TRAVAIL DE FIN D`ETUDES : ACCOMPAGNEMENT INFIRMIER

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Institut de Formation de Professions de Santé
Formation Infirmière
44 chemin du Sanatorium
25030 Besançon Cedex
TRAVAIL DE FIN D’ETUDES :
ACCOMPAGNEMENT INFIRMIER DANS
LES SITUATIONS DE PERTE
D’AUTONOMIE
UE 3.4 S6: Initiation à la démarche de recherche
UE 5.6 S6: Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques
UE 6.2 S6: Anglais
PRESENTE PAR:
DESGRANGE Eva
MILLOT Pauline
RAMEY Caroline
Formateur de guidance:
Promotion 2011/2014
Mme J. GARTNER
Institut de Formation de Professions de Santé
Formation Infirmière
44 chemin du Sanatorium
25030 Besançon Cedex
TRAVAIL DE FIN D’ETUDES:
ACCOMPAGNEMENT INFIRMIER DANS
LES SITUATIONS DE PERTE
D’AUTONOMIE
UE 3.4 S6: Initiation à la démarche de recherche
UE 5.6 S6: Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques
UE 6.2 S6: Anglais
PRESENTE PAR:
DESGRANGE Eva
MILLOT Pauline
RAMEY Caroline
Formateur de guidance:
Promotion 2011/2014
Mme J. GARTNER
REMERCIEMENTS
Nous tenons à remercier toutes les personnes qui, par leur soutien, leur expérience,
leurs connaissances, leur participation active ont contribué à l’élaboration de notre mémoire
de fin d’études.
Nous remercions également tous les professionnels que nous avons rencontrés lors
de nos différents stages et plus particulièrement ceux qui nous ont accordé de leurs temps
pour nous recevoir et répondre à nos questions lors de nos entretiens.
Merci à Monsieur Dominique MAUSSERVEY qui nous a reçu et fait partager son
vécu ainsi qu’à Madame Jeanine GARTNER, notre formatrice de guidance, pour ses
conseils, son écoute et sa disponibilité.
SOMMAIRE
INTRODUCTION…………………………………………………………………………………….p1
A. Situation d'appel………………………………………………………………………....p2
B. Questionnement………………………………………………………………………….p3
C. Question de départ………………………………………………………………………p4
I. LA REEDUCATION ET LA READAPTATION…………………………………………...……..p4
A. Définitions…………………………………………………………………………………p4
B. Affections rencontrées………………………………………………………………..…p4
C. Rôle infirmier en rééducation…………………………………………………………...p5
II. DE L'AUTONOMIE A LA PERTE D'AUTONOMIE…………………………………………....p5
A. Définitions…………………………………………………………………………………p5
B. Conséquences de la perte d'autonomie…………………………………………..…..p6
C. Rôle infirmier face à un patient en perte d'autonomie…………………………........p6
III. LA QUALITE DE VIE, UN CONCEPT PERSONNEL……………………………..………....p8
A. Définitions………………………………………………………………………………...p8
B. Ce qui est important pour les patients au quotidien…..……………..……………....p9
IV. QUAND L'IMAGE DE SOI EST PERTURBEE…………………………………………...…..p9
A. Définitions………………………………………………………………………………...p9
B. Conséquences………………………………………………………………………….p10
C. La place du soignant……………………………………………………………..….…p10
V. PLURIDISCIPLINARITE: TOUS REUNIS AUTOUR DU PATIENT…………………….....p11
A. La rééducation: un travail d'équipe…………………………………………………...p11
B. Les outils de collaboration………………………………………………………….….p12
VI. FAMILLE ET PROCHES: QUAND LES AIDANTS DEMANDENT DE L'AIDE………….p13
A. Importance des proches en rééducation………………………………………...…..p13
B. Rôle infirmier auprès des proches………………………………………………...….p14
C. Conséquences pour les proches…………………………………………….……….p15
CONCLUSION……………………………………………………………………………...………p16
Problématique…………………………………………………………………………..…p17
BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………….....….p18
ANNEXES………………………………………………………………………………….……….p20
ABSTRACT…………………………………………………………………………………………….
1
Dans le cadre de la fin de nos études en soins infirmiers, nous avons constitué un
mémoire portant sur l’accompagnement de l’infirmier chez des patients en situation de perte
d’autonomie ou de handicap.
Notre cheminement jusqu’à la réalisation de ce mémoire a suscité beaucoup
d’implication et de recherches, mais aussi des questionnements, des hésitations pour
finalement aboutir à un travail attrayant.
D’après les situations qui nous ont interpellées lors de nos différents stages, nous avons
décidé d’axer notre travail sur la perte d’autonomie soudaine chez un patient âgé de 35 à 65
ans. Ce sujet nous a captivé car la perte d'autonomie est une situation qui bouleverse la vie
d’une personne et qui se rencontre dans n’importe quel service. La perte d'autonomie étant
plus courante chez la personne âgée, nous avons voulu centrer nos recherches sur une
population plus jeune afin de démontrer que perte d’autonomie n’est pas toujours synonyme
de grand âge et peut arriver à tout le monde.
Pour réaliser notre dossier, nous avons tout d’abord défini une question de départ qui
englobe tout le questionnement que l’on s’était préalablement posé. Puis, nous avons
commencé nos recherches théoriques, que nous avons complétées grâce au témoignage de
Monsieur Dominique MAUSSERVEY, personne ressource, handicapé suite à un accident et
à divers entretiens directifs basés sur des questions ouvertes réalisés auprès de trois
infirmiers travaillant dans des centres de rééducation et de réadaptation fonctionnelles.
A. Situation d'appel
La situation d’appel relate la perte d’autonomie d’un patient suite à une opération
chirurgicale.
