Genou Quoi de neuf en chirurgie prothétique du

Genou
Quoi de neuf en chirurgie prothétique
du genou chez l’adulte ?
Philippe Landreau
Paris
Deirmengian CA, Lonner JH
What’s new in adult reconstructive knee surgery.
J Bone Joint Surg Am 2008 ; 90 : 2556-65.
une arthroplastie de genou. Des scores de fonction et de
force (incluant SF-36 et le score Knee Outcome Survey)
ont été utilisés.
Les auteurs concluent que les femmes sont plus souvent
atteintes par l’arthrose du genou et restