminué du forfait journalier.
Pour les résidents bénéficiaires de l’aide sociale, il est fait application du règlement
départemental d’aide sociale.
IV. LA DUREE DU CONTRAT
Le présent contrat est conclu pour :
Une durée indéterminée à compter du …………………………………………
Une durée déterminée ne pouvant pas excéder 90 jours, du
………………………………. au ……………………………………………………….
La prolongation d’un séjour à durée déterminée donne lieu à la signature d’un
avenant.
La date d’entrée du résident est fixée par les deux parties.
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Une période de trois mois est prévue pour vérifier l’adaptation du résident à la
vie collective.
A l’issue de cette période, le contrat de séjour est validé pour une durée d’un
an, renouvelable par tacite reconduction.
En cas de modification du contrat par le conseil d’administration, un nouvel
avenant est signé dans le trimestre qui suit les délibérations.
V. CHANGEMENT D’UNITE DE VIE AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE
En fonction de l’évolution des pathologies ou des troubles d’une personne, un
changement d’unité peut s’avérer bénéfique pour la personne.
Cette décision fera l’objet de discussion avec les différents partenaires
(Médecin traitant, personnel médical et para médical de l’établissement,
Personne âgée, sa famille ou représentant légal) pour évaluer au mieux la
situation dans l’intérêt de la personne concernée.
L’accord de la personne, de sa famille ou de son représentant légal sera
toujours recherché. L’établissement tiendra compte de cet accord sauf cas
particuliers qui seront exposés aux différents partenaires.
VI. LA RESILIATION DU CONTRAT
Elle peut être prononcée en cas de non-respect du règlement de
fonctionnement.
Elle est de droit dans les trois mois qui suivent l’arrivée du résident.
Au-delà de trois mois de présence, le résident peut mettre fin à son séjour
après un préavis de trente et un jours adressé à la direction de
l’établissement par courrier recommandé avec accusé de réception. La
chambre est libérée au plus tard à la date prévue par le départ.
Dans le cas où l’état de santé du résident n’est plus adapté à son
maintien dans l’unité d’arrivée, la direction prend toutes mesures en
concertation avec le médecin traitant s’il en existe un, et le médecin
coordonnateur de l’établissement pour le choix de la nouvelle
orientation.
Le décès du résident met fin au contrat, le paiement du séjour est dû
jusqu’au jour du décès.
La direction de l’EHPAD du centre hospitalier du Tonnerrois peut mettre
fin au contrat de séjour si le résident a une conduite incompatible avec
la vie en collectivité ou contrevient de manière répétée aux dispositions
du règlement de fonctionnement. Dans ce cas, un entretien personnalisé
sera organisé entre le responsable de la maison de retraite et l’intéressé
accompagné éventuellement de la personne de son choix et/ou de son
représentant légal et/ou de la personne de confiance.
Contrat de séjour – version décembre 2013
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En cas d’échec de cet entretien, la direction sollicite l’avis du conseil de
la vie sociale dans un délai de trente jours avant d’arrêter sa décision
définitive quant à la résiliation du contrat. Cette dernière est notifiée par
lettre recommandée avec accusé de réception au résident et/ou à son
représentant légal.
La chambre est libérée dans un délai de trente jours après la date de
notification de la décision.
VII. LES ENGAGEMENTS DE L’EHPAD
7.1 la prise en charge des biens de valeur du résident
Le résident étant informé de la possibilité de déposer tout moyens de paiement
ou objet de valeur auprès du trésor public, l’EHPAD du centre hospitalier du
Tonnerrois ne peut être tenu responsable de la perte ou du vol d’espèces ou
d’objets de valeur détenus dans la chambre du résident.
7.2 Le respect des volontés du résident
Les volontés exprimées par le résident en cas de décès sont notées dans le
dossier du résident. L’établissement s’engage à les respecter.
Si toutefois aucune volonté n’a été exprimée, les mesures nécessaires sont
arrêtées avec l’accord des familles.
Les effets personnels et objets mobiliers sont restitués aux ayants-droits.
7.3 Les droits du résident
L’établissement s’engage à respecter les dispositions de la charte des droits et
libertés des personnes âgées dépendantes. (cf. annexe 5)
7.4 La personne de confiance
Le résident peut désigner par écrit une personne de confiance (art.L1111-6 du
code de la santé publique) qui sera consultée au cas où il ne serait pas en
mesure d’exprimer sa volonté de recevoir toute l’information nécessaire.
Si le résident le souhaite, la personne de confiance peut également
l’accompagner dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux afin de
l’aider dans ses décisions.
La désignation est révocable à tout moment. (cf. annexe 6)
VIII. LA RESPONSABILITE DES RESIDENTS
8.1 La responsabilité civile du résident
Le résident souscrit un contrat d’assurance responsabilité civile. Il est tenu d’en
fournir une attestation à son entrée, puis tous les ans à la date d’échéance
annuelle de ce contrat.
