Prothèse totale de genou par voie subvastus - mini

Prothèse totale de genou par voie subvastus
Série comparative de 136 prothèses totales de genou
Résultats et revue de la littérature
Docteur François PRIGENT
Le choix de la voie d’abord est un temps essentiel dans la pose d’une prothèse de genou.
L’approche mini invasif subvastus se caractérise par une incision courte, un respect complet
des muscles de la cuisse et notamment du muscle vaste interne ainsi qu’une réfection de la
membrane synoviale.
La récupération plus rapide de la fonction articulaire, retrouvée dans de nombreuses études
en langue Anglaise, est à l’ origine du développement actuel de cette technique décrite
récemment aux USA (SVA) sous le nom de « mini-subvastus » (1,2). L’étude présentée ici
confirme ces résultats.
Sa pratique nécessite une connaissance parfaite de l’anatomie de la région et des méthodes
précises d’exposition (3, 4, 5, 6, 7,8).
METHODE et RESULTATS
Cette étude compare une première série prospective de 68 patients opérés consécutivement
par le même chirurgien entre janvier 2007 et janvier 2008 à une deuxième série de 68 patients
opérés par une voie parapatellaire standard, entre octobre 2004 et décembre 2005, avec
ouverture musculaire et sans réfection de la membrane synoviale.
Les critères retenus sont l’âge du patient, son poids, la durée opératoire, la qualité du muscle
vaste interne en fin d’intervention, le saignement peri et post opératoire, la douleur post
opératoire, la mobilité articulaire en post opératoire immédiat, à une semaine, à un mois et
trois mois, le contrôle radiologique de la position des implants.
Seules les interventions de première intention ont été retenues. Sont exclues les genoux
présentant une flexion limitée à 90° ou une rotule basse (patella baja).
Au vu des résultats ces deux groupes sont homogènes quant à l’âge et le poids : 72.1 ans
versus 74.2 ; 68.1 Kg versus 70.1 Kg.
La durée d’intervention par voie subvastus SVA est supérieure de 10 minutes à la voie
parapatellaire standard PPA : 83 minutes versus 73 minutes. Cette différence n’est pas
statistiquement significative (t=1,604 P=0,114).
A la fin de l’intervention SVA le muscle vaste interne était intact dans 94% des cas.
Le saignement postopératoire dans les 48 premières heures était de 610 ml dans le premier
groupe SVA (de 330 à 1050 ml) et de 690 ml dans l’abord classique PPA (de 330 à 1100 ml)
sans différence significative (t=1770, P=0,073).
Les patients du groupe SVA ont utilisé moins de produits morphiniques que ceux du groupe
PPA. Cette différence est à interpréter avec prudence de par l’utilisation systématique d’une
analgésie par bloc crural dans la voie subvastus.
L’étude fonctionnelle de la force et de la mobilité, montrait des résultats statistiquement
différents entre les deux abords. Dans le groupe SVA le genou récupérait une extension en
2,9 jours (entre 2 et 6 jours). Ce délai était de 4,8 jours pour le groupe PPA (entre 2 et 9
jours) (t=3.618, P=0.001). Au testing articulaire, il était constaté une même différence sur la
mesure de la flexion articulaire entre le groupe SVA et le groupe PPA. Celle-ci était de 15° à
une semaine, de 8° à un mois (1 semaine : 85° versus 70°; 1 mois : 102° versus 94°). A trois
mois la flexion articulaire était comparable entre les deux groupes (109° - 105°).
La mesure radiologique de l’axe fémoro tibial était identique dans le groupe SVA et le groupe
PPA (valgus 3°2 - valgus 2°8,).
Deux patients dans chaque groupe ont été mobilisés sous anesthésie générale avant le
premier mois. Dans ces deux séries aucune infection n’était retrouvée, de même qu’aucune
fracture de rotules ou migration des implants n’étaient recensée au décours de la première
année.
DISCUSSION
L’étude présente met en évidence les avantages apportés sur la récupération rapide de la
fonction du genou par l’approche anatomique mini-subvastus avec un taux de complication
similaire à la voie standard.
De la même manière, ces dernières années, de nombreuses publications sont venues
renforcer les points forts de l’abord subvastus. Plusieurs séries randomisées (9,10, 11, 12,
13) et prospectives (14, 15, 16, 17, 18, 19) rapportent une récupération plus rapide de la
fonction dans la voie subvastus comparée à la voie standard. Pour Schroer l’extension
complète du genou est obtenue dès les premiers jours chez 83% des patients lorsque le
vaste est respecté (14). Pour Roysam la flexion est supérieure de 20° à la voie standard à
une semaine (9). Cette avance décroit progressivement pour s’égaliser après la douzième
semaine (19).
Dans certaines de ces publications la douleur post opératoire, calculée sur la consommation
d’antalgiques, est moindre dans l’abord subvastus les sept jours suivants l’opération (12,
18,19). Toutefois les progrès de l’analgésie tronculaire rendent difficile l’interprétation de ces
résultats qui ne sont pas retrouvés par tous (13).
En opposition avec les bons résultats fonctionnels de la voie subvastus certains auteurs
soulignent le moins bon contrôle visuel lié à l’abord mini invasif ainsi que les difficultés à
subluxer la rotule (20,21). Pour eux ces contraintes rendent aléatoire le positionnement de la
prothèse. Cependant de nombreuses séries ne trouvent aucune différence dans le
positionnement des implants liée au type d’approche (12, 13, 15, 18, 19,22), résultats
confortés par l’étude randomisée de Weinhardt (23).
Répondant aux mêmes détracteurs plusieurs études rapportent un risque de complication
comparable dans les deux abords (16, 18,10, 24). Cependant Schroer nuance ces résultats.
Dans un travail récent sur 600 prothèses opérées par voie subvastus versus 150 prothèses
standards aucun lien n’est retrouvé entre la voie d’abord et le taux de complication toutefois la
série subvastus présente une diminution du nombre de complication grave de 16% toutes les
50 prothèses (25). Ces résultats, liés à la phase d’apprentissage, renvoient aux conseils de
prudence précédemment exposés.
En parallèle de ces données cliniques une réflexion particulière mérite d’être ouverte sur le
rôle du vastus medialis dans le réglage du jeu patellaire.
En effet, en actif, le muscle VMO a une double action dans l’extension du genou par ses fibres
proximal et dans la médialisation de la rotule par son contingent de fibres distales (26).
En sectionnant la plupart des structures stabilisatrices: vastus medialis et aileron médial, l’abord
para-patellaire standard perturbe l’équilibre patellaire (27). A l’opposé la voie subvastus conserve
l’intégralité du VMO et offre des repères simples pour la reconstruction de l’aileron médial.
Ce rôle de stabilisateur de rotule est évoqué par Maric dans la première série randomisée ou
les deux voies sont comparées. Le recentrage rotulien y est jugé satisfaisant pour 77% des
genoux opérés par voie standard versus 89% par voie subvastus (28).
A l’appui de ces premiers résultats plusieurs études comparatives retrouvent une plus
grande nécessité du release latéral dans l’abord parapatellaire medial. Pour Bingdelglass,
dans une série comparative de 89 patients, la fréquence du release latéral est de 51% en
standard versus 27% en subvastus (29). Pour Matsueda le recours au release passe de
67% à 37% entre les voies standard et subvastus dans une série comparative de 346
2
patients (169/167). Dans cette même série le contrôle radiographique du sixième mois
retrouve 63% de rotule centrée après un abord para patellaire versus 83% si l’attache du
VMO est conservée (30).
De son côté Ogata mesure une tension moindre des sutures de l’aileron medial dans l’abord
subvastus. Dans sa petite série un release externe est pratiqué sur 36% des genoux opérés
par voie standard versus 10% lorsque le VMO est respecté (31).
Un autre élément conservateur de cette voie est la réfection de la capsule articulaire. La
restauration du cul de sac synovial préserve les plans de glissements. Il est toutefois trop tôt
pour conclure à une incidence sur la mobilité articulaire post opératoire car il n’existe aucun
travail spécifique sur le sujet.
CONCLUSION
La technique mini-subvastus se caractérise par une épargne des éléments musculaires de la
cuisse (vaste interne) associé à la fermeture de la capsule articulaire.
Cette chirurgie nécessite des séquences opératoires bien réglées et un matériel adapté à la voie
mini-invasive le tout servie par une équipe chirurgicale bien rodée à ce type de pratique.
Son apprentissage progressif permet un bo positionnement des implants satisfaisant sans
augmentation du taux de complication.
En contrepartie la chirurgie subvastus permet une récupération plus rapide de la force et de
la mobilité associée à une diminution de la douleur postopératoire.
Cette chirurgie conservatrice concoure également à l’équilibre rotulien de façon active par
l’épargne du muscle vaste interne.
1. Pagnano MW, Meneghini RM (2006) Minimally invasive total knee arthroplasty with an optimized
subvastus approach. J.Arthroplasty 2006 jun; 21 (4 suppl 1) : 22-6.
2. Masri BA, Kim WY, Pagnano MW (2007) Mini-subvastus approach for primary total knee replacement.
Techn Knee Surg 2007; 6(2) : 124-130.
3. Pagnano MW, Meneghini RM, Trousdalle RT (2005) Anatomy of the extensor mechanism with
particular reference to minimally invasive totale knee arthroplasty. Metting of the knee society; 2005
Sep; New York.
4. Andrikoula S, Anastasios T, and al. (2006) The extensor mechanisme of knee joint : an anatomical
study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 march; Vol 14, n° 3: 214-220.
5. Bassam A, Masri MD, and al. (2007) Mini-subvastus approach for minimally invasive total knee
replacement.Tech in knee surg. 2007; 6(2) : 124-130..
6. Aragao JA, Reis FP, and al; (2008) Metric measurements and attachement level of the medial
patellofemoral ligament : an anatomical study in cadavers. Clinics. 2008 ; Vol 63 n° 4 .