Le patient, M. G, 55 ans, marié, 3 enfants, est admis dans le
service de
neurochirurgie du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon pour un adénome
hypophysaire qui nécessite une exérèse au bloc opératoire le lendemain de son entrée. M. G
est maçon, vit dans le Jura, joue au foot tous les dimanches et aime chasser. Sa femme
vient lui rendre visite et ses enfants l'appellent tous les jours. M. G est une personne très
avenante qui aime communiquer avec les soignants et son voisin de chambre. Il veut être
informé du déroulement de son opération et des suites opératoires. Il a donc pris
connaissance de toutes les informations au préalable et aime faire de l’humour à ce sujet.
A la suite de son intervention et une fois remonté dans le service, M. G est bien
réveillé, il demande ce qui s'est passé, n'a plus beaucoup de souvenirs mais sait pourquoi il
a été hospitalisé. Il porte un redon à la tête.
2
Le lendemain de l'opération M. G présente une amnésie sur les événements
précédents, il ne sait plus ce qu'il fait à l'hôpital ni pourquoi il a été opéré. Il semble très
fatigué et présente des troubles du sommeil et de l’anxiété. L'état de M. G nécessite à
présent une aide complète pour faire sa toilette au lit. Lorsque je suis venue lui proposer de
venir faire sa toilette, il n'a pas compris: «je peux le faire seul», «je suis encore capable de
me laver». Je lui ai donc dit que j'allais lui préparer le matériel et rester présente vers lui lors
de son soin car il avait subi une lourde intervention et qu’il était depuis très fatigué. M. G
commence sa toilette puis il me regarde et demande son téléphone, je ne comprends pas
mais le lui donne. M. G est perdu dans ses pensées, je l'appelle et il me répond qu'il est
désolé mais un peu désemparé, il veut que je fasse sa toilette car il se sent très fatigué.
Lors du soin M. G s'effondre: «je ne comprends pas ce qu'il m'arrive», «je n'arrive même plus
à me laver seul , c'est dégradant» .
M. G n'est donc plus capable d'effectuer seul un soin d'hygiène, c'est-à-dire qu'il n'a
plus le courage ni la force de s'occuper de lui. Il a besoin d'aide pour réaliser ses soins
quotidiens dont la toilette intime, ce qui perturbe l'image de soi. Il ne comprend pas comment
il est possible d'avoir besoin d'autant d'aide à son âge et ne veut pas être dépendant d'une
personne. Cette perte d’autonomie est liée à son opération qui a entrainé chez lui une
grande asthénie, une désorientation et une perte d’initiative. Ce sont des conséquences
courantes et temporaires.
Dans cette situation, M. G s'est senti mal, affaibli, dégradé face à l'image qu'il avait de
lui et à son intimité "violée". Mais il ne s'est pas pour autant découragé complètement, il a
essayé de participer et a compris que cette dépendance à un soignant ne serait que
temporaire.
Ce qui a été déclencheur de la prise de conscience de la perte d'autonomie a été la
toilette. En effet, M. G ne s'était encore pas rendu compte de son état de fatigue important et
de sa dépendance aux soignants avant de devoir réaliser sa première toilette après son
opération. Il n'avait pas encore eu de soin quotidien qui nécessitait sa participation active,
permettant de juger sa capacité d’autonomie.
B. Questionnement
Suite à cette situation, nous nous sommes posé des questions d’ordre général afin de mieux
comprendre la situation:
-
Quelles sont les causes de la perte d’autonomie?
-
Quelles sont les conséquences de la perte d’autonomie et comment y pallier?
-
Quels moyens mettre en place pour aider le patient à appréhender au mieux sa
situation?
3
-
Comment intégrer l’entourage dans la prise en soins du patient?
De cette réflexion, nous remarquons que la perte d’autonomie entraîne des
conséquences psychologiques et ceci nous a apporté d’autres questionnements:
-
En quoi l’aspect psychologique joue-t-il un rôle dans la lutte contre la dépendance?
-
Quel est le rôle infirmier dans la prise en charge psychologique d’une personne en
perte d’autonomie?
-
Quelle attitude adopter face à un patient souffrant de la dégradation de son image
corporelle?
-
Comment revaloriser le patient?
Par la suite, nous nous interrogeons sur l’importance du rôle infirmier, de la
pluridisciplinarité ainsi que des proches dans la prise en soins globale du patient:
-
Quelle attitude adopter en tant qu’infirmier face à une personne dépendante? Quelle
est la conduite à tenir?
-
Doit-on toujours aider le patient lors d'un soin ou lui laisser une certaine liberté pour
ne pas le rabaisser? Quelles sont nos limites?
-
Quels moyens peuvent être mis en place afin de limiter la dépendance et favoriser au
maximum la participation du patient lors de ses soins?
-
Comment travailler en collaboration? Avec quels professionnels?
-
Quelles mesures doivent être mises en place face à un patient qui découvre sa perte
d’autonomie inattendue?
-
Que faut-il expliquer à l'entourage du patient?
-
Quels moyens peuvent être mis en place afin de faciliter son retour à domicile?
C. Question de départ
De ces questionnements, découle notre de question de départ:
En quoi la posture de l’IDE a-t-elle une influence sur la qualité de vie d’une personne
ayant perdu soudainement son autonomie?
4
I. LA REEDUCATION ET LA READAPTATION
A. Définitions
Nous nous sommes intéressés à la différence qu’il peut y avoir entre la rééducation
et la réadaptation qui sont deux termes souvent confondus. Selon l’Organisation Mondiale de
la Santé, la rééducation est un ensemble de «techniques qui visent à aider l’individu à
réduire les déficiences et les incapacités des patients» [1], alors que la réadaptation est un
«ensemble de moyens mis en œuvre pour aider le patient à s’adapter à ses incapacités
lorsqu’elles deviennent stabilisées et persistantes» [1].
D’un point de vue législatif, le Décret n° 2008-377 du 17 avril 2008 porte une
définition sur le cadre de l’activité de soins de suite et de réadaptation qui a pour «objet de
prévenir
ou
de
réduire
les
conséquences
fonctionnelles,
physiques,
cognitives,
psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de
promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion» [2].
