Manifestations ophtalmiques orbito-palpébrales de l

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J Fr. Ophtalmol., 2002; 25, 3, 319-332
© Masson, Paris, 2002.
REVUE GÉNÉRALE
Manifestations ophtalmiques orbito-palpébrales
de l’obstruction nasale
F
M
C
R. Gola, F. Cheynet, L. Guyot
Service de Stomatologie, Chirurgie maxillo-faciale et Plastique de la face, CHU Nord, Chemin des Bourellys, 13915, Marseille Cedex 20.
Correspondance : R. Gola, à l’adresse ci-dessus.
Reçu le 9 octobre 2000. Accepté le 11 octobre 2001.
Ophthalmic manifestations of nasal obstruction
R. Gola, F. Cheynet, L. Guyot
J Fr. Ophtalmol., 2002 ; 25, 3: 319-332
Ophthalmic manifestations of nasal obstruction can involve palpebral, orbital and ophthalmic
disturbances. They can be the consequence of:
– Direct contact with the nasal obstruction because the orbital cavity drains partly in to the
nasal fossae: rings, lipoptosis, blepharochalasis, fat protrusions, aggravation of exophthalmy
in Grave’s disease
– Oral breathing: there are modifications in the shape of the palpebral fissure (round eye) by
stretching of the facial mask and modifications of the orbital rims (sad eye) due to a lack of
naso sinusal expansion, often associated with malocclusion
– A biomechanichal correlation between the dental occlusion and the orbital area because of
the presence of the maxillary sinus. Every occlusal disorder has an influence on projections of
the supra-and infraorbital rims.
Key-words: Nasal obstruction, eyelid, exophthalmia, lids.
Manifestations ophtalmiques orbito-palpébrales de l’obstruction nasale
Les manifestations ophtalmologiques orbito-palpébrales de l’obstruction nasale regroupent des
anomalies des paupières et du regard. Elles peuvent être la conséquence :
– de l’obstruction nasale proprement dite car la cavité orbitaire se draine en partie par les
fosses nasales : cernes, lipoptose, blépharochalasis, protrusions graisseuses, apparition ou
aggravation de l’exophtalmie dysthyroïdienne ;
– de la ventilation orale (modifications de la forme de la fente palpébrale — « œil rond » —
par étirement du masque facial et modifications du cadre orbitaire par défaut d’expansion
naso-sinusienne et souvent trouble occlusal associé — « œil triste ») ;
– de l’occlusion dentaire, biomécaniquement corrélée à la région orbitaire, du fait de la présence du sinus maxillaire. Tout trouble occlusal retentit sur la projection des rebords supra et
infra orbitaires.
INTRODUCTION
L’obstruction nasale chronique est
liée à des causes dysmorphiques et/
ou dysfonctionnelles. Elle s’accompagne généralement d’une ventilation orale intermittente diurne et
permanente nocturne. Malgré leur
extrême fréquence, les manifestations ophtalmologiques qui en résultent et qui se traduisent par des anomalies des paupières et/ou du
regard, sont encore mal connues et
interprétées souvent à tort comme
des signes de vieillissement prématuré du visage.
Les manifestations ophtalmologiques de l’obstruction nasale proprement dite doivent être distinguées
des manifestations ophtalmologiques
de la ventilation orale.
Les conséquences des troubles occlusaux sur la région orbitaire sont
également rapportées car la région
orbitaire et l’occlusion dentaire sont
biomécaniquement corrélées.
Mots-clés : Obstruction nasale, paupières, exophtalmie.
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
DE LA VENTILATION NASALE
L’auvent nasal et les fosses nasales
remplissent de multiples fonctions :
olfactive, ventilatoire, immunitaire
et morphogénétique [1]. Dans la
fonction ventilatoire, le conditionnement de l’air inspiré, c’est-à-dire la
régulation des débits aériens, la filtration, l’humidification et le réchauffement de l’air se font grâce à un
triple mécanisme narinaire, valvaire
et septo-turbinal. Cette homéostasie
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R. Gola et coll.
ventilatoire, variable d’un individu
à l’autre et chez le même individu
d’une fosse nasale à l’autre et d’un
moment à l’autre à cause du cycle
nasal, passe inaperçue dans les
conditions normales habituelles.
