Le diagnostic : vers une narration clinique collective

DOSSIER
9DQQL'HOOD*LXVWLQD,
psychologue social, travailleur
collectif au centre de santé
Bautista van Schowen.
0276&/()6 santé mentale,
Le diagnostic,
une voie vers une
PCTTCVKQPENKPKSWGEQNNGEVKXG
7URXYHUXQODQJDJHFRPPXQDX[TXHVWLRQVGHVDQWªPHQWDOHXQHTXHV
WLRQDQFLHQQHHWLQªSXLVDEOHţTXLSUHQGGHVDFFHQWVSDUWLFXOLHUVGDQVXQH
ªTXLSHSOXULGLVFLSOLQDLUHVRXKDLWDQWTXHOHODQJDJHVHPHWWHDXVHUYLFHGH
OśDSSURFKHJOREDOHLQWªJUªHFRQWLQXHSURSUHDX[VRLQVGHSUHPL©UHOLJQH
3RXURXYULUGHQRXYHOOHVSLVWHV9DQQL'HOOD*LXVWLQDUHYLVLWHGśXQHPD
QL©UHRULJLQDOHOHFRQFHSWGHGLDJQRVWLFHWOśXVDJHGXGRVVLHULQIRUPDWLVª
pluridisciplinarité, organisation
des soins, dossier médical.
Reconnaître et discerner
"NLLDMS RNQSHQ CDR K@MF@FDR CDR LXQH@CDR CD BG@pelles, écoles, pour tenter de construire une narration
clinique qui tende à être partagée par les diverses
CHRBHOKHMDR BNKK@ANQ@MS DM OQDLH£QD KHFMD /THRID ›
la fois me référer à un courant théorico-clinique, - par
exemple, dans mon cas, la psychanalyse d’orientation
lacanienne - et parler un idiome généraliste lorsque
j’échange avec mes collègues de la première ligne ou
avec le patient lui-même ?
Diagnostic, du grec 'LDJLJQµVNHLQQDBNMM@©SQD›SQ@UDQR
discerner.
"NLLDMSMŗX@U@HRIDO@RODMR¤OKTRS¯S"NLLDMSRD
fait-il que durant 30 années de clinique psychosociale,
je n’aie pas plus tôt utilisé cet outil dans la construction
collective, plurielle de narrations cliniques et de plans
d’accompagnements transdisciplinaires ?
(KDRSOQNA@AKDPTDBDK@DRSHMCTHSO@QK@LTKSHOKHBHS¤CDR
grilles diagnostiques qui ont cours dans l’univers des
‘psys’, chacune de ces grilles étant rattachée à la spéciƥBHS¤CDKŗ@OOQNBGDOQNOQD›BG@PTD¤BNKDCDODMR¤Dş
Par exemple, et sans prétendre à l’exhaustivité concerM@MSKDRCHUDQRDR¤BNKDRPTDIDBHSDNM@AHDMBNMMT
KDRBK@RRHƥB@SHNMROQNOQDR›Kŗ@M@KXRDSQ@MR@BSHNMMDKKD
UHBSHLD R@TUDTQ ODQR¤BTSDTQ "D MD RNMS O@R K› CDR
diagnostics à proprement parler mais des façons de
catégoriser des modalités relationnelles. Le mode
d’intervention du soignant formé à cet outil pourra se
construire en se centrant sur ces modalités transactionnelles.
40
TSQD DWDLOKD Kŗ@M@KXRD AHN¤MDQF¤SHPTD @OOQNBGD
dérivée de la psychanalyse et développant une médiation corporelle -, rencontrera les personnes non pas
DM SDQLDR CD OQNAK£LDR CD R@MS¤ L@HR DM SDQLD CD
structures caractérielles qui s’inscrivent à la fois sur le
corps et dans les modalités de rencontre avec l’autre.
Le psychanalyste, quant à lui, ne va pas se focaliser
sur la symptomatologie présentée mais plutôt sur la
structure psychique dont elle est la manifestation, et
qui construit également une modalité de la relation à
l’autre que l’analysant mettra en scène au travers du
transfert.
Le systémicien, pour sa part, approche et intervient
dans les diverses situations au travers des systèmes
PTŗHK HCDMSHƥD DS @TWPTDKR O@QSHBHODMS KDR O@SHDMSR (K
conçoit les symptômes comme manifestations d’un
fonctionnement systémique.
Le psychiatre, du moins comme nous le percevons de
notre première ligne des soins de santé va utiliser son
DWODQSHRDBKHMHPTDONTQ¤S@AKHQTMCH@FMNRSHBORXBGNpathologique et déterminer un traitement.
i+@iƥKNRNƥ@yCDKK@CH@FMNRHORHBGH@SQHB@y:i+@řOGHKNRNOGHDŚCT
diagnostic psychiatrique »] », in revue Aut Aut, La diagnosi in psichiatria,
(sous la dir. de Mario Colucci) n°357, janvier-mars 2013, Ed. Il Saggiatore,
pp.77-98. Traduit de l’italien par Vanni Della Giustina. Sur cet argument
de l’approche épistémologique du diagnostic en psychiatrie, lire aussi
KDL@FMHƥPTDNTUQ@FDOKDHMCŗDMRDHFMDLDMS@TCDK›CDROQHRDRCD
positions pauvrement partisanes, de Steeves Demazeux, Qu’est-ce que
le DSM ? Genèse et transformations de la bible américaine de la psychiatrie,
Paris, Ithaque, 2013.
I
I
Santé conjuguée mars 2015 n° 70
Paolo Migone1 décrit deux catégories de psychopaSGNKNFHDRKŗTMDDRSCDRBQHOSHUDBŗDRSBDKKDPTHQDONRD
RTQKD,@MTDKCH@FMNRSHPTDDSRS@SHRSHPTDCDRSQNTAKDR
LDMS@TW #2, UNHQ DMB@QS DM ƥM Cŗ@QSHBKD DS RTQ K@
"K@RRHƥB@SHNMHMSDQM@SHNM@KDCDRL@K@CHDR"(,C¤BQHSD
ci-dessous) ; l’autre est structurale (la psychanalyse
L@HR @TRRH K@ ORXBGH@SQHD AHNKNFHPTD RTOONR@MS CDR
structures sous-jacentes aux symptômes.
>ţ@P«PHVLHQDSSDUHQFHFKDTXHPªWKRGHGLDJQRVWLTXH
lFRQVWUXLW|XQSDWLHQWGLƱªUHQWHQUªDOLWªHOOHQHSURGXLW
TXśXQlREMHWVFLHQWLƲTXH|GLƱªUHQWXQREMHWLGªDOTXLHVW
GLƱªUHQW GHV ŝREMHWV VFLHQWLƲTXHVŞ SURGXLWV SDU GśDXWUHV
PªWKRGHVGLDJQRVWLTXHV/HSDWLHQWHVWWRXMRXUVOHP«PH
>ţ@ PDLV SHXW GHYHQLU REMHW GH PªWKRGHV GLDJQRVWLTXHV
GLƱªUHQWHVG©VORUVXQSDWLHQWHQFKDLUHWHQRVVHWUDQV
IRUPH HQ XQ ŝIDLVFHDXŞ GH ERQVKRPPHV VFLHQWLILTXHV
SRWHQWLHOOHPHQWLQƲQLV3DUH[HPSOHOHIDLWTXśRQSURSRVH
XQH QRXYHOOH PªWKRGRORJLH GLDJQRVWLTXH QH VLJQLƲH SDV
TXśRQDLWGªFRXYHUWXQSDWLHQWMDPDLVYXDXSDUDYDQWFHOD
VLJQLƲHVHXOHPHQWTXśRQDLGHQWLƲªXQQRXYHDXlSRLQWGH
YXH|VXUOHP«PHSDWLHQWG©VORUVTXHSDUGªƲQLWLRQOD
UªDOLWªHVWWRXMRXUVLQFRQQDLVVDEOHHQWDQWTXHWHOOHQRXVQH
SRXYRQVODFRQQD¯WUHTXś¡WUDYHUVOHVl\HX[OXQHWWHV|TXH
QRXVDYRQVFśHVW¡GLUHOHVRXWLOVGLDJQRVWLTXHVTXHQRXV
XWLOLVRQV-śDMRXWHUDLVTXHQRQVHXOHPHQWLOGHYUDWRXMRXUV
UHVWHUXQHSOXUDOLWªGHPªWKRGHVGLDJQRVWLTXHVPDLVDXVVL
TXHFśHVWXQELHQSDUFHTXHVLQRXVQśDYLRQVTXśXQHVHXOH
PªWKRGHYRLUHP«PHUHFRQQXHFRPPHlYUDLH|VśDUU«WH
UDLW DLQVL OH SURFHVVXV GH OD FRQQDLVVDQFH QRXV DXULRQV
OśLOOXVLRQGHFRQQD¯WUHODlUªDOLWª|
Le risque, dans une équipe pluridisciplinaire aux prises
avec la rencontre en santé mentale, c’est que chaque
soignant soit perçu par ses collègues comme travaillant
@UDBTMO@SHDMSCHƤ¤QDMSCTKDTQL¥LDRHQDOQHRRNTRKD
même numéro de dossier. Nous nous trouvons souvent
DMTMDRNQSDCDSNTQCD!@ADKN´KDRCHƤ¤QDMSRRNHFM@MSR
RDO@QKDMSCDRK@MFTDRCHƤ¤QDMSDRQDMC@MSKDTQBNLLTMHB@SHNMONTQKDLNHMROQNAK¤L@SHPTDCŗ@TS@MSOKTRRH
l’équipe a choisi un fonctionnement non hiérarchique.
&,63HW&,0GHVRXWLOVSRXUODSUHPL§UHOLJQH
Mon propos n’est pas d’entamer une discussion approfondie sur les aspects techniques développés et rendus
ONRRHAKDRO@QKDRNTSHKR¤UNPT¤RHBHL@HRCDE@¢NMOKTR
pragmatique, d’examiner l’état actuel de ma mise en
ĎTUQD DS CD KŗTSHKHR@SHNM CD BDSSD @OOQNBGD C@MR TM
RNTBH Cŗ@L¤KHNQDQ K@ BNKK@ANQ@SHNM HMSDQ DS SQ@MRCHRciplinaire, en partant de ma position d’intervenant
psychosocial.
+@ "K@RRHƥB@SHNM HMSDQM@SHNM@KD CDR RNHMR OQHL@HQDR
"(2/:CDTWH£LDUDQRHNM<MDODQLDSO@R›DKKDRDTKD
CŗNQF@MHRDQK@ODMR¤DBK@RRHƥB@SNHQDCDK@BKHMHPTDDM
R@MS¤LDMS@KDi/DULFKHVVHGHODPªGHFLQHDXQLYHDX
GX SDWLHQW UHQG QªFHVVDLUH XQH QRPHQFODWXUH HW XQ
WKHVDXUXVEHDXFRXSSOXVH[WHQVLIVTXHOD&,63SDUWLFX
OL©UHPHQW SRXU OśHQUHJLVWUHPHQW GHV GªWDLOV VSªFLƲTXHV
UHTXLVGDQVOHGRVVLHUGXSDWLHQW/śXWLOLVDWLRQGHOD&,63
FRQMRLQWHPHQW¡OD&,0>ţ@SHXWIRXUQLUOHVEDVHVGH
QRPHQFODWXUHHWGHWKHVDXUXVDGªTXDWHV3 ».
Nous nous trouvons souvent en
une sorte de tour de Babel où les
GLƱªUHQWVVRLJQDQWVVHSDUOHQW
GHVODQJXHVGLƱªUHQWHV
+@ "K@RRHƥB@SHNM HMSDQM@SHNM@KD CDR L@K@CHDR "(, (dixième révision) 4 est une classification médicale
codifiée classifiant les maladies et une très vaste
variété de signes, symptômes, lésions traumatiques,
empoisonnements, circonstances sociales et causes
DWSDQMDRCDAKDRRTQDRNTCDL@K@CHDR"DSSDBK@RRHƥB@SHNMDRSOTAKH¤DO@QKŗ.QF@MHR@SHNMLNMCH@KDCDK@R@MS¤
et elle est mondialement utilisée pour l’enregistrement
CDR B@TRDR CD LNQAHCHS¤ DS CD LNQS@KHS¤ SNTBG@MS KD
domaine de la médecine.
+@ "(2/ DS K@ "(, RNMS BNLOK¤LDMS@HQDR UNHQ
encart page suivante) ; elles peuvent être utilisées de
manière conjointe grâce à un transcodage (un système
de conversion, en quelque sorte une « traduction »).
"G@PTDQTAQHPTDNƤQDTMBNCDDMSQNHRB@Q@BS£QDRTM
SHSQD @RRDY BNTQS DS KDR QTAQHPTDR "(, BNQQDRONMC@MSDR +DR BNCDR BNQQDRONMC@MSR CD K@ "(,. RNMS
QDOQHR›BG@PTDQTAQHPTDCDRBNLONR@MSRDS/@QENHR
le transcodage est exact, un pour un, mais plus souvent
HKX@OKTRHDTQRBNCDR"(,ONTQTMDQTAQHPTD"(2/
/@QENHRHKX@OKTRHDTQRBNCDR"(2/ONTQTMDRDTKD
QTAQHPTD"(,
Dans leur ouvrage cité ci-dessus3, les auteurs soulignent
PTD BDQS@HMR L@KDMSDMCTR PT@MS › K@ "(2/ CNHUDMS
3. Marc Jamoulle, Michel Roland, Jacques Humbert, Jean François
Brûlet (Eds), 7UDLWHPHQWGHOśLQIRUPDWLRQPªGLFDOHSDUOD&ODVVLƲFDWLRQ
internationale des soins primaires 2ème version (CISP-2), assorti d’un
glossaire de médecine générale, préparé par le Comité InternatioM@KCD"K@RRHƥB@[email protected]" "@QD$CHSHNMR!QTWDKKDR
(version informatique téléchargeable), p. 13.
OODKK@SHNMDW@BSD"K@RRHƥB@SHNMRS@SHRSHPTDHMSDQM@SHNM@KDCDR
2. Paolo Migone, Ibid., p. 14.
I
I
Santé conjuguée mars 2015 n° 70
maladies et des problèmes de santé connexes.
41
42
I
I
Santé conjuguée mars 2015 n° 70
GHOD&,63ŸOD&,0XQH[HPSOHGHWUDQVFRGDJH
Code P74.................. TROUBLE ANXIEUX / ETAT ANXIEUX.......................
Codes CIM-10 :................................................................ F41.0,F41.1,F41.3 to F41.9
incl : névrose d’angoisse, trouble panique
excl : dépression anxieuse P76, anxiété NCA P01
BQHS£QD@MWH¤S¤BKHMHPTDLDMSRHFMHƥB@SHUDMNMRO¤BHƥPTDCŗTMDRHST@SHNM
particulière. Elle se manifeste par un trouble panique (attaques récurrentes
Cŗ@MWH¤S¤R¤U£QDMNMRO¤BHƥPTD@UDBNTR@MRRXLOS¯LDROGXRHPTDRNT
O@QTMD@MWH¤S¤F¤M¤Q@KHR¤DDSODQRHRS@MSDMNMRO¤BHƥPTD
@UDBCDRRXLOS¯LDROGXRHPTDRU@QH@AKDR
considérer : se sentir anxieux, nerveux, tendu P01
¥SQD¤UHS¤Rl,OHVWLPSRUWDQWTXHOHOHFWHXUFRPSUHQQH
FODLUHPHQWFHTXHFHVGªƲQLWLRQVQHSURSRVHQWSDV,OQH
SHXWVśDJLUGśXQJXLGHGHGLDJQRVWLF/śREMHFWLISUHPLHUGH
ODFODVVLƲFDWLRQHVWGHGLPLQXHUOHVSUREDELOLWªVGśHUUHXU
GHFRGDJHDSU©VTXHOHGLDJQRVWLFDLWªWªSRVªHWQRQGśªOL
PLQHUODSRVVLELOLWªGśHUUHXUGHGLDJQRVWLF2QDVVXPHTXH
OśXWLOLVDWHXUDXUDSRVªVRQGLDJQRVWLFGLƱªUHQWLHODYDQWGH
SURFªGHUDXFRGDJH'DQVODSOXSDUWGHVFDVGśXQHSUDWLTXH
GHTXDOLWªRQDXUDEHVRLQGHELHQSOXVGśLQIRUPDWLRQVTXH
FHOOHVIRXUQLHVSDUOHVFULW©UHVGśLQFOXVLRQSRXUIDLUHXQ
GLDJQRVWLFSUªFLV|
+DBG@OHSQD5CDK@"(,SQ@HS@MSCDRSQNTAKDRLDMS@TW
DS CT BNLONQSDLDMS @ E@HS KŗNAIDS CŗTMD OTAKHB@SHNM
RO¤BHƥPTD@OODK¤D/LYUHEOHX 6, à l’usage de la pratique
BKHMHPTDPTNSHCHDMMD"DSNTSHKLŗDRSCDUDMTOQ¤BHDTW
dans le travail de psychologue social de première ligne
que je développe dans le présent article7.
+D#NRRHDQR@MS¤HMENQL@SHR¤QDMCONRRHAKDDS@BBDRRHAKD
KŗTSHKHR@SHNMCDK@FQHKKD"(,UH@KDSQ@MRBNC@FDBŗDRS
par la pratique d’encodage que je repère actuellement
en équipe ma pratique clinique en la synthétisant
grâce aux approches relativement nuancées que je
trouve dans le /LYUH EOHX CD K@ "(, UNHQ DMB@QS
page suivante). Je la confronte ainsi régulièrement aux
diagnostics9 proposés par mes collègues d’autres disciplines ; je travaille ainsi depuis pas mal de temps à la
construction de cette narration clinique au travers d’un
langage commun qui puisse davantage organiser notre
démarche collective et transdisciplinaire de prise en
BNLOSDCDROK@HMSDRADRNHMRDSCDL@MCDRCDRO@SHDMSR
en matière de santé mentale.
3RX3"/śKLVWRLUHGH&¨OHVWLQH
Une petite vignette clinique pourra sans doute mieux
¤BK@HQDQLNMOQNONR)DRHFM@KDCŗDLAK¤DPTDIDMŗ¤UNquerai pas le travail clinique proprement dit avec la
patiente mais simplement, et dans l’optique de cet
article, la discussion autour de la notion de diagnostic
PTHLDRDLAKDC¤I›RTƧR@LLDMSBNLOKDWD
5.Ibid. p. 35.
6. OMS, CIM 10/ICD 10. Chapitre V (F) : Troubles mentaux et troubles
$XERUGGXJRXƨUHţ
du comportement. Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic, Masson 2000.
7. Un autre ouvrage, qui intéressera les utilisateurs du désormais
“moribond” DSM (lire le beau travail de Steeves Demazeux, cité
en note 1) est le DSM IV. Soins Primaires (voir encart). On y trouvera
une transposition des diagnostics DSM IV en leurs équivalents de la
CIM-10.
9. À noter que dans le Dossier santé informatisé on ne parle pas
#DQMH£QDLDMS›K@ƥMCTLNHRCDRDOSDLAQDTMDIDTMD
EDLLDCD@MR"¤KDRSHMD:MNLCŗDLOQTMS<RŗDRSHMRcrite à la maison médicale après avoir été hospitalisée
durant huit semaines (elle est sortie à la mi-août) dans
un service psychiatrique suite à une crise aigüe ; elle
hallucinait des démons et entendait des voix qui lui
CHR@HDMSCŗDMƥMHQ@UDBK@UHD
RO¤BHƥPTDLDMSCDCH@FMNRSHBL@HRCŗ¤OHRNCDCDRNHM$2(KRDQ@HS
trop long de développer ici cette particularité, explicitée dans
l’article de Michel Roland (voir note 3).
I
I
Santé conjuguée mars 2015 n° 70
Elle est rencontrée la première fois à la maison
médicale par un médecin qui rapporte tout de suite la
43
Les Descriptions cliniques et direcWLYHVSRXUOHGLDJQRVWLFLivre bleu
Les descriptions cliniques exposent les
RHFMDR DS KDR RXLOS¯LDR DRRDMSHDKR CD
chaque trouble, ainsi que certaines caractéristiques associées importantes mais
LNHMR RO¤BHƥPTDR +DR CHQDBSHUDR ONTQ KD
diagnostic précisent les éléments habituellement requis pour un diagnostic de
BDQSHSTCD MNLAQD CD RXLOS¯LDR HLONQS@MBDQDK@SHUDCDBG@PTDRXLOS¯LDCTQ¤D
des manifestations pathologiques. Pour
de nombreux troubles, ces descriptions et
directives sont complétées par des indicaSHNMRBNMBDQM@MSKDCH@FMNRSHBCHƤ¤QDMSHDK
ainsi que par certains termes d’inclusion ou
d’exclusion. Un index alphabétique détaillé
DS TMD @MMDWD Q¤ODQSNQH@MS KDR @ƤDBSHNMR
classées dans d’autres chapitres de la CIM10, mais souvent associées à des troubles
mentaux et des troubles du comportement,
complètent cet ouvrage. Le livre bleu est
l’aboutissement d’un travail considérable
auquel ont contribué de nombreux experts
de plus de 40 pays. Il a fait l’objet de l’une
des plus importantes études sur le terrain
jamais réalisée dans le domaine du diagnostic psychiatrique et possède de ce fait un
caractère international unique8.
8. OMS, CIM 10/ICD 10. Chapitre V (F) : Troubles mentaux et
troubles du comportement. Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic, (le livre bleu) Masson 2000, 4ème de
couverture.
situation avec une relative inquiétude, lors d’une réuMHNMCŗ¤PTHOD@OQ£RTMBNTOCDƥKO@RR¤@TORXBGH@SQD
de l’hôpital.
-NTRMŗ@TQNMRO@RCDQ@OONQSCTORXBGH@SQD@U@MSC¤ATS
MNUDLAQDRHST@SHNMNMMDODTSOKTRBNTQ@MSDŔC@MRKD
LDHKKDTQRCDRB@R"DORXBGH@SQD@TRRHS¯SDSMNMR@MR
L@KBNMS@BS¤O@QKDL¤CDBHMRDLAKDC¤BK@QDQPTŗTM
suivi n’est pas spécialement nécessaire car il s’agit
d’une seule « FULVHLQDXJXUDOHyL@HRHKQDRSDAHDMR¶Q
CHRONMHAKDş
Lors de notre réunion d’équipe, cette position suscite
l’incompréhension voire la colère d’une équipe par
@HKKDTQRDMSQ@©M¤D›KŗHLONQS@MBDCDK@BNMSHMTHS¤CDR
44
soins. Le médecin traitant, tout à fait logiquement,
DMBNCD/ORXBGNRDRBGHYNOGQ¤MHDDS@INTSDiFULVH
SV\FKRWLTXH DLJ½H KRVSLWDOLVDWLRQ SV\FKLDWULTXH », se
proposant de m’adresser ensuite la patiente, qui n’y
est pas opposée.
Je laisse le lecteur imaginer l’impact stigmatisant @UDBQHRPTDRCDBGQNMHBHR@SHNMCDSDKRRHFMHƥ@MSRRTQ
le soignant qui assurera un suivi de cette patiente.
$MBNQDOKTRRHKDRNHFM@MSOQ@SHPTDDMHRNK¤2@MRO@QKDQ
de l’impact sur la patiente... En 2015, la folie reste un
univers perçu comme étrange, inquiétant, qui fait peur
›AD@TBNTOCDLNMCDXBNLOQHRC@MRKDLNMCDCDR
RNHFM@MSR"DSSDHMBNLOQ¤GDMRHNM10DRSAHDMRNTUDMS
› KŗNQHFHMD CŗTMD DWBKTRHNM RXLANKHPTD DWSQ¥LDLDMS
CTQ@AKD HMRHCHDTRDLDMS C¤BQ¤S¤D O@Q KD LNMCD CDR
RNHCHR@MSAHDMONQS@MSR
Après la réunion où s’était manifestée une grande
charge émotionnelle, je rencontre le médecin et discute l’idée qu’on pourrait peut-être tenter d’entendre
et d’interpréter l’attitude du psychiatre - position qu’on
pourrait considérer, à juste titre d’ailleurs, comme non
stigmatisante et dédramatisante. Mon expérience cliMHPTDLŗDMRDHFMDDMDƤDSPTDSNTSDANTƤ¤DC¤KHQ@MSD
MD RHFMD CD SNTSD ¤UHCDMBD O@R NAKHF@SNHQDLDMS K@
psychose.
"ŗDRS@HMRHPTDIDQDMBNMSQDK@O@SHDMSDC¤ATSNBSNAQD
@UDBR@CDLHRĎTQPTHKŗG¤ADQFD
Où es-tu Célestine ?
)DRTHRCŗDLAK¤DEQ@OO¤O@QTMBNMS@BS@UDB"¤KDRSHMD
OQHU¤CDRRHFMDRG@AHSTDKRCDK@ORXBGNRDSDKRKDRAHY@QQDQHDRKDRQDSQ@HSRK@EQNHCDTQK@L¤ƥ@MBDKŗ¤SQ@MFDS¤
etc. La patiente manifeste au contraire une présence
C@MRKDBNMS@BSDSTMDOQNAK¤L@SHPTDQDKDU@MSFKNA@KDLDMSCDBNMƦHSRCŗNQCQDM¤UQNSHPTD
2HIŗ@U@HRQ¤@FHRTQTMLNCDiO@Q@L¤CHB@KyLŗ@ARSDM@MS
de me prononcer quant au diagnostic, j’aurais pu inscrire mon contact en le plaçant dans l’épisode de soins
ouvert par le collègue médecin relatif au diagnostic
que l’on sait.
2@MRCNTSDPTDO@QKDO@RR¤@UDBKŗTSHKHR@SHNMCTCNRsier santé papier, j’aurais aussi pu éviter de me prononcer et simplement inscrire mes commentaires dans le
10. « Ce n’est pas notre boulot », « On n’est pas formés », … sont des
UªƳH[LRQVTXHOśRQHQWHQGWU©VVRXYHQW
I
I
Santé conjuguée mars 2015 n° 70
« journalier »11 pour ensuite rencontrer le médecin et
KTHE@HQDO@QSCDKŗ¤UNKTSHNMCDLNM¤K@ANQ@SHNMBKHMHPTD
pensée indépendamment de la sienne.
La logique du travail avec le Dossier santé informatisé,
PTHMŗ@CDRDMRPTDRHNM¤K@ANQDK@SDMDTQCTBNMS@BS
en la reliant à un épisode de soins12, m’a empêché d’insBQHQDBDSSDOQDLH£QDQDMBNMSQDRNTRKDRHFMHƥ@MSCD3
3V\FKRVHVFKL]RSKUªQLH Les données avec lesquelles
Iŗ@HBDINTQK›SQ@U@HKK¤QDKDU@HDMSAHDMOKTRCTQ¤ODQSNHQD
de symptômes de surmenage provoqués par des faits
GHRSNQHPTDRDS@BSTDKRSQ@TL@SHRLDRCDKŗDME@MBDBQHRD
CDBNTOKDDSR¤O@Q@SHNMSQ£RCHƧBHKDRSQDRROQNEDRRHNMMDKC¤ATSCŗTMDMNTUDKKDQDK@SHNM@ƤDBSHUDPTHRŗ¤S@AKHS
C@MRK@L¤ƥ@MBDCDKŗDMSNTQ@FDDSB
Jugement suspendu : l’ouverture
)DLDRTHRC£RKNQRQ@A@SSTRTQKDCH@FMNRSHB/2TQLDM@FD/QNAK/RXBGNODMR@MSBNLLDK@ADKKDRĎTQ
› K@ BQHRD BNLLD BNMR¤PTDMBDR CŗTM ATQMNTS CD K@
patiente. Je me suis par la suite rendu compte de ma
L¤OQHRDB@QKD/CDK@"(2/MDQDMUNHDPTŗ@T%CD
K@"(,BDKTHCDK@MDTQ@RSG¤MHDPTHDWBKTSKDATQMNTS
et donne des directives précises de diagnostic qui ne
ODTUDMSBNMUDMHQ@TWOQNAK¤L@SHPTDRDWOQHL¤DRO@Q
la patiente. Le surmenage auquel je pensais relève plus
d’un nouage de symptômes tel que celui qui est pris
DMBNLOSDO@QKD/K›N´KDBNC@FDCDK@"(,9
QDO£QDOQ¤BHR¤LDMSKDATQMNTSC@MRKDBG@OHSQDBNMR@BQ¤@TWCHƧBTKS¤RKH¤DR›KŗNQHDMS@SHNMCDRNMLNCDCD
vie. Bravo et merci, le /LYUHEOHXʖ
Il est intéressant de noter que d’une certaine façon, la
RBGHYDK@BNTOTQDK@CHRINMBSHNM@OO@Q@©SDMSQDKDRRNHgnants, l’un travaillant sur la schizophrénie P72, l’autre
sur le surmenage P29, sans d’ailleurs que cela ne fasse
BNMƦHS DMSQD DTW BDK@K@HRRD RHLOKDLDMS K@PTDRSHNM
ouverte, permet de maintenir la « VXVSHQVLRQGXMXJH
PHQWyBG£QD@TBNTQ@MSA@R@FKHDM14 . On verra plus loin
que l’on pourrait ouvrir ce même processus de schize
en perspective dans la relation avec le psychiatre.
Pourtant, c’est ce même /LYUHEOHX qui va me proposer
une conciliation. Dans la section traitant des schizophQ¤MHDR SQNTAKDR RBGHYNSXOHPTDR DS SQNTAKDR C¤KHQ@MSR
on trouve en F23.0 le « 7URXEOH SV\FKRWLTXH DLJX HW
WUDQVLWRLUHVDQVV\PSWµPHVVFKL]RSKUªQLTXHV»15.
"ŗDRS@TRRHC@MRBDBG@OHSQD%CT/LYUHEOHX qu’il est
MNS@LLDMSE@HS@KKTRHNM›BDPTŗTMC¤ATS@HFTRDLAKD
BNMRSHSTDQTME@BSDTQCDANMOQNMNRSHBPTHRDQ@HSL¥LD
Cŗ@TS@MS OKTR E@UNQ@AKD PTD KD C¤ATS DRS OKTR @HFT
BNLLDBDK@DRSAHDMKDB@RONTQ"¤KDRSHMD
Après échanges et avec l’accord du médecin, j’en viens
dès lors à changer le premier diagnostic P72 en (dénoLHM@SHNMBNLOK£SDDMBNC¤DC@MRKD#2(CDK@O@SHDMSD
/7URXEOHSV\FKRWLTXHDLJXSRO\PRUSKHVDQVV\PS
WµPHVVFKL]RSKUªQLTXHV&,0)KRVSLSV\FKLDWULTXH
2HBDSSDCHRBTRRHNMLŗDRS¤UHCDLLDMSHLONQS@MSDONTQ
¤K@ANQDQLDRR¤@MBDRAHLDMRTDKKDR@UDBK@O@SHDMSD
il restait pour le médecin à devoir se situer quant au
traitement antipsychotique à poursuivre. Les seules
indications apportées par le psychiatre lors du contact
téléphonique et rapportées avec insistance par la
patiente, préconisaient un traitement poursuivi durant
deux ans.
"DSSD ONRHSHNM @QQ¥S¤D LD O@QTS › CHRBTSDQ UT LDR
KDBSTQDRBNLOK¤LDMS@HQDRDSUT@TRRHKDRDƤDSRRDBNMC@HQDRCTQ@AKDRL@MHEDRSDLDMSHMBNMENQS@AKDRQDRRDMSHR
par la patiente.
Entre autres documents examinés qui concordent leurs
@UHRDSODQRODBSHUDRDSO@QKDMSDƤDBSHUDLDMSSNTRCŗTM
traitement antipsychotique d’une durée de deux ans, le
plus ouvrant en terme de perspectives m’a paru être «Le
livre de l’interne – psychiatrie16yPTHSQ@HSDCDR3QNTAKDR
psychotiques aigus correspond à la catégorie F23 de la
"(,DS@TSQDENHRCDOTHRK@ƥMCT7(7ème siècle) appelés
ŖANTƤ¤DRC¤KHQ@MSDR@HF·DRŗ
l(YROXWLRQGXWUDLWHPHQWHQFDVGśREWHQWLRQGśXQHUªPLV
VLRQV\PSWRPDWLTXHDSU©V¡VHPDLQHVGHWUDLWHPHQW
OHWUDLWHPHQWQHXUROHSWLTXHHVWSRXUVXLYLSHQGDQWPRLV
¡XQDQHQGLPLQXDQWWU©VSURJUHVVLYHPHQWODSRVRORJLH
>ţ@
11. Journal des notes inscrites lors de chaque contact avec le
patient.
12. Cf. note 7.
13. Il est vrai que j’avais aussi gardé en mémoire, la « légèreté » ou
la prudence diagnostique du psychiatre.
/śDVVRFLDWLRQGśXQHDLGHSV\FKRWKªUDSHXWLTXHDXWUDLWH
PHQWDQWLSV\FKRWLTXHDPRQWUªXQHHƴFDFLWªVXSªULHXUH¡
ODPRQRWKªUDSLHDQWLSV\FKRWLTXH&HODQHVDXUDLW«WUHXQH
VXUSULVH&HVSDWLHQWVVRXYHQWMHXQHVSRXUODSUHPL©UH
14. Le courant basaglien est abordé dans d’autres articles de ce
dossier. Voir aussi l’article de Mathilde Goanec, « Fous à délier. En
Italie, le soin psychiatrique autrement », Le Monde Diplomatique,
16. Jean-Pierre Olié, Thierry Gallarda, Edwige Duaux, Le Livre de
janvier 2015, p.16.
l’interne – Psychiatrie, 2e édition, Paris, Médecine Sciences Publi-
15. OMS, CIM 10/ICD 10. Chapitre V (F), Ibid. p. 91.
cations Lavoisier, 2012, 496 p.
I
I
Santé conjuguée mars 2015 n° 70
45
IRLVFRQIURQWªV¡XQWHOFDWDFO\VPHHWDXPLOLHXSV\FKLD
WULTXH RQW XQ ªYLGHQW EHVRLQ GH VRXWLHQ SV\FKRORJLTXH
HWGśHVSDFHGHFRPPXQLFDWLRQDYHFOHXUVLQWHUORFXWHXUV
VRLJQDQWV|
"ŗDRS @KNQR PTD C¤ATS MNUDLAQD MNTR O@QUHMS ƥM@lement le diagnostic du service psychiatrique avec
KDR BNMBKTRHNMR RTHU@MSDRi (SLVRGH SV\FKRWLTXH EUHI
LQDXJXUDODYHFDJLWDWLRQSV\FKRPRWULFHKDOOXFLQDWLRQV
DXGLWLYHV HW YLVXHOOHV LGªHV GªOLUDQWHV GH SHUVªFXWLRQ
5ªPLVVLRQ FRPSO©WH GH OD V\PSWRPDWRORJLH 3URMHW GH
SULVHHQFKDUJH¡ODVRUWLH5HWRXU¡GRPLFLOH7UDLWHPHQW
QHXUROHSWLTXH¡VXLYUHSRXUXQHORQJXHGXUªHHQSULQFLSH
GHX[DQV|
En apparence, il n’y a pas de contradiction avec la
discussion qui précède, et c’est heureux, sauf si l’on
Rŗ@QQ¥SDRTQKDPT@KHƥB@SHEHM@TFTQ@KPTHC@MRRNMRDMR
BNTQ@MSRHFMHƥDBDPTHC¤ATSDL@HRPTHONTQQ@HS@TRRH
HMCHPTDQPTŗHKRŗ@FHSCŗTMDDMSQ¤DDMiL@SH£QDyş.MX
retrouve donc de nouveau le risque de chronicisation
du jugement.
Le projet de prise en charge n’envisage que le traitement médicamenteux et on comprend dès lors que le
psychiatre prenne des précautions, d’autant qu’il n’a
pas expressément prévu un suivi de sa part.
'60,96RLQVGHVDQW¨SULPDLUHV
Les troubles mentaux sont le plus souvent détectés initialement par le médecin généraliste et
l’évolution des systèmes de santé devrait rendre cette pratique encore plus fréquente à l’avenir.
Tout praticien doit donc être en mesure de formuler rapidement un diagnostic psychiatrique
et un projet thérapeutique. Cet ouvrage permet au praticien d’aborder facilement toutes les
QDRRNTQBDRCT#2,(5DSCŗ¤S@AKHQTMCH@FMNRSHBBNLO@SHAKD@UDBBDSSDBK@RRHƥB@SHNMNT@UDBK@
"(,("#+DRCHƤ¤QDMSRSQNTAKDRNMS¤S¤Q¤TMHRDMPT@SQDFQ@MCRDMRDLAKDRKDRS@AKD@TW
cliniques observés en pratique courante présentés sous forme d’algorithme (humeur dépressive,
anxiété, troubles du sommeil, dysfonctions sexuelles, anomalies des conduites alimentaires, etc.) ;
KDR SQNTAKDR ORXBGNRNBH@TW KDR @TSQDR SQNTAKDR LDMS@TW SDKR PTD KDR RXLOS¯LDR L@MH@PTDR
KDR RXLOS¯LDR CHRRNBH@SHER KDR LNTUDLDMSR @MNQL@TW DMƥM KDR SQNTAKDR CH@FMNRSHPT¤R @T
cours de l’enfance et de l’adolescence (troubles liés aux apprentissages scolaires, aux conduites
alimentaires, à des problèmes de communication, etc.). Des annexes donnent les catégories diagnostiques avec les codes de l’ICD-10 et du DSM-IV. Outil de travail courant pour les médecins
généralistes, cette version ‘ Soins primaires ‘ est aussi un remarquable ouvrage d’enseignement
pour les étudiants des deuxième et troisième cycles ou les internes qui y trouveront à la fois des
rappels cliniques et les données sémiologiques.
(American Psychiatric Association, éditeur ELSEVIER / MASSON, année 2008).
46
I
I
Santé conjuguée mars 2015 n° 70
Conclusion : vers une narration clinique collective
#@MR K@ ODQRODBSHUD CDR RNHMR FKNA@TW BNMSHMTR DS
intégrés que nous poursuivons en maisons médicales,
le retour de la patiente ne se pense évidemment pas
TMHPTDLDMSDMSDQLDCDQDSNTQ›CNLHBHKDL@HRAHDM
plus en termes de retour dans ses milieux de vie avec
tout ce que cela suppose de retissage et de soutiens
des liens sociaux à long terme.
#@MR BDSSD ODQRODBSHUD HK LD O@Q@©S @UNHQ C¤LNMSQ¤
que la discussion diagnostique à l’aide d’un langage
clinique collectif et partagé permet d’ouvrir un dialogue
transdisciplinaire. Dans la situation présentée ici, ce
CH@KNFTDONTQQ@HSRŗNTUQHQDMTMDCHRBTRRHNM›OKTRHDTQR
le médecin traitant, le psychiatre, le psychologue social
CDOQDLH£QDKHFMDDSAHDMR¶QK@O@SHDMSDRNMDMSNTQ@FDDSRDRCHƤ¤QDMSRLHKHDTWCDUHD@TWPTDKRHKMNTR
est essentiel de donner une place dans la construction
d’une narration collective incluant le patient et sa
OQNAK¤L@SHPTD
Dans un séminaire sur l’ouvrage d’Ivan Illich, /D&RQYL
YLDOLWª&GHRK@HMD&@QLHKHR18MNTROQNONRDTMDQ¤ƦDWHNM
SQ@MRONR@AKD›K@PTDRSHNMCTCH@FMNRSHBODMR¤BNLLD
outil de la clinique en santé mentale l&śHVWODSHUYHU
VLRQGHOśRXWLOTXLHVW¡OśRULJLQHGHODFULVHDFWXHOOH2Q
DYRXOXVHVHUYLUGHOśRXWLOSRXUUHPSODFHUOśHVFODYHPDLV
FśHVWOśHVFODYDJHGHOśKRPPHSDUOśRXWLOTXLVśHVWUªHOOHPHQW
SURGXLW2QHVWSDVVªGśXQHUHODWLRQGHOśKRPPH¡OśRXWLO
¡XQHUHODWLRQGHOśRXWLO¡OśKRPPH'DQVFHWWHVLWXDWLRQ
OśKRPPHGRLWDGDSWHUVRQU\WKPHGHYLH¡OśRXWLO
3RXUFRQWUHUOśDY©QHPHQWGHODFULVHGHODVRFLªWªLQGXV
WULHOOH LO IDXW UHYRLU OHV IRQGHPHQWV GH OD UHODWLRQ GH
OśKRPPH¡OśRXWLOHQSURIRQGHXU,OHVWQªFHVVDLUHGHFRQFH
YRLUXQHVRFLªWªFRQVWLWXªHGśRXWLOVMXVWHVţ/śRXWLOMXVWH
UªSRQG¡WURLVH[LJHQFHVLOHVWJªQªUDWHXUGśHƴFLHQFHVDQV
GªJUDGHUOśDXWRQRPLHSHUVRQQHOOHLOQHVXVFLWHQLHVFODYHV
QLPD¯WUHVLOªODUJLWOHUD\RQGśDFWLRQSHUVRQQHOOH|
4MDRNBH¤S¤CNS¤DCŗNTSHKRITRSDRDSDƧB@BDRDRSBNMUHUH@KDB@QDKKDODQLDSK@Q¤@KHR@SHNMCDK@KHADQS¤HMCHUHduelle par la créativité, le don spontané et le retour à
„
des valeurs éthiques.
Pour contrer l’avènement
de la crise de la société
industrielle, il faut revoir les
fondements de la relation
de l’homme à l’outil en
profondeur.
18. Ghislaine Garmilis, La Convivialité, Ivan Illich, DEA 124 – Année
2002-2003 (téléchargeable sur Internet).
19. Ivan Illich, la convivialité, Edition du seuil, 1973, p.27.
I
I
Santé conjuguée mars 2015 n° 70
47