Contrat de séjour – version décembre 2013
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8.2 Dommages aux biens
Au titre de l’assurance aux biens et objets personnels, le résident :
- a souscrit une assurance dommages dont il délivre annuellement une copie
de la quittance à l’établissement,
- n’a pas souscrit d’assurance à la signature du contrat mais s’engage à
délivrer copie de la quittance dans le cas où il viendrait à en souscrire une.
8.3 Le règlement de fonctionnement
Le résident ou son représentant légal s’engage à respecter le règlement de
fonctionnement de l’établissement qui lui est communiqué par ailleurs.
Fait à
Le
Le résident
Signature précédée de la mention
«lu et approuvé »
Pour le Directeur,
La Directrice Adjointe,
en charge du Secteur Médico-Social,
de la Qualité et de la Relation avec les Usagers,
Adeline FOREY-ESCRIHUELA
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Annexe 1
Etat des lieux
Prénom : ……………………………………………… Nom : ………………………………………
Chambre n°: …………..
1 lit
2 lits
_________________________________________________________________________________
A l’admission : le ………………………...
A la sortie : le ……………………………..
1) Cabinet de toilette
1) Cabinet de toilette
Etagères
Lavabo
Revêtements
état
WC
état
bon état
bon état
bon état
mauvais état
mauvais état
mauvais état
Etagères
Lavabo
Revêtements
bon état
mauvais état
bon état
mauvais état
bon état
mauvais
bon état
mauvais état
WC
bon état
2) Chambre
2) Chambre
Chaises
Nombre ……………………
Etagères
bon état
mauvais état
état
Fauteuil
Nombre ……………………
Lit
bon état
mauvais état
Revêtements :
Sols
bon état
mauvais état
Murs
bon état
mauvais état
3) Observations éventuelles
mauvais
Chaises
Etagères
Nombre ……………………
bon état
mauvais
Fauteuil
Nombre ……………………
Lit
bon état
mauvais état
Revêtements :
Sols
bon état
mauvais état
Murs
bon état
mauvais état
3) Observations éventuelles
Signatures
Signatures
Du résident :
………………………………….
Du résident :
………………………………….
Du cadre de santé :
………………………………….
Du cadre de santé :
………………………………….
Contrat de séjour – version décembre 2013
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Annexe 2
Etablissement pour Personnes Agées Dépendantes
TARIFICATION APPLICABLE AU 1er mars 2013
Tarif hébergement moins de 60 ans
Chambre à 1 ou 2 lits
57.51 €
Tarif hébergement plus de 60 ans
Chambre à 2 lits
43.12 €
Chambre à 1 lit
45.72 €
Tarif dépendance *
GIR 1 et 2
19.54 €
GIR 3 et 4
12.54 €
GIR 5 et 6
5.26 €
* Ce tarif de dépendance fait l’objet d’une prise en charge partielle par
l’allocation personnalisée d’autonomie pour les GIR de 1 à 4, délivrée par le conseil
général du département d’origine. Hors hébergement temporaire.
Une part de ce tarif dépendance (ticket modérateur : 5.26 €) reste à la charge du
résident.
Contrat de séjour – version décembre 2013
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Annexe 3
ENGAGEMENT DE REGLEMENT
DES FRAIS LAISSES A LA CHARGE DU RESIDENT
Engagement du résident
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………....
Domicilié(e) à.………………………………………………………………………………….
m’engage à régler mes frais de séjour à l’E.H.P.A.D.
Date
Signature
Engagement d'un membre de la famille en cas d'empêchement du résident :
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………...
Domicilié(e) à……………………………………………….…………………………………
m’engage à régler les frais de séjour à l’E.H.P.A.D. de
M., Mme, Melle,……………………………………………………………………………….
Date
Signature
Engagement en cas de demande d'aide sociale:
Je soussigné(e)…………………………………………………………………………..…
domicilié(e) à………………………………….……………………………………………
certifie avoir demandé le bénéfice de l'aide sociale pour la prise en charge des
frais d'hébergement de
M., Mme, Melle,………………………………………………………………………………
Date
Signature
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Annexe 4
MODALITES DE FACTURATION ET REVERSEMENT EN CAS D’ABSENCE
VACANCES
jusqu’à 72h
au-delà de 72h et
jusqu’à 35j/an
au-delà de 35j/an
facturation
PJ
PJ moins FJ
PJ
reversement
uniquement l’AL
uniquement l’AL
ressources + AL AP
HOSPITALISATION
jusqu’à 72h
jusqu’à 35j
consécutifs
au-delà de 35j
consécutifs
facturation
PJ
PJ moins FJ
pas de facturation
reversement
ressources + AL AP
ressources + AL AP
pas de
reversement
Le décompte des 35 jours se fait dès le 1er jour d’absence
AL
AP
FJ
PJ
……………..