Chez l’adulte, à l’inspiration, le
flux aérien passe surtout en regard
du cornet moyen par les espaces
septo-turbinal et sinuso-turbinal
(méat moyen), mais tout le nez est
intéressé par le passage du flux aérien inspiratoire (fig. 1 et 2). Ces espaces, et davantage l’espace septoturbinal (1-3 mm) que l’espace sinuso-turbinal, naturellement étroit
J. Fr. Ophtalmol.
(0,5-1 mm), constituent la zone
ventilatoire principale [2].
Les fonctions ventilatoires physiologiques du nez se doublent chez
l’enfant d’une fonction morphogénétique mettant en jeu l’expansion
volumétrique par le flux aérien. Le
passage de l’air dans les fosses nasales participe au développement
tridimensionnel des cavités narinaires, naso-sinusiennes et nasopharyngée pendant la croissance et à
l’activation des muscles orificiels
(fig. 3). En influant sur la morphogenèse des sinus périnasaux qui
sont aussi péri orbitaires [3], la ven-
tilation nasale influence la morphogenèse orbitaire.
Tout trouble de la ventilation ou
toute pathologie de la muqueuse
nasale pendant les premières années de la vie s’accompagnera
d’anomalies de la croissance nasosinusienne et dento-maxillaire (encombrement dentaire, dysmorphoses maxillo-mandibulaires) dont la
gravité est fonction de la durée, de
l’ampleur et de la date de survenue
de l’obstruction : « l’adulte garde
toute sa vie les stigmates de l’obstruction passagère de l’enfance »
[4].
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1 2
3
Figure 1 : Trajet du flux aérien inspiratoire dans les fosses nasales
(coupe parasagittale, vue ; médiale des fosses nasales).
Figure 2 : Trajet du flux aérien inspiratoire dans les fosses nasales. La
zone physiologique la plus importante, représentée ici par un cercle, est
l’espace septo-turbinal moyen et l’espace sinuso-turbinal moyen (coupes
frontales des fosses nasales).
Figure 3 : Le flux aérien pénètre dans les sinus de la face à l’inspiration
et à l’expiration et participe à l’expansion volumétriques des cavités
naso-sinusiennes.
Vol. 25, n° 3, 2002
Figure 4 : Rapports veineux entre l’orbite et les fosses nasales (d’après King et Mabry [5]).
Ainsi, le traitement qui rétablit la
filière ventilatoire nasale doit être
entrepris le plus tôt possible car les
déformations difficilement réversibles se produisent dès les premières années de la vie.
RAPPEL ANATOMIQUE
DU DRAINAGE VEINEUX
DE L’ORBITE
Par leur vascularisation veineuse ou
veino-lymphatique, la région orbitopalpébrale, la cavité orbitaire et les
fosses nasales sont solidaires car l’orbite et les paupières se drainent en
partie par la paroi latérale des fosses
nasales. Toute obstruction nasale
avec congestion muqueuse retentira
inéluctablement sur la région orbitopalpébrale (fig. 4).
La paroi latérale des fosses nasales est solidaire de la cavité orbitaire. Les veines de l’orbite, à travers les veines ethmoïdales, le
plexus du canal lacrymo-nasal, les
veines palpébrales et angulaires
(qui se caractérisent par la réversibilité du courant sanguin), se drainent également dans les plexus
veineux sphéno-palatins des fosses
nasales et dans le plexus veineux
ptérygoïdien de la fosse infra temporale. Toute congestion endonasale d’origine dysmorphique ou
dysfonctionnelle (allergie, acrosyndrome) entraînera une stase veineuse de l’orbite favorisant les cernes [5] avec ou sans protrusions
graisseuses.
La participation des cornets inférieurs au drainage orbitaire est une
justification supplémentaire de
l’intérêt de turbinoplasties fonctionnelles limitées à la tête ou au
bord inférieur du cornet (résection
de la frange muqueuse).
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
DE L’OBSTRUCTION NASALE
Dans les conditions normales et
dès la naissance, la voie nasale est
la seule voie ventilatoire physiologique. La voie orale n’est qu’une
voie complémentaire ou de substitution en cas de besoins accrus de
la ventilation (efforts,…) ou d’obstruction nasale. L’obstruction nasale chronique est liée à de multiples
causes :
dysmorphiques
(collapsus narinaire ou valvaire,
anomalies septo-turbinale…) et/ou
dysfonctionnelles (rhinopathie allergique, rhinopathie idiopathique,
syndrome de Raynaud…).