Walter HESBEEN, infirmier et docteur en santé publique, explique que «la
réadaptation est une discipline scientifique pluridisciplinaire […] qui a pour but d’assurer […]
différentes actions permettant de supprimer, d’atténuer, de surmonter les obstacles
générateurs de handicaps» [3, p48].
B. Affections rencontrées
D’après nos recherches théoriques, les principales affections rencontrées en
service de rééducation et de réadaptation sont «les maladies cérébro-cardiovasculaires, les
accidents de la circulation, les affections neurologiques diverses et les accidents
domestiques» [3, p73]. Pour citer quelques exemples, on retrouve notamment «les Accidents
Vasculaires Cérébraux, les déficiences motrices cérébrales, les traumatismes craniocérébraux et les grands brûlés…» [4].
Suite à nos explorations sur le terrain, nous remarquons une similitude des
affections rencontrées dans ce type de service. En effet, les trois infirmiers interrogés
évoquent comme pathologies des «Accidents Vasculaires Cérébraux, des troubles
neurologiques ainsi que des prothèses de hanche…» [5, 6, 7].
5
C. Rôle infirmier en rééducation
L’infirmier en rééducation agit sur une multitude de domaines afin d’assurer un
rétablissement optimal de son patient. Ainsi, il «prend en charge des patients souffrant d’un
handicap transitoire voire définitif, ce qui nécessite des compétences techniques, mais aussi
relationnelles et éducatives, car la maladie ou l’accident font perdre au patient son
autonomie de manière partielle ou totale» [8].
L’infirmier a un rôle dans la prise en soins globale et doit ainsi «centrer ses soins
sur son "client", sa famille et son expérience de vie» [4]. Le but est d’entrer en relation avec
son patient en «reconnaissant et en valorisant les capacités de celui-ci» [4]. L'infirmier
«établit avec lui un lien de confiance qui est non seulement bénéfique mais également
gratifiant pour lui» [4]. Enfin, il «doit encourager l’usager à poursuivre sa réadaptation en
l’incitant à dépasser ses limites personnelles. Les risques augmentent mais deviennent
bénéfiques à son apprentissage» [4].
La rééducation ainsi que la réadaptation sont des domaines très riches tant au
niveau de la population accueillie que par la diversité des soins techniques et relationnels
que doit accomplir l’infirmier au sein d’une équipe pluridisciplinaire. On peut en conclure que
malgré ces diversités, ces services possèdent toujours le même type de patients souffrant
d'une perte d’autonomie partielle ou totale et transitoire ou définitive.
II. DE L'AUTONOMIE A LA PERTE D'AUTONOMIE
A. Définitions
D’un point de vue théorique, l’autonomie se définit comme «la capacité de quelqu’un
[…] à ne pas être dépendant d’autrui» [9]. Cette définition est confirmée par les trois
infirmiers interrogés. En effet, lors de nos entretiens, ceux-ci ont défini l’autonomie comme
des «personnes capables de réaliser seules les transferts et de répondre à leurs besoins»
[5] et qui «n’ont pas besoin de l’aide d’un tiers» [7].
Par opposition, la perte d’autonomie peut se définir comme «une incapacité à
effectuer seul les actes de la vie courante» [17]. Cette perte peut être due à de multiples
causes mais elles ne «sont pas seulement médicales: les facteurs environnementaux,
familiaux et sociaux sont également très importants et il convient de les prendre en compte»
[17]. Les infirmiers interrogés ont également bien discerné l'autonomie comme étant
contraire à la perte d'autonomie qui se traduit comme «quelqu’un qui a recours à une
6
personne, à un tiers» [6], c’est à partir «du moment où on ne peut plus s’assumer soi-même,
où on a besoin d’aide extérieure» [7]. Se rajoute à ceci quelques exemples comme
«quelqu’un qui ne peut plus marcher, qui ne peut plus se déplacer tout seul, qui ne peut plus
se laver seul» [6].
La perte d’autonomie peut s’évaluer à l’aide d’échelles, notamment l’indice de Katz
[annexe 1] qui répertorie les activités de base de la vie quotidienne et permet de voir le
niveau d’autonomie du patient selon un score qui va alors permettre de mettre en place les
aides adéquates. Pour réaliser ce score, un acte réalisé en autonomie sera coté 1, un score
de 6 est donc considéré comme une autonomie complète alors qu’un score inférieur à 3
signifie que celle-ci est perturbée.
B. Conséquences de la perte d'autonomie
La perte d’autonomie peut avoir des conséquences multiples. D’après Dominique
MAUSSERVEY, elles peuvent être d’ordre professionnel (vente de son exploitation),
financière (pension d’invalidité insuffisante), familiale (comportement de surprotection et
divorce), amicale (perte de certains amis) mais aussi physique ( perte d’équilibre, chute…).
Ceci a engendré l'adaptation de son environnement à son handicap: véhicule adapté,
technique quotidienne comme le tapis dérapant, le couteau fourchette…[12].
Nos interviews mettent elles aussi en avant différentes conséquences liées à la perte
d'autonomie. Tout d'abord, les patients «ont besoin de quelqu'un, alors qu'ils n'en n’avaient
pas besoin avant» [6]. Pour réaliser les actes de la vie quotidienne, ils dépendent d'une
tierce personne: «ils ne sont pas maîtres de leur destin» [7]. Cela peut se traduire par
diverses émotions de la part du patient tel que l'agressivité et l'énervement [7]. Enfin, cela à
également des répercussions sur l'entourage: «il y a une perte de place dans leur famille,
cela peut être un véritable éclatement familial» [5].