…………. …
……………..
……………..
Allocation Logement
Argent de Poche
Forfait Journalier
Prix de Journée
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Annexe 5
CHARTE DES DROITS ET LIBERTES DE LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE
Lorsqu’il sera admis par tous que les personnes âgées ont droit au respect absolu de
leurs libertés d’adultes et leur dignité d’être humain, cette charte sera appliquée dans
son esprit.
1 Choix de vie
Toute personne âgée dépendante garde
la liberté de choisir son mode de vie.
8 Préserver l’autonomie et prévenir
La prévention de la dépendance est
une nécessité pour l’individu qui vieillit.
2 Domicile et environnement
Le lieu de vie de la personne âgée
dépendante, domicile personnel ou
établissement, doit être choisi par elle
et adapté à ses besoins.
9 Droits aux soins
Toute personne âgée dépendante doit
avoir, comme toute autre, accès aux
soins qui lui sont utiles.
10 Qualification des intervenants
Les soins qui requiert une personne
âgée dépendante doivent être
dispensés par des intervenants formés,
en nombre suffisant.
3 Une vie sociale malgré les handicaps
Toute personne âgée dépendante doit
conserver la liberté de communiquer, de
se déplacer et de participer à la vie de
la société.
11 Respect de la fin de vie
Soins et assistance doivent être
procurés à la personne âgée en fin
de vie et à sa famille.
4 Présence et rôles des proches
Le maintien des relations familiales et
des réseaux amicaux est indispensable
aux personnes âgées dépendantes.
12 La recherche : une priorité et
un devoir
La recherche multidisciplinaire sur le
vieillissement et la dépendance est une
priorité.
5 Patrimoine et revenus
Toute personne âgée dépendante doit
pouvoir garder la maîtrise de son
patrimoine et de ses revenus disponibles.
6 Valorisation de l’activité
13 Exercice des droits et protection
Toute personne âgée dépendante doit
juridique de la personne
être encouragée à conserver des activités. Toute personne en situation de
dépendance doit voir protégés non
7 Liberté de conscience et pratique
seulement ses biens mais aussi sa
religieuse
personne.
Toute personne âgée dépendante doit
pouvoir participer aux activités religieuses
14 L’information, meilleur moyen lutte
ou philosophiques de son choix.
contre l’exclusion
L’ensemble de la population doit être
Informé des difficultés qu’éprouvent les
personnes âgées dépendantes.
Nouveau texte rédigé en 1997 de la Charte
établie en 1987 par la Commission « Droits et
libertés » des personnes âgées dépendantes de
la Fondation Nationale de Gérontologie
Contrat de séjour – version décembre 2013
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ANNEXE 6
PERSONNE DE CONFIANCE
Définition : “ Toute personne majeure, peut désigner une personne de confiance qui peut
être, un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où ellemême sera hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à
cette fin .Cette désignation est faite par écrit . ”
En référence
Par conséquent :
La personne de confiance est désignée à l’initiative de la personne hospitalisée
pour une durée illimitée : la validité de cette désignation écrite sera la durée du séjour
hospitalier sauf si l’usager en dispose autrement.
La désignation est révocable à tout moment par l’usager.
La personne de confiance a un rôle consultatif et non substitutif : ce rôle ne
confère pas à la personne de confiance un « droit d’être informé ».
La personne de confiance a une mission d’accompagnement de l’usager dans ses
démarches si celui-ci le désire.
La personne de confiance n’a aucun droit en regard des objets et valeurs détenus
par le patient.
Je soussigné(e), ……………………………patient(e) majeur hébergé(e)dans l’établissement,
né(e)le…….……….à ……………………………., domicilié(e)à ………………………………………
désigne comme personne de confiance :
Mr, Mme, Melle
Nom Prénom……………………………………né(e) le
……………………à…………………………….
Domicilié(e) à :…………………………………….téléphone :…………………………………..
Lien avec le patient :………………………………..
Date :
Signature du patient
Signature de la personne de confiance
(précédée de la mention manuscrite : lu et
approuvé)
-------------------------------FORMULAIRE DE REVOCATION
Je,
soussigné(e).................................................patient(e)
majeur
hébergé(e)dans
l’établissement révoque comme personne de confiance à compter du …………………Mr,
Mme, Melle………………………….
Signature du patient
date :
Au cas où la personne de confiance désire interrompre son engagement, celle-ci doit
rédiger une attestation écrite, datée, signée, à joindre au dossier du patient.
Référence : Loi 2002-303 du 04 mars 2002 ; Article L1111.6 du code de la santé publique
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