Les sites obstructifs potentiels
des voies aériennes supérieures
sont situés au niveau des fosses
nasales, du nasopharynx et de
l’oropharynx :
– orifices narinaires (collapsus,
atrésie…),
– orifice piriforme (sténose congénitale ou acquise),
– valve nasale (collapsus…),
– espace septo-turbinal (septum,
éperon, concha bullosa, cornet
moyen inversé…),
– choanes (queue du cornet inférieur, rétrécissement…),
– nasopharynx (végétations adénoïdes…),
– oropharynx (amygdales palatines…) (fig. 5 et 6).
À côté de ces sites obstructifs
ponctuels, il faut ajouter les fosses
nasales étroites et les rhinopathies
qui intéressent l’ensemble de l’organe nasal.
Toute obstruction nasale a pour
conséquence une augmentation
des résistances nasales et le passage rapide à la ventilation orale,
intermittente diurne et permanente nocturne. Un « nez » se
juge la nuit et non le jour : en raison des modifications de la perméabilité nasale, liées à la congestion veineuse de décubitus, la
ventilation nasale optimale est la
ventilation exclusivement nasale,
bouche fermée, pendant le sommeil.
MANIFESTATIONS
OPHTALMOLOGIQUES
DE L’OBSTRUCTION NASALE
Les manifestations ophtalmologiques de l’obstruction nasale regroupent des anomalies des paupières et du regard. Elles peuvent
être la conséquence de l’obstruction nasale, de la ventilation orale
ou encore de troubles occlusaux
sur la région orbitaire.
Les paupières flasques avec conjonctivite (floppy eyelid syndrome
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R. Gola et coll.
J. Fr. Ophtalmol.
5 6a
6b
Figure 5 : Causes dysmorphiques de l’obstruction nasale. 1 : Eperon
septal, 2 : Hypertrophie de la tête du cornet inférieur, 3 : Hypertrophie
de la queue du cornet inférieur, 4 : Pneumatisation du cornet moyen
(concha bullosa) (superposition des parois latérale et septale des fosses
nasales).
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Figure 6 : Causes dysmorphiques de l’obstruction nasale. 1 : Eperon
septal, 2 : Hypertrophie de la tête du cornet inférieur, 3 : Hypertrophie
de la queue du cornet inférieur, 4 : Pneumatisation du cornet moyen
(concha bullosa), 5 : Inversion du cornet moyen (coupes frontales des
fosses nasales).
de Culbertson et Ostler, 1981) [6]
qui se voient volontiers chez
l’homme obèse et insuffisant respiratoire (avec syndrome d’apnées
obstructives du sommeil ou
S.A.O.S.) sortent du cadre de cette
étude car leur mécanisme est encore mal élucidé et leur survenue
est possible chez le sujet jeune non
obèse.
Conséquences de l’obstruction
nasale
Les conséquences de l’obstruction
nasale se traduisent de différentes
manières par des cernes, une lipoptose, un blépharochalasis, des
protrusions graisseuses ou au contraire une enophtalmie, enfin par
l’apparition ou l’aggravation de
l’exophtalmie dysthyroïdienne.
Cernes
Les cernes (du latin circinus : cercle)
toujours bilatéraux se présentent
comme des cercles bleuâtres ou bistres, autour des yeux. Ils siègent plus
volontiers à la partie déclive des paupières inférieures et soulignent généralement une accentuation du pli
palpébro-jugal en particulier dans sa
partie médiale, là où le muscle orbiculaire est au contact du rebord infra-orbitaire et du septum orbitaire.
Les cernes s’observent à tout
âge. Chez l’adulte, ils donnent
souvent au sujet qui en est affecté un aspect triste et fatigué,
parfois vieilli prématurément. En
fait c’est l’atrophie sénile de la
peau, du tissu cellulaire sous-cutané et du septum orbitaire qui
accentue le cerne. Si l’on exclut
les cernes liés à une pigmentation
cutanée localisée (par concentration mélanocytaire), ils sont le fait
de désordres généraux (maladie,
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a b
c d
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Figure 7 : Cernes chez une patiente rhinopathe. a : Aspects cliniques : Cernes et « œil triste » ; b : Occlusion dentaire : endomaxillie et absence
d’incisives latérales ; c et d Aspects tomodensitométriques : concha bullosa bilatérale infectée, éperon septal droit et ethmoïdite (coupes coronales
des fosses nasales).
a b
Figure 8 : Blépharochalasis et rhinopathie
allergique. a : Réaction immédiate syndromique (poussée d’oedème orbito-palpébral
responsable de blépharochalasis et de ptosis) au cours d’un test cutané ; b : Test cutané très positif.
R. Gola et coll.
dénutrition, déshydratation, anémie ferriprive ou chlorose…), ou de
causes locales (gêne au retour veineux orbito-palpébral par la congestion endonasale liées la plupart
du temps à une obstruction nasale
chronique (rhinopathies allergique,
rhinopathie idiopathique accompagnant souvent un acrosyndrome,
syndrome d’hyperréactivité nasale
par dysmorphie nasale ou septoturbinale) [1].
Sur le plan clinique, il convient
de distinguer les cernes isolés sur
paupières inférieures normales,
des cernes avec enophtalmie ou
avec protrusions graisseuses.
J. Fr. Ophtalmol.
Le contexte allergique est à rechercher par l’interrogatoire (prurit,
anosmie, rhinorrhée, éternuement, obstruction nasale ou
P.A.R.E.O [7]) et par l’examen. La
ride transversale entre auvent nasal et auvent narinaire est consécutive au « salut allergique » (parfois
remplacé par des grimaces), la
pointe nasale arrondie, polie et
mal définie est due à la trituration
de l’auvent narinaire (prurit), l’irritation des seuils narinaires est consécutive à la rhinorrhée et à l’essuyage qui en résulte (rhinite). La
suspicion d’allergie est à confirmer
par bilan allergologique (tests cu-
tanés complétés si nécessaire par
le dosage des IgE spécifiques sériques). Le diagnostic d’allergie confirmé, une éviction soigneuse des
allergènes est entreprise ainsi
qu’un traitement symptomatique
par antihistaminiques et corticothérapie ou antidégranulants locaux. La nécessité d’une désensibilisation est ensuite discutée.
Ces manifestations nasales sont
souvent associées à un eczéma, un
asthme ou équivalent (toux spasmodique) ou encore à un contexte
orbito-palpébral évocateur du terrain allergique : conjonctivite, longs
cils sans que l’on puisse en expli-
324
a b
c d
Figure 9 : Aggravation de protrusions graisseuses après turbinectomie. Aspect clinique préopératoire : protrusions graisseuses plus importantes à
gauche ; b : Aspect clinique postopératoire ; c et d : Aspects tomodensitométriques : turbinectomies inférieure totale et partielle moyenne gauches.
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a b c
d e
325
Figure 10 : Protrusions graisseuses et obstruction nasale. Traitement : rhinoplastie fonctionnelle et esthétique. a et b : Aspects pré et postopératoires : atténuation des poches palpébrales (vue de face) ; c et d : Aspects pré et postopératoires (vue de profil). ; e : Aspect tomodensitométrique :
déviation septale antérieure droite, éperon septal gauche (coupe axiale des fosses nasales).
quer la raison [8], plis palpébraux
inférieurs concentriques et parallèles au bord libre [9], vraisemblablement par poussées d’œdème orbito-palpébral (fig. 7).
Lipoptose juvénile
La lipoptose juvénile se traduit par
l’apparition chez le sujet jeune de
protrusions graisseuses palpébrales sans excès cutané. Cette affection est généralement consécutive
à des poussées d’œdème orbitaire
par allergie isolée ou associée à
une obstruction nasale chronique.
Tous ces éléments doivent être pris
en compte avant le traitement des
protrusions graisseuses palpébra-
les qui ne doit pas se limiter à leur
correction chirurgicale par voie
d’abord conjonctivale.
Blépharochalasis
Le blépharochalasis [10] se caractérise par la survenue, en général
avant la puberté, de poussées
d’œdème inflammatoire orbitopalpébral. Le mécanisme physiopathologique est encore mal connu :
hérédité de type autosomique dominant [11], œdème angioneurotique [10], allergie. Cette dernière
est responsable d’obstruction nasale qui aggrave les poussées
d’œdème. À la longue, la répétition des poussées d’œdème abou-
tit à la dissociation des plans anatomiques et à l’altération des tissus
de soutien palpébraux et souvent
à une atrophie graisseuse (fig. 8).
Le blépharochalasis typique associe :
– une peau palpébrale fine, sèche et plissée. La région canthale
latérale est souvent le siège d’une
décoloration cutanée [12]. De petits vaisseaux, dilatés et augmentés
en nombre, sont parfois visibles
sous la peau. À la paupière supérieure, la peau perdant toute connexion avec le tarse, retombe en
feston au-dessus des cils ;
– un ptosis involutif uni ou bilatéral par élongation, déhiscence
R. Gola et coll.
J. Fr. Ophtalmol.
a b
c d
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Figure 11 : Enophtalmie et obstruction
nasale avec hyposmie. Traitement : rhinoplastie fonctionnelle et esthétique associée
à une mentoplastie fonctionnelle. a et b :
Aspects pré et postopératoires (vue de
face) ; c et d : Aspects pré et postopératoires (vue de profil). Nette amélioration de
la ventilation, disparition de l’hyposmie et
modification du regard.
ou désinsertion de l’aponévrose du
muscle releveur ;
– une ptose de la glande lacrymale, alourdissant la paupière
supérieure latéralement ;
– un rétrécissement de la fente
palpébrale par distension des tendons palpébraux, essentiellement
du tendon latéral donnant un canthus latéral arrondi et un regard
scléral. Cet œil rond peut également traduire une ventilation orale
nocturne par obstruction nasale
concomitante ;
– un relâchement du septum et
du muscle orbiculaire avec apparition de protrusions graisseuses à la
paupière inférieure. La fonte de la
loge graisseuse médiale supérieure
se traduit par une dépression et un
pseudo repli cutané épicanthal
[12, 13].
Protrusions graisseuses
L’obstruction nasale et les poussées
d’oedème orbitaire sont responsables d’exophtalmie et de protrusions graisseuses. La véritable « her-
nie » à travers un trou du septum
existe, mais est exceptionnelle.
Dans l’occlusion forcée des paupières, les protrusions graisseuses s’estompent, l’œdème et les « hernies » graisseuses persistent. La
plus grande fréquence des « poches » chez l’homme que chez la
femme (deux fois plus selon van
den Bosch et coll.) [14] a peut-être
son explication dans la plus grande
fréquence des déviations septales et
la plus forte intoxication tabagique
chez l’homme que chez la femme.
Vol. 25, n° 3, 2002
Les protrusions graisseuses sont
d’abord antérieures au-dessus de
l’arcus marginalis, puis inférieures
lorsque l’arcus marginalis se laisse
distendre (en particulier au niveau
du recessus d’Eisler). La protrusion
médiale apparaît avant la protrusion latérale et souligne la dépression orbito-nasale.
À la différence de la lipoptose juvénile qui est liée le plus souvent à
des poussées d’œdème orbitaire
sans excès cutané, la lipoptose involutive de l’adulte associe les
deux : relâchement du septum et
du plan cutanéo-musculaire et excès de graisse plus ou moins œdémateux.
L’implication du plan cutanéomusculaire dans le mécanisme de
la lipoptose est facilement mise en
évidence par des exemples clini-
ques : la lipoptose est accentuée
dans la paralysie faciale, elle est diminuée dans le blépharospasme et
dans certains épithéliomas des
paupières inférieures avec rétraction cutanée, elle est réduite aussi
lors de la contraction forcée du
muscle orbiculaire.
La protrusion graisseuse inférieure s’accompagne d’une migration rotatoire de la graisse autour
du globe [15]. Cela se traduit généralement par une accentuation
du creux sus-tarsal supérieur. Il suffit d’appuyer légèrement sur les
protrusions graisseuses inférieures
pour que le creux sus-tarsal supérieur se comble. On devine le danger qu’il y a à réséquer sans discernement la graisse orbitaire. Une
résection graisseuse abusive médiale s’accompagne de l’accentua-
tion de la dépression orbito-nasale
et des cernes ; une résection graisseuse abusive plus large s’accompagne d’une enophtalmie globale,
de cernes et de l’apparition de rides palpébrales, autant de signes
d’un vieillissement prématuré, ce
qui va à l’encontre du but recherché.
Les turbinectomies inférieures
totales, considérées aujourd’hui
comme abusives, s’accompagnent
de la persistance ou de l’aggravation des cernes et/ou des protrusions graisseuses par perturbation
du drainage veineux de l’orbite
(fig. 9).
Enophtalmie
À l’inverse, l’obstruction nasale
peut s’accompagner d’enophtalmie (« œil creux »), comme si le
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a b
c d
Figure 12 : Exophtalmie bilatérale symétrique. Obstruction nasale bilatérale.
a : Aspect préopératoire, b : Aspect postopératoire (valgisation des malaires), c et d :
Aspects tomodensitométriques : concha bullosa bilatérale (coupes axiale et coronale des
fosses nasales).
R. Gola et coll.
processus d’involution de la graisse
intra-orbitaire était accéléré.
Avant de pratiquer une blépharoplastie supérieure et/ou inférieure,
un examen du nez et de la perméabilité nasale s’imposent. Une rhinoplastie à visée fonctionnelle et/ou esthétique peut être proposée pour
atténuer des protrusions graisseuses
(fig. 10) ou atténuer une enophtalmie (fig. 11). Si une blépharoplastie
est réalisée conjointement à la rhinoplastie, des précautions particulières
doivent être prises car l’obstruction
nasale postopératoire peut être
cause de saignement intra-orbitaire.
Exophtalmie dysthyroïdienne
L’obstruction nasale est probablement responsable de l’apparition
et certainement de l’aggravation
de l’exophtalmie dysthyroïdienne.
Celle-ci se rencontre dans environ
30 % des maladies de Basedow et
J. Fr. Ophtalmol.
touche surtout la femme (2,5 femmes pour 1 homme). Elle peut précéder, accompagner, ou suivre la
maladie [16]. Le tabagisme est un
facteur provoquant ou aggravant
[17, 18] probablement par l’obstruction nasale qu’il génère [19].
L’exophtalmie basedowienne est
liée principalement à l’hypertrophie musculaire. Les muscles oculomoteurs sont atteints en premier, les changements de la
graisse orbitaire sont secondaires
et insignifiants. La graisse diminue
de volume dans la plupart des cas,
contrairement à une idée reçue
[20]. Des formes œdémateuses
peuvent modifier le tableau en aggravant l’exophtalmie. Ces formes
sont généralement le fait d’obstructions nasales chroniques ou de
rhinites passées inaperçues.
Toujours bilatérales en tomodensitométrie, les formes cliniques à
prédominance unilatérale sont
liées à une différence de volume
orbitaire et/ou à une rétraction palpébrale unilatérale ou asymétrique. Si l’obstruction nasale chronique bilatérale aggrave toutes les
formes d’exophtalmie dysthyroïdienne (fig. 12), une obstruction
unilatérale peut expliquer certaines
formes asymétriques (fig. 13).
Les exophtalmies qui surviennent
sur des faciosténoses ou des hypoplasies maxillo-malaires par troubles occlusaux, eux-mêmes consécutifs à une obstruction nasale
chronique, sont plus difficiles à
traiter à cause de la rétrusion faciale.
Dans ces formes sévères et symétriques, l’avancement du cadre orbitaire par ostéotomie type Le Fort
III moins Le Fort I a été proposée
[21]. Dans la plupart des cas, l’expansion orbitaire par valgisation
328
a b
c d
Figure 13 : Exophtalmie bilatérale asymétrique prédominant à droite. Obstruction
nasale bilatérale prédominant à droite.
a : Aspect préopératoire, b : Aspect postopératoire (valgisation des malaires), c : Aspect tomodensitométrique : exophtalmie
plus importante à droite (coupe axiale des
orbites), d : Aspect tomodensitométrique :
éperon septal droit (coupe coronale des fosses nasales).
Vol. 25, n° 3, 2002
Figure 14 : Modifications du masque peaucier facial et du squelette maxillofacial en cas de ventilation orale nocturne. L’étirement du masque facial est responsable de « l’œil rond », l’abaissement de l’orbite latérale est responsable de « l’œil triste ».
malaire qui respecte la graisse orbitaire est l’opération de choix [2022].
Ainsi le contrôle de la ventilation nasale doit s’inscrire dans le
bilan de toute dysthyroïdie, a fortiori en cas d’orbitopathie, et
toute obstruction nasale dépistée
doit être traitée. Mais ce traitement doit se faire indépendamment de celui de l’orbitopathie
dysthyroïdienne car l’obstruction
nasale postopératoire favorise les
saignements et le risque d’hématome intra-orbitaire.
Le recul du globe dépend non
seulement de la qualité de l’expansion orbito-périostée, de la qualité
des muscles oculomoteurs hypertrophiés ou non, de l’importance
de l’hyperpression intra-orbitaire
résiduelle mais aussi de l’existence
ou non d’une rétrusion faciale et
de la qualité de la ventilation nasale.
329
a b
c
Figure 15 : « œil rond ». a : Aspect clinique : pointe nasale molle par
lyse septale antérieure ; b : Occlusion dentaire : endomaxillie et rétromaxillie, c : palais blanc par ventilation orale nocturne.
R. Gola et coll.
Conséquences de la ventilation
orale
La fente palpébrale et le regard dépendent du cadre orbitaire et du
masque facial, l’œil ayant la particularité de ne pas se modifier avec
l’âge, du moins la plupart du
temps. Les modifications du cadre
orbitaire par défaut d’expansion
naso-sinusienne et la ventilation
orale nocturne responsable de l’étirement du masque facial modifient
la forme de la fente palpébrale. Les
conséquences de la ventilation
orale se traduisent par des modifications du regard et des paupières : « œil rond », « œil triste » ou
« œil rond et triste ».
« Œil rond »
Lors de la ventilation orale intermittente diurne et permanente
nocturne, les paupières inférieures
sont « tractées » vers le bas par
J. Fr. Ophtalmol.
l’étirement du masque facial.
Cette attraction palpébrale inférieure s’accompagne d’une inocclusion palpébrale nocturne : le
« respirateur buccal » dort non
seulement la bouche ouverte,
mais aussi les yeux ouverts
(fig. 14). Cela est surtout vrai chez
l’enfant et l’adolescent. Chez le
sujet âgé, du fait du relâchement
des tissus, les paupières peuvent
rester fermées. Il en résulte à la
longue un « œil rond » avec
regard scléral qui n’est pas un signe de vieillissement prématuré
des paupières mais un signe de
nez bouché (fig. 15). Exceptionnellement, cet « œil rond » s’accompagne d’un diastasis oculopalpébral avec désamorçage de la
pompe lacrymale réalisant le syndrome idiopathique du centurion
[23]. Trois conditions sont nécessaires à l’apparition de ce syndrome particulier mais non idiopa-
Figure 17 : Piliers de la face (vue de face).
thique : une insertion juxta ou
supra-nasale du tendon palpébral
médial, un nez proéminent soustension, enfin une ventilation orale
nocturne.
330
a b
c d
Figure 16 : « œil triste ». a et b : Aspects cliniques : yeux tristes. Le respirateur buccal dort non seulement la bouche ouverte mais aussi les yeux
ouverts ; c : Occlusion dentaire ; encombrement incisif maxillaire, décalage des points interincisifs médians ; d : Aspect tomodensitométrique : fosses nasales étroites, déviation septale droite, sinusite maxillaire droite (coupe coronale des fosses nasales).
Vol. 25, n° 3, 2002
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c d
331
Figure 18 : a et b : Aspects cliniques : sourcil gauche plus bas, œil directeur droit ; c : Aspect endobuccal : absence de canine maxillaire gauche ;
d : Aspect radiographique : canine supérieure gauche incluse.
Plus tard, cette inocclusion palpébrale nocturne peut aggraver
une sécheresse oculaire ou une kératite inférieure, fréquente chez
l’allergique (kératite ponctuée superficielle).
« Œil triste »
Cet aspect est lié à l’obliquité antimongoloïde des fentes palpébrales.
Il est la conséquence de la position
plus basse de l’orbite, elle-même
consécutive à la position plus basse
de l’os zygomatique qui soutient la
pommette [24] (fig. 16). L’étage
moyen de la face est, en effet, hypodéveloppé par défaut d’expansion naso-sinusienne et hyposollicité par atrophie des piliers osseux
canins et malaires. Par ailleurs, l’éti-
rement du masque facial au contact
du squelette maxillo-facial, étirement non compensé par l’étalement de la masse linguale, contribue au défaut de développement
transversal du maxillaire. Il en résulte une hypoplasie maxillo-malaire globale avec aplatissement des
reliefs faciaux, réduction des dimensions transversales et effacement des pommettes [25, 26].
centrofacial, il faut évoquer un dysfonctionnement de l’appareil manducateur ou D.A.M. [27] ou un syndrome d’apnées obstructives du
sommeil ou S.O.A.S. surajouté.
Le rétablissement de la ventilation nasale chez le sujet jeune peut
normaliser le regard. Chez le sujet
âgé, associé à une blépharoplastie,
il contribue grandement au rétablissement de l’éclat du regard [1].
« Œil rond et triste »
La présence d’un « œil rond et
triste » est fréquente et correspond à l’association des 2 étiopathogénies précédentes.
Lorsque ce faciès particulier s’associe à un aspect anxieux et crispé
du visage et/ou à un aspect figé
CONSÉQUENCES DES
TROUBLES OCCLUSAUX
SUR LA RÉGION ORBITAIRE
La région orbitaire et l’occlusion
dentaire sont biomécaniquement
R. Gola et coll.
332
corrélées. Cela s’explique par la
morphogenèse des piliers osseux de
la face. En effet, si à la mandibule
l’os alvéolaire repose sur l’os dense
du bord basilaire, il en va différemment au niveau du massif facial.
Dans le prémaxillaire, l’os basal se
concentre autour de l’orifice piriforme. Dans le maxillaire, l’os basal
est séparé de l’os alvéolaire par le
sinus maxillaire et se retrouve reporté plus haut au niveau de la région orbitaire. À ce niveau, l’os basal est divisé par la cavité orbitaire
en deux entretoises superposées
correspondant aux rebords infra et
supra-orbitaires. Ces rebords sont
ainsi directement corrélés aux dents
et la base du crâne est l’équivalent
biomécanique du bord basilaire
mandibulaire (fig. 17). Tout trouble
de l’occlusion dentaire avec absence de sollicitation des piliers de
la face canins et/ou malaires
(béance, édentement précoce) s’accompagne d’une rétrusion des rebords infra et supra-orbitaires. Le
recul du rebord infra-orbitaire favorise l’apparition des protrusions
graisseuses qui surviennent par définition chez des sujets au nez bouché et porteurs de dysmorphoses
maxillo-mandibulaires. Le recul du
rebord supra-orbitaire favorise la
ptose fronto-sourcilière. Une simple
canine incluse suffit à faire chuter le
sourcil homolatéral. Du côté de
l’œil dominant ou directeur, cette
ptose fronto-sourcilière est compensée au début par la contraction
réflexe du muscle frontal. Mais à la
longue, l’os l’emporte toujours sur
le muscle et le sourcil s’abaisse. Inversement, lorsque l’œil directeur
est situé du côté opposé à la canine
incluse, la ptose fronto-sourcilière
est aggravée (pseudo ptosis) [28]
(fig. 18).
Les ostéotomies d’avancée du
massif facial, de type Le Fort I ou
de type intermédiaire maxillo-malaire, les valgisations du malaire
par voie endobuccale, modifient le
regard plus nettement lorsqu’elles
sont associées au rétablissement
de la ventilation nasale.
J. Fr. Ophtalmol.
CONCLUSION
La région orbito-palpébrale, la cavité
orbitaire et les fosses nasales sont
solidaires par leur morphogenèse et
leur vascularisation, surtout veineuse. L’orbite et les paupières se
drainent en partie par la paroi latérale des fosses nasales. Toute obstruction nasale avec congestion muqueuse retentira inéluctablement sur
la région orbito-palpébrale (cernes,
lipoptose, blépharochalasis, protrusions graisseuses ou enophtalmie,
apparition ou aggravation de
l’exophtalmie dysthyroïdienne).
La fente palpébrale et le regard
dépendent du cadre orbitaire et du
masque facial, l’œil ayant la particularité de ne pas se modifier avec
l’âge, du moins la plupart du
temps. Les modifications du cadre
orbitaire par défaut d’expansion
naso-sinusienne et la ventilation
orale nocturne responsable de
l’étirement du masque facial modifient la forme de la fente palpébrale (« œil rond », « œil triste »).
Enfin, la région orbitaire et l’occlusion dentaire sont biomécaniquement corrélées. Tout trouble de
l’occlusion avec absence ou hyposollicitation des piliers osseux de la
face s’accompagne d’un recul des
rebords infra et supra-orbitaires.
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Manifestations ophtalmiques orbito-palpébrales de l

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