C. Rôle infirmier face à un patient en perte d'autonomie
Dans l’exercice de son métier, l’infirmier est soumis à la loi. En effet, «relèvent du rôle
propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité
de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution
d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes» [10]. Le centre de réadaptation
7
Clémenceau de Strasbourg a ainsi défini un ensemble de soins pouvant être réalisés par
l’infirmier pour prendre en charge la perte d’autonomie d’un patient, classés en trois
dimensions: l’éducatif, le relationnel et le préventif. On peut donc citer quelques exemples
comme: «la sensibilisation aux changements survenus dans le schéma corporel […], la
surveillance des régimes alimentaires, du transit intestinal et de l’élimination urinaire et la
prévention des troubles cutanés pour le point de vue éducatif [...]» [8]. Au niveau relationnel
il y a «l’écoute du patient et de sa famille et la prise en compte de la communication non
verbale» [8] et enfin la prévention des «escarres, des attitudes vicieuses, et des
complications liées aux pathologies associées» [8].
D’un point de vue pratique, nous avons constaté que le rôle infirmier est riche et
varié. En effet, l’infirmier agit sur plusieurs terrains et ceci toujours en collaboration avec
l’équipe pluridisciplinaire. Certains infirmiers disent qu’ «il y a de l’écoute, savoir où on en est
avec la personne, l’amener à prendre conscience de ses capacités» [5]. Cette écoute est
très importante: «si on prend le temps de les écouter, généralement on peut en tirer
beaucoup et gagner leur confiance» [7].
Pour d’autres, ceci est définit en incluant le rôle propre de l'infirmier: «on fait des
toilettes […] on essaie d’adapter au maximum les soins en fonction de la personne» [6]. Par
exemple: «si le patient a ses deux bras, moi j’essaie de leur faire faire la toilette du haut. […].
On essaie quand même de garder une certaine autonomie, […] et effectivement l’objectif
c’est d’optimiser et d’en retrouver» [6]. Pour un autre infirmier, «on essaie de favoriser le peu
d’autonomie qu’il reste, des fois il n’y a pas grand chose mais on essaie quand même. […]
leur faire prendre conscience qu’ il y a des choses qu’ils ne peuvent plus faire, pour qu’ils
comprennent, on essaie de leur montrer doucement» [7]. Pour aider à maintenir au
maximum cette autonomie, les infirmiers utilisent certaines aides techniques qui restent
similaires selon les établissements notamment: «le lève malade, le verticalisateur, la chaise
percée, le drap de glisse, la planche de transfert, la chaise de couche, le fauteuil de
confort…» [5, 6, 7]. Mais aussi certaines aides humaines que les trois infirmiers définissent
comme «l’entre-aide entre collègues» [5].
L’infirmier doit également gérer l’entourage du patient: «Il y a quand même un gros
contexte socio-familial à gérer, et ce n’est pas toujours évident, surtout des gens qui sont
dans le déni et qui refusent tout» [7].
Nous pouvons donc en conclure que la perte d’autonomie est un bouleversement pour
les patients qui doivent faire le deuil de leur précédente vie. Les conséquences sont diverses
mais «il ne faut pas négliger la dimension sociale: de nombreuses aides sont possibles pour
pallier à la perte d'autonomie afin de vivre au mieux avec ses handicaps» [17]. Bien que la
théorie nous apporte surtout des exemples concrets sur des soins techniques et relationnels,
8
les entretiens nous ont montré que l’aspect relationnel était toujours abordé au premier plan.
Par ailleurs, tous les aspects plus spécifiques comme les risques et problèmes liés à la perte
d’autonomie (modification du transit, altération de l’état cutané, trouble de la déglutition…)
sont peu ou pas abordés tout comme les moyens d'évaluation (échelles).
D’après ces recherches, nous pensons que la perte d’autonomie influe sur le patient et
son environnement et peut donc modifier sa qualité de vie.
III. LA QUALITE DE VIE, UN CONCEPT PERSONNEL
A. Définitions
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, elle se définit comme: «la perception qu’a
un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de
valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses
inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel, englobant de manière complexe la santé
physique de la personne, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations
sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les spécificités de son
environnement» [11].
La définition de la qualité de vie est donc une définition subjective et ainsi son
évaluation «ne peut pas être réduite à celle de la santé. La santé ne suffit pas à expliquer les
différences de niveaux de qualité de vie. Certains sujets, dont le statut fonctionnel et de
santé est considéré comme déplorable, ont une qualité de vie haute, ou inversement» [11] et
ainsi «La mesure de la qualité de vie s’intéresse à rendre compte du point de vue des
intéressés eux-mêmes» [11].
Lors de nos entretiens, nous avons remarqué que les professionnels avaient des
difficultés à définir ce concept. Selon une infirmière, elle peut être définie comme: «comment
on vit quotidiennement […], c’est la manière dont on ressent notre quotidien» [6]. Pour
d’autres, c’est ce «qui va définir la façon dont les gens vont mener leur vie, suivant leurs
besoins et leurs envies»[7]. Les infirmiers insistent sur le fait qu’il existe deux types de
qualités de vie: «c’est vrai qu’on peut parler de bonne comme de mauvaise qualité de vie»
[6]. «On dit qu’une personne qui est autonome a plutôt une bonne qualité de vie […], et que
quelqu’un qui est grabataire, au fond de son lit, a une mauvaise qualité de vie» [6]. L’un des
infirmiers interrogés a défini la bonne qualité en disant «c’est quand nos besoins et nos
envies sont respectés»[7]. A contrario, la mauvaise qualité de vie: «c’est quand nos besoins
et nos envies ne le sont pas»[7].
9
On constate donc une grande différence entre la théorie et la pratique. En effet, la
théorie précise bien que c’est une définition subjective, qui dépend de plusieurs facteurs qui
sont propres à chacun. Or, en pratique, les professionnels ont mis l’accent sur deux types de
qualités de vie qui dépendent beaucoup de l’autonomie et de l’état de santé des patients,
cependant qualité de vie n’est pas synonyme d’autonomie.