7. Beauthier JP, Lefevre P (2003) Traité d’anatomie. Edition Deboeck. 117-118.
8. Prigent F (2009). Prothèse de genou par voie subvastus. Installation et exposition. Maitrise
orthopédique Novembre 2009 ; n° 188.
9. Roysam GS, Oakley MJ (2001) Minimally invasive total knee arthroplasty with subvastus approach.
J Arthroplasty 2001 Jun; 21(4 suppl). 22-6.
10. Sastre S, Sanchez Md, Lozano L, et al. (2009) Total knee arthroplasty : better short-terme result after
subvastus approach. A randomized, controlled study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009
Apr; 18.
11. Bringman S, Walley G, Mackenzie G, et al. (2006). Subvastus approach versus medial parapatellar
approach in primary total knee : a randomized controlled trial. Trials 2006 Jul; 7(1): 23.
12. Halder A, Beir A, Neuman W (2009) Mini-subvastus approach for total knee replacement. Oper
Orthop Traumatol. 2009 mar; 21(1): 14-24
3
13. Weinhardt C, Barisic M, Bergmann, Heller K D (2003) Early results of subvastus versus medial
parapatellar approach in primary total knee arthroplasty. Archives Ortopedic and Trauma Surgery.
2004 Jul; Vol 124,n°6: 401-403
14. Schroer WC, Diesfeld PJ, Reedy ME , et al. (2008) Isokinetic strength testing of minimally invasive
totale knee arthroplasty recovery. J Arthroplasty 2008 Dec; 4.
15. Argenson J-N, Flecher X, Paratte S, Airaudi S, Aubaniac J-M (2006) e-mémoires de l’Académie
Nationale de Chirurgie, 2006, 5(1): 22-26
16. Schroer WC, Diesfeld PJ, Reedy ME, et al. (2008) Mini-subvastus approach for total knee
arthroplasty. J Arthroplasty 2008 Jan; 23(1) : 19-25
17. Jung YB , Lee YS, Lee EY, and al. (2008) Comparaison of the modified subvastus and medial
parapatellar approaches in total knee arthroplasty. In Orthop 2008 Jan; 15.
18. Tashiro Y, Miura H, Matsuda S, and al. (2007) Minimally invasive versus standard approach in total
knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2007 Oct : 144-150
19. Boeger TO, Aglietti, P, Mondanelli N, Sensi L (2005) Mini-subvastus versus medial parapatellar
approach in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005 Nov; 440:82-87
20. Tria AJ Jr. (2007) Minimally invasive total knee arthroplasty : past, present and future. Am J Orthop.
2007 Sep; 36 (9 suppl) : 6-7.
21. Dalury DF, Dennis DA (2005) Mini-incision total knee replacement can increase risk of composent
malalignement. Clin Ortrhop Relat Res. 2005; 440 : 77-81
22. Schroer WC, Diesfeld PJ, Reedy ME, Lemarr AR (2008) Surgical accuracy with the mini-subvastus
total knee arthroplasty a computer tomography scan analysis of postoperative implant alignment.
J Arthroplasty 2008 Jun; 23(4):543-9.
23. Weinhardt C, Barisic M, Bergmann EG, Heller KD (2004) Early results of subvastus versus medial
parapatellar approach in primary total knee arthroplasty. [Clinical Trial, Journal Article, Randomized
Controlled Trial] Arch Orthop Trauma Surg 2004 Jul; 124(6):401-3
24. Schroer WC, Diesfeld PJ, Lemarr A, Reedy ME (2007) Applicability of mini-subvastus total knee
arthroplasty technique : an analysis of 725 cases with mean 2-years follow-up. J Surg Orthop Adv.
2007 Fall; 16(3):131-7
25. Schroer WC, Diesfield PJ, Reedy ME, LeMarr AR (2007) Evaluation of complications associated with
six hundred mini-subvastus total knee arthroplasties. J Bone Joint Surgery. American 2007 Oct.; 89.
Suppl 3 : 76-81,
26. Lefevre R, Leroux A, Poumarat G, et al (2006) Vastus medialis : anatomical functional considerations
and implications based upon human and cadaveric studies. J Manipulative Physiol Ther. 2006 Feb;
29(2): 139-44.
27. Massin Ph. (2005) Biomécanique des prothèses totale de genou. Maîtrise Orthopédique n°145 – juin
2005.
28. Maric Z (1991) The standard versus the subvastus approach for total knee arthroplasty : a randomised
prospective study. Orthop Trans 1991; 15:43.
29. Bindelglass DF, Vince KG (1996) Patellar tilt and subluxation following subvastus and patellar
approach in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1996 Aug; 11(5): 507-11.
30. Matsueda M, Gustilo RB (2000) Subvastus and medial parapatellar approaches in total knee
arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2000 Feb; (371): 161-8.
31. Ogata K, Ishinishi T, Hara M (1997) Evaluation of patellar retinacular tension during total knee
arthroplasty. Special emphasis on lateral retinacular release. J Arthroplasty 1997 Sep; 12(6): 651-6.
4