questionnaire FA DADH - Des Animaux et Des Hommes

Refuge Des Animaux et Des Hommes
Les Landes Bigot
Route de Pornic
44340 BOUGUENAIS
Téléphone : 02 40 26 90 00
Mail : [email protected]
association de protection animale, reconnue d'utilité publique à but non lucratif (loi 1901) affiliée à la
Confédération des S.P.A. de France à Lyon.
QUESTIONNAIRE POUR DEVENIR FAMILLE D’ACCUEIL
Vous souhaitez devenir famille d’accueil pour notre refuge DADH, nous vous en
remercions. Vous trouverez ci-dessous un questionnaire qui nous permettra de
commencer à mieux vous connaitre.
Pour vous connaitre
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Tél.
Email
Votre profession et vos horaires
Votre foyer se compose de combien de personnes ?
Adultes
enfant(s)
De quel âge ?
Vos enfants ont-ils déjà eu des contacts avec : des chiens
des chats
Un membre de votre famille est-il allergique aux poils ? oui
non
Avez-vous une assurance Responsabilité Civile ?
non
Vous habitez :
à la campagne
un appartement
oui
en ville
une maison
avec balcon
sans balcon
avec jardin
sans jardin
Si jardin ou cour : entièrement clôturé
non clôturé
Vous et vos animaux (si vous avez des animaux
actuellement, merci de remplir les champs suivants)
Quels sont les animaux qui vivent chez vous ?
Chien(s)
chat(s)
autres
Vos chiens/chats sont ils à jour de leurs vaccins ?
oui
non
Si vous avez des chats, ont-ils passés dernièrement un test FIV/FELV ?
Oui
à quelle date
non
Combien de chien(s) ?
Femelle(s)
Stérilisée(s)
Entente congénères
oui
oui
non
non
Mâle(s)
Castré(s)
Ententes congénères
oui
oui
non
non
Combien de fois par jour le(s) sortez-vous ?
fois
durée
Combien de chat(s) ?
Femelle(s)
Stérilisée(s)
Entente congénères
oui
oui
non
non
Mâle(s)
Castré(s)
Ententes congénères
oui
oui
non
non
Si vous avez un chat, vit-il :
Essentiellement à l’intérieur
Essentiellement à l’extérieur
les deux
Vos possibilités d’accueil
Quel animal accepteriez-vous de prendre en accueil ?
UN CHIEN
nombre
dominant(e)
Taille : petit
moyen
gros
Âge
: chiot
adulte
âgé
Sexe : Mâle
femelle
indifférent
indifférent
Quelle expérience pensez-vous avoir dans l’éducation des chiens ?
Débutant
Moyen
Confirmé
Saurez-vous gérer un chien dominant ?
UN CHAT
Âge
: chaton
Sexe : Mâle
nombre
adulte
femelle
Oui
Non
dominant(e)
âgé
indifférent
indifférent
Avez-vous l’habitude du comportement des chats ?
Oui
Non
Accepteriez-vous un animal «à problème»
(craintif, traumatisé,…)
Oui
Non
Accepteriez-vous un animal avec un handicap
(aveugle, sourd, paralysé, incontinent) :
Oui
Non
Accepteriez-vous un animal qui n’est pas propre ?
Oui
Non
L’animal couchera-t-il ?
A l’intérieur
A l’extérieur
Si besoin, avez-vous la possibilité d’isoler l’animal ?
Oui
Non
Etes-vous prêt à assumer les frais de nourriture ?
Oui
Non
Pourrez-vous l’emmener chez le vétérinaire pour qu’il reçoive les soins
nécessaires ?
Oui
Non
Avez-vous une voiture ?
Oui
Non
Combien d’heures/jour l’animal sera-t-il seul
Partez-vous souvent en vacances ou longs week-end ? Oui
Non
Pendant vos vacances, quelles dispositions prendrez-vous pour l’animal en
accueil ?
Etes-vous conscient que l’arrivée dans votre famille d’un animal peut parfois
engendrer quelques désagréments : problème de propreté, aboiements,
détériorations, promenades obligatoire en laisse… ? Oui
Non
Etes-vous prêt, ainsi que votre famille, à assumer ces désagréments ?
Oui
Non
Etes-vous prêt à vous engager pour une duré indéterminée ?
Oui
Non
En cas de souci, vous engagez-vous à garder l’animal en accueil 15 jours en
attendant de trouver une autre famille d’accueil ?
Oui
Non
Quelles sont vos motivations pour être Famille d’accueil ?
Avez-vous quelque chose d’important à nous signaler ?
Comment avez-vous connu notre association ?
Ami/connaissance
Vétérinaire
Moteurs de recherche (ex : Google)
Site internet
Facebook
L’association s’engage à vous donner sa réponse dans les plus brefs délais.
En
cas
de
réponse
favorable
vous
devrez
fournir
les
pièces
suivantes : la photocopie de votre pièce d’identité, permis de conduire, un
justificatif de domicile de moins de 3 mois, la copie du carnet de santé
confirmant que vos chiens et chats sont à jour de leurs vaccins.
Je certifie que ces renseignements sont sincères et véritables.
A
Le
Signature de la personne souhaitant devenir FA précédée de la mention «lu et
approuvé»