B. Ce qui est important pour les patients au quotidien
La théorie nous explique que la qualité de vie est un concept personnel, qui dépend
de chacun et ainsi nous n’avons pas trouvé d’exemples types qui traduisent la qualité de vie.
Ainsi, les infirmiers interrogés ont remarqué que pour certains patients, outre le fait de
retrouver leur autonomie, ce sont des petites choses simples du quotidien qui peuvent
améliorer leur qualité de vie: «notre préoccupation en ce moment c’est les fumeurs, la
première chose qu’ils veulent c’est d’être lavés en premier pour aller fumer»[6], «après je
pense qu’ils apprécient d’avoir une équipe […] assez soudée» [6].
La qualité de vie est donc un concept difficile à définir. Nous pouvons en conclure
que lors d’une perte d’autonomie, cette qualité de vie va être modifiée sur différents niveaux
(physique, psychologique et social). Les patients pourront plus ou moins retrouver cette
qualité de vie qu’ils définissent eux-mêmes selon des objectifs. Nous nous sommes donc
interrogés sur un des points essentiels qui va perturber le patient en perte d’autonomie et
modifier sa qualité de vie: l’image de soi.
IV. QUAND L'IMAGE DE SOI EST PERTURBEE
«Nous ne sommes pas seulement corps, ou seulement esprit; nous sommes corps et
esprit tout ensemble».
Georges Sand
A. Définitions
Force est de constater que la plupart des patients en perte d’autonomie souffrent d'une
altération de leur image.
Le concept d’image de soi est «la façon dont une personne se sent, se voit ou pense
être, il évolue constamment […], il est influencé par l’interaction de la personne avec son
10
entourage et inclut les sentiments, les attitudes et les valeurs» [13, p7]. L’image de soi
englobe d’autres concepts tel que le schéma corporel et l’image corporelle que nous avons
trouvés important de définir. L’image corporelle est «la façon dont notre corps nous apparaît
à nous- même […], elle se définit en trois composantes qui sont le corps réel, le corps idéal
et l’apparence» [13, p7-8]. Nous avons pu remarquer que l’image corporelle ainsi que le
schéma corporel sont souvent confondus. En effet, selon la psychanalyste Françoise
DOLTO, le schéma corporel «spécifie l’individu en tant que représentant de l’espèce, il est
de même pour tous les individus, il se structure par l’apprentissage et l’expérience» [13, p8].
Selon les professionnels «toute leur vie est chamboulée» [5]. En effet, suite à cette perte
d’autonomie soudaine, les patients sont confrontés à une altération de leur propre image.
Ainsi, «il y a des personnes qui refusent de sortir, ou il y en a ici qui ne veulent pas qu’on
mette leur nom sur les portes, ils ne veulent pas qu’on sache qu’ils sont là […], il y en a qui
mangent dans leur chambre car ils bavent et qu’ils ne veulent pas être vus comme ça, il faut
voir comme ils sont entre eux parfois, ils s’envoient des pics» [5]. Certains patients
verbalisent cette altération «Ils parlent de leur membre qui ne fonctionne pas comme un bout
de chair»[7].
B. Conséquences
Cette altération de l'image de soi a des répercussions importantes pour les patients.
En effet, c’est un «long processus de deuil qui perturbe psychologiquement les personnes
touchées et cause de l’anxiété, de la rage, de la dépression, de l’isolement et des
comportements autodestructeurs» [4]. Nous pouvons illustrer ces propos à travers différents
exemples tels que «le sentiment de colère, l’impuissance, l’agressivité, le repli sur soi, la
peur du regard des autres, le désespoir, un sentiment négatif envers son corps ainsi qu’un
refus de regarder ou de toucher la partie du corps atteinte» [13, p10].
Cela se confirme dans nos entretiens. Les patients ressentent de la honte, une
diminution de leurs capacités, une difficulté à "accepter" leur maladie, se sentent dépressifs,
ils ne supportent pas leur corps modifié, refusent de se voir, manquent de patience, sont
durs envers eux-mêmes et utilisent l'humour comme défense… [5, 6, 7].
C. La place du soignant
Nous avons pu lire que l’infirmier a un rôle primordial dans la prise en soins du patient
dont l’image est perturbée. Ceci est un cheminement à long terme où l’infirmier devra
11
investiguer dans de multiples domaines. Il est important «d’établir une relation de confiance
où le soignant est à l’écoute de l’expérience vécue par le patient, explorer et s’intéresser au
vécu de la personne, l’informer et informer ses proches, élaborer un objectif de soins avec la
personne afin de l’aider à s’adapter aux changements dans l’image de son corps pour lui
permettre d’exercer une certaine autonomie» [13,pp11-12]. L’infirmier peut utiliser différentes
méthodes pour aboutir à cela tel que «la relation d’aide ainsi que différentes techniques
corporelles (toucher-massages, relaxation, outils d’art-thérapie…» [13,pp14-15-16].
En pratique, il nous a été confié que les patients ne verbalisaient pas toujours leur
mal-être. C’est pourquoi le soignant a un rôle essentiel. En effet, il faut faire un travail
d’éducation tout en évitant l’empathie: «il faut comprendre que leur corps leur appartient, ils
ont aussi un travail à faire sur eux» [7]. L’objectif est de ne pas brusquer les patients, de
respecter leur volonté et de leur laisser le temps de progresser à leur rythme: «c’était
impossible de lui mettre une glace dans la salle de bain […], on scotchait des journaux car
elle refusait de se voir» [7].
L’image de soi est un concept important dans l’exercice du rôle infirmier. En effet, un
diagnostic infirmier lui est dédié: «Perturbation de l’image corporelle». Afin d’assurer une
prise en charge de qualité, nous remarquons qu’il est essentiel de collaborer avec d’autres
professionnels, notamment le psychologue comme le souligne les trois entretiens, d'où
l’importance de la pluridisciplinarité dans un service de rééducation et de réadaptation.
V. PLURIDISCIPLINARITE: TOUS REUNIS AUTOUR DU PATIENT
A. La rééducation: un travail d'équipe
De manière générale, la prise en soins du patient se fait à travers une équipe de
professionnels de spécialités variées qui agissent ensemble pour la continuité des soins
dans les limites des compétences de chacun.
Nous nous sommes rendus compte qu’en rééducation, cette prise en soins
pluridisciplinaire est d’autant plus importante. En effet, selon la psychologue Pascale
MOLINIER, «La capacité thérapeutique des infirmières n’est pas un savoir individuel. Il s’agit
avant tout du savoir-faire d’une équipe […]. La capacité thérapeutique d’une équipe
infirmière est collective, sans laquelle les individus n’ont pas la possibilité de développer
leurs compétences personnelles et de les mettre au service d’une réelle qualité de soins»
[14]. Dans l’ensemble de nos recherches, nous avons pu remarquer que les professionnels
qui interviennent dans cette prise en soins sont: «les médecins, les infirmiers, mais
12
également
les
orthophonistes,
les
kinésithérapeutes,
les
ergothérapeutes,
les
psychologues…» [15].
Dans la pratique, cela se confirme également, comme le dit les professionnels: «tout
seul on peut rien faire» [5]. Les aides-soignantes ont également un rôle très important car se
sont elles qui sont «au plus près du patient et remarquent le plus de choses» [6].
Ils nous ont affirmé que différents professionnels étaient présents tels que
«l’ergothérapeute, la psychologue, le kinésithérapeute, la diététicienne, le médecin et
l’orthophoniste…» [5], Mais il y a également des professionnels propres au service de
rééducation tel que des professeurs de sport qui vont mettre en place des Activités
Physiques Adaptées, mais aussi l’assistante sociale «pour des retours à domicile et pour
une réinsertion professionnelle»[5]. De plus, il y a une collaboration avec des professionnels
extérieurs comme les médecins traitants et les infirmiers libéraux.
B. Les outils de la collaboration
Dans l’exercice de sa profession, l’infirmier a un rôle de collaboration et de
transmission et utilise différents outils. Il: «recueille des observations et des informations
auprès des patients et de leurs proches, c’est avec discernement qu’il les transmet aux
membres de l’équipe pluridisciplinaire concernés […]. Il transmet par écrit dans le dossier de
soins, les informations et observations relatives à l’état du patient, participe activement aux
réunions de synthèses en y apportant les éléments recueillis
lors des bilans
hebdomadaires»[18].
Dans la pratique, chaque centre de rééducation a ses propres méthodes. Au niveau
des transmissions, celles-ci peuvent être aussi bien écrites que verbales [6]. Certains
services utilisent des fiches de liaisons mais aussi des dossiers que chaque professionnel
remplit et garde durant le séjour du patient puis met en commun dans le dossier patient lors
de sa sortie [5]. D’autres utilisent des fiches propres à certains soins comme «des fiches
plaies, feuilles de nursing qui recensent toutes les aides et soins que les gens ont au niveau
matériel et professionnel» [7]. Des logiciels informatiques comme le PSI (Projet de Soins
Informatisés) sont utilisés et permettent de regrouper les transmissions de chaque
professionnel «s’il y a vraiment une information importante, je le retransmets dans le logiciel»
[6].
13
Mais il existe également d’autres moyens plus interactifs comme des réunions
pluridisciplinaires, propres à chaque établissement. Ainsi, il existe des CPR: «cela veut dire
Contrat Personnalisé de Rééducation» [5], c'est une réunion qui se déroule tous les mois où
le médecin et toute l’équipe rencontrent le patient et sa famille et font le point sur ses
capacités et incapacités et permet au patient de définir les objectifs qu’il doit atteindre. [5].
Dans d’autres établissements, les professionnels se réunissent toutes les semaines
lors du staff pour «définir le rôle de chacun» [7]. Certaines réunions se font sans la présence
de l’infirmier comme les «visites sociales, tous les 15 jours, avec les médecins, les kinés, les
cadres infirmiers, la diététicienne afin de parler du devenir du patient» [6].
Pour conclure, comme le dit Walter HESBEEN, «Seule une équipe pluridisciplinaire de
par la variété et la richesse de ses composantes, est véritablement en mesure de répondre
aux exigences de l’action de prendre soins» [3, p 179]. Nous pouvons comprendre que la
pluridisciplinarité est un point essentiel dans la prise en soins du patient en rééducation. Les
transmissions sont faites le plus souvent oralement pour plus de rapidité et de facilité mais
seules les transmissions écrites sont formelles. Cette prise en soins pluridisciplinaire ne peut
se faire sans l’implication de la famille et de l’entourage du patient.
VI. FAMILLE ET PROCHES: QUAND LES AIDANTS DEMANDENT DE L'AIDE
A. Importance des proches en rééducation
Tout d’abord, «les proches font partie des acteurs non professionnels de l’équipe» [3,
p89]. Il est important de considérer la famille en rééducation car celle-ci a une place
privilégiée auprès du patient, ce sont des personnes familières qui connaissent mieux sa
personnalité, ses besoins, ses sensibilités. La famille apporte donc une aide non négligeable
pour l’équipe soignante. La présence de la famille peut être bénéfique mais aussi néfaste
pour le patient. En effet «certains patients apprécieront la présence des proches pour
certains soins. D’autres se sentiront infantilisés ou diminués par cette présence. Certaines
familles s’y sentiront à l’aise. D’autres pas» [3, p89]. Dominique MAUSSERVEY souligne
cette importance à travers son expérience. En effet, dans son cas, la stimulation par ses
proches à travers certains sons, de la musique, des photos lui a été bénéfique [12].
14
En pratique, nous avons constaté que la famille était d’autant plus sollicitée, qu'elle
était «un réel guide» [5]. En effet «on a des patients aphasiques, alors les familles nous
aident parfois car elles les connaissent et savent ce qu’ils veulent dire, et sait ce que signifie
certains mots qu’ils disent autrement. Ils disent comment étaient le patient avant, son
caractère, par exemple un chef d’entreprise, on sait qu’il aura un fort caractère et ça nous
aide à comprendre des choses» [5].
B. Rôle de l'infirmier auprès des proches
Dans son rôle propre, l’infirmier a le devoir de considérer les familles dans la prise en
soins, il «participe à la formation dispensée aux patients et à leurs proches, ceci dans les
limites de sa fonction» [18].
Dans la pratique, l’infirmier a également un rôle dans l’écoute des proches. En effet:
«ils se confient pas mal à nous […], on les écoute, après voilà, s’ils nous expriment des
difficultés, […] on retransmet à l’équipe» [6]. Les infirmiers peuvent solliciter d’autres
professionnels lorsqu’ils rencontrent des familles en détresse: «c’est nous qui disons à la
psychologue, est-ce-que tu peux aller voir cette famille-là, on la sent en difficulté»[6].
L'infirmier est tenu au secret professionnel et ne peut divulguer des informations à
caractère médical. Il doit préparer les familles au devenir des patients. Ainsi, «le rôle et les
besoins ou attentes des proches ne peuvent être minimisés. Ils nécessitent, bien souvent,
des actions éducatives, des entretiens ayant pour but de les préparer, de les familiariser aux
différents aspects auxquels ils seront confrontés ultérieurement» [3, p 89].
En pratique, l’infirmier va pouvoir donner des conseils notamment lors des
permissions, on donne «des conseils pour les changer, pour les repas, pour les régimes, il y
a tout une préparation de faite, on montre comment faire les transferts […] il y a les
médicaments aussi, s’il faut les piler ou pas» [5].
Dans certains cas, l’infirmier fait participer la famille afin de l'impliquer à la
rééducation du patient. «dans bien des cas, il sera utile de les associer à certains soins mais
pas dans le but d’alléger le travail des soignants. L’objectif poursuivi relève du bien-être du
patient et des proches eux-mêmes»[3, p89].
Les infirmiers encouragent la famille à intervenir et cela dans le but de l’aider dans la
rééducation mais aussi pour qu’elle ne soit pas démunie lors du retour à domicile du patient.
En effet, «quand la famille est là, on leur dit d’essayer de lui donner à manger […] on se dit
que si le patient rentre chez lui, après il va falloir que la famille fasse aussi, du coup, on
essaie d’impliquer principalement lors de la prise des repas» [7].
15
C. Conséquences pour les proches
La perte d’autonomie entrainant un réel changement au quotidien, elle peut
engendrer des difficultés pour les proches. «Un handicap physique provoque souvent des
situations de crise à l’intérieur du cercle familial. Ces répercutions psychosociales
représentent un défi pour la réadaptation»[4]. Ces conséquences peuvent être «une
modification du regard de l’entourage […], un surinvestissement ou un désinvestissement
résultant d’une culpabilité ou d’un souci de bien faire» [16]. Dans la situation de Dominique
MAUSSERVEY, les proches étaient dans une importante souffrance allant jusqu’à des
comportements de détresse (fugue, déni, sentiment de honte de la part de ses enfants) et de
surprotection de la part de son épouse qui le maternait [12].
D’après nos interviews, certains comportements de détresse se traduisent à travers
l’agressivité des familles: «Des fois, la famille n’a pas du tout les soins adaptés envers les
patients ou les paroles adaptées [..], il y a de plus en plus d’agressivité avec les familles»[6].
Pour réaliser un retour à domicile optimal, des professionnels interviennent au
domicile des patients afin d’évaluer l’environnement du patient et d’apporter les modifications
nécessaires. Tout cela dans le but de rendre le patient le plus autonome possible. «il y a les
ergothérapeutes qui vont à domicile pour voir s’il faut aménager quelque-chose. La première
fois qu’ils vont à domicile, ils n’y vont jamais pour dormir, on y va progressivement, et c’est
au bout de quelques permissions que c’est aménagé pour qu’ils puissent dormir»[5].
16
D’après nos recherches, le témoignage et les entretiens des professionnels, nous
pouvons en conclure qu’entre la pratique et la théorie, nous n’avons pas rencontré de grands
écarts.
On a pu constater que le rôle de l’infirmier en rééducation et réadaptation est riche
tant au niveau de la technicité qu’au niveau relationnel et qu’il ne peut se faire qu’au sein
d’une équipe pluridisciplinaire pour permettre une prise en soins global du patient. Nous
avons ainsi mis en avant ce rôle face aux patients en perte d’autonomie soudaine afin de
mieux comprendre le point de vue du patient, mais également celui de sa famille et de
l’infirmier.
Suite à la perte soudaine des capacités, survient une étape de deuil de la vie
antérieure chez les patients. Celle-ci va entraîner des conséquences au niveau physique,
psychologique et social et va ainsi modifier la qualité de vie de chaque patient notamment
par rapport à l’image de soi. Le rôle de l’infirmier, outre la technicité propre à ce type de
service, va surtout être accentué dans le domaine relationnel afin de permettre aux patients
de répondre aux objectifs qu’ils se sont fixés par rapport à leur niveau d'autonomie. Chaque
professionnel jouera un rôle dans la prise en soins globale sans pour autant négliger la
famille et les proches qui ont également toute leur place dans la prise en soins.
17
Problématique
Cependant suite à nos recherches, nous nous sommes aperçus qu'il y avait une
divergence notable dans le mode de prise en soins des patients en perte d'autonomie
soudaine.
En effet un seul établissement sur les trois interrogés place le patient au cœur de la
prise en soins en mettant en place des objectifs de rééducation que le patient fixe lui-même
selon sa propre vision de la qualité de vie.
L'objectif principal en rééducation est le retour à domicile du patient ayant retrouvé un
maximum de ses capacités, c'est pourquoi il est préférable qu'il s'implique dès son arrivée
dans sa prise en soins.
De toutes ces constatations découle une problématique:
Dans la prise en soins d'une personne en perte d'autonomie, comment l' IDE peut-il
rendre le patient acteur de sa rééducation, malgré la limitation soudaine de ses
capacités?
18
1. OMS. Définitions [en ligne].
Disponible sur:
http://www.cofemer.fr/rubrique.php?id_rubrique=445. (Consulté le 01/05/2014)
2. LEGIFRANCE. Décret n°2008-377 du 17 avril 2008 - art. 2 : Article R6123-118 [en ligne].
Disponible sur:
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=AC80D580A0402F9CD00BAD
F677A0D978.tpdjo14v_1?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI0000186
81155&dateTexte=20140424&categorieLien=id#LEGIARTI000018681155. (Consulté le
24/03/2014)
3. HESBEEN Walter. La réadaptation: du concept au soin. Paris: Lamarre, 1994, 208p.
4. SAINT- GERMAIN Daphney, ALLAIRE Anne-Sophie. L'infirmière en réadaptation
physique... vous connaissez ?. Réadaptation, Mai/Juin 2013, volume 10, n°3, pp 40-44.
5. Entretien IDE CRF de Quingey réalisé le 11/04/2014.
6. Entretien IDE SSR Tilleroyes, réalisé le 17/04/2014.
7. Entretien IDE SSR Clinique St Vincent , réalisé le 17/04/2014.
8. MATTER Claire, RUGRAFF Paule. La fonction infirmière en rééducation-réadaptation.
Soins, décembre 2006, n° 711, p61.
9. LAROUSSE. Autonomie [en ligne].
Disponible sur: http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/autonomie/6779. (Consulté le
14/03/2014)
10. SOINS INFIRMIERS. Rôle propre infirmier [en ligne].
Disponible sur:
http://www.soins-infirmiers.com/role_propre_infirmier.php. (Consulté le 21/03/2014)
11. APA-SANTE. Qualité de vie [en ligne].
Disponible sur:
http://www.apa-sante.fr/wiki/qualite_de_vie/ (Consulté le 05/02/2014)
12. Entretien MAUSSERVEY Dominique.
19
13. L’image corporelle, un concept de soin [en ligne].
Disponible sur:
http://soins.hug-ge.ch/_library/specialistes_clin_pdf/concept_ic_22oct06.pdf. (consulté le
01/04/2014)
14. LE NOC Loïc. Psychodynamique du travail infirmier auprès de patients tétraplégiques.
Soins, Septembre 2002, n°668, pp 31-34.
15. CORTES Erika. L'éducation du patient post-accident vasculaire cérébral. Sang
Thrombose Vaisseaux, Novembre 2007, volume 19, n°9, p 492-4.
16. UNIVERSITE MEDICALE VIRTUELLE FRANCOPHONE. Autonomie et dépendance [en
ligne].
Disponible sur:
http://umvf.univ-nantes.fr/geriatrie/enseignement/geriatrie8/site/html/cours.pdf.
17. ALADOM. Conférence sur la perte d'autonomie : cause, effet, solutions [en ligne].
Disponible sur:
http://www.aladom.fr/aladom/conference-sur-la-perte-autonomie-cause-effet-solutions334.html. (Consulté le 18/03/14)
18. SHERBECK Marthe. Place et rôle de l'infirmière en réadaptation. Soins, Septembre
2002, n°668, pp 28-30.
20
Annexe n°1 : Indice de Katz
ABSTRACT
A. Version Française
L’accompagnement de l’infirmier dans des situations de perte d’autonomie.
De nos jours, la perte d’autonomie est un terme souvent associé au grand âge. On oublie
cependant que bien des personnes âgées de 35 à 65 ans peuvent y être confrontées de part
plusieurs facteurs qui peuvent être médicaux, sociaux, environnementaux et familiaux. Nous avons
donc voulu prouver que perte d’autonomie n’était pas synonyme de grand âge et que le rôle
infirmier dans la phase de rééducation des patients avait une place primordiale afin d’améliorer la
qualité de vie de ces patients.
Notre travail a débuté d'après une situation vécue en stage qui a suscitée pour nous un
questionnement. Celui-ci nous a amené à élaborer une question de départ. Ensuite nous avons
réalisé des recherches sur plusieurs thèmes, puis nous avons interrogé trois infirmiers travaillant
dans différents services de rééducation et de réadaptation, pour pouvoir comparer la théorie à la
pratique.
Cette méthode nous a permis de réaliser une analyse et ainsi obtenir des résultats entre les
données théoriques et la réalité du métier. Nous n'avons pas trouvé de grandes divergences entre
les deux, cependant nous avons remarqué que la prise en soins du patient en perte d'autonomie
était différente selon les établissements. Ceci nous a donc amené à dégager une problématique.
B. Version Anglaise
The care and support in nursing in situations of loss of independence
Nowadays, the loss of independence is an expression often linked to the old age .However
it is easily forgotten that people aged from 35 to 65 can also be confronted with the loss of their
independence in different cases that may be due to medical , social, environmental or family
reasons. We then wanted to prove that the loss of independence is not necessarily connected to
the old age and the the role of the nurses in the phase of reeducating the patients was of
paramount importance so as to better the quality of life of the patients .
Our study started after an experience we had during our training period and that raised
many questions .We then formulated a first question. Then we made research about different
themes, later, we asked three nurses working in different wards of reeducation and readaptation in
order to see the probable differences between theory and practice.
This method allowed us to make a full analysis and get some result between the theoretical
data and the reality on the ground .We did not find a great discrepancy between both, however, we
noticed that the taking care of patients suffering from a loss of independence could differ a lot from
one ward to another .We finally could identify the issues.
MOTS CLES: Autonomie, qualité de vie, rééducation, famille, pluridisciplinarité, image de soi, perte
d'autonomie soudaine, posture IDE