Ayant droit économique

Ayant droit économique
Agence :
N° Client :
La loi relative à la lutte contre le blanchiment et contre le financement du terrorisme impose aux banques d’identifier les ayants droit
économiques de leurs clients. Sont considérés comme ayants droit économiques, au sens de la loi luxembourgeoise, toute personne
physique qui, en dernier lieu, possède ou contrôle le client et/ou toute personne physique pour laquelle une transaction est exécutée ou une
activité réalisée.
Le(s) soussigné(s),
titulaire(s) du (des) compte(s) ouvert(s) et à ouvrir sous le numéro client susmentionné
représentant de la société dénommée ci-après, titulaire du (des) compte(s) ouvert(s) et à ouvrir sous le numéro
client susmentionné (ci-après la « Société ») :
Dénomination sociale :
Forme juridique
déclare(nt) par la présente que l’(les) ayant(s) droit économique(s) effectif(s) du numéro client ci-dessus est (sont)
1.
(1)
:
Nom, prénom /Dénomination, forme juridique :
Naissance/constitution
Date :
Domicile/siège social
Rue :
Code postal :
Localité :
Lieu :
Pays :
Nationalité :
N° :
Pays :
Profession/Activité :
Sexe :
M
F
Signature de l’Ayant droit économique :
Pourcentage d’apport :
2.
Nom, prénom /Dénomination, forme juridique :
Naissance/constitution
Date :
Domicile/siège social
Rue :
Code postal :
Localité :
Lieu :
Pays :
Nationalité :
N° :
Pays :
Profession/Activité :
Sexe :
M
F
Signature de l’Ayant droit économique :
Pourcentage d’apport :
3.
Nom, prénom /Dénomination, forme juridique :
Naissance/constitution
Date :
Domicile/siège social
Rue :
Code postal :
Localité :
Lieu :
Pays :
Nationalité :
N° :
Pays :
Profession/Activité :
Sexe :
M
F
Signature de l’Ayant droit économique :
Pourcentage d’apport :
4.
Nom, prénom /Dénomination, forme juridique :
Naissance/constitution
Date :
Domicile/siège social
Rue :
Code postal :
Localité :
Lieu :
Pays :
Nationalité :
N° :
Pays :
Profession/Activité :
Sexe :
M
F
Signature de l’Ayant droit économique :
Pourcentage d’apport :
(1) Sont à identifier toutes personnes physiques ou morales qui détiennent 25% et plus des avoirs déposés sur le numéro client et/ou 25 % et plus du capital
ou des droits de vote de la Société.
déclare(nt) par la présente que aucun actionnaire / associé ne détient 25 % et plus d’actions de la société, à ce jour.
Le(s) soussigné(s) s’engage(nt) personnellement à informer promptement la Banque, par écrit, de toute modification qui surviendrait par
rapport aux déclarations reprises dans le présent formulaire. A défaut le(s) soussigné(s) pourra(ont) être tenu(s) personnellement
responsable(s) par la Banque de toutes les conséquences généralement quelconques qui pourraient résulter par celle-ci de ces modifications.
Le(s) signataire(s), en tant que titulaire(s) du (des) compte(s) susmentionné(s) ou représentant(s) léga(l)(ux) de la société dénommée ainsi
que le(s) ayant(s) droit économique(s) susmentionné(s), s’engage(nt) vis-à-vis de la Banque à respecter toutes (ses) (leurs) obligations
déclaratives en matière fiscale auprès des autorités compétentes (du)(des) pays dans le(s)quel(s) le(s) signataire(s) y (est)(sont) tenu(s) et, le
cas échéant, à s’acquitter de tout impôt et taxe relatifs à l’intégralité des avoirs et revenus déposés et/ou détenus auprès de la Banque et/ou
gérés par cette dernière.
Localité :
date :
1. Nom, prénom :
Date de naissance :
3. Nom, prénom :
Signature du titulaire ou représentant de la
Société
2. Nom, prénom :
Date de naissance :
formulaire destiné au service Client Administration
Date de naissance :
Signature du titulaire ou représentant de la
Société
4. Nom, prénom :
Signature du titulaire ou représentant de la
Société
Date de naissance :
Signature du titulaire ou représentant de la
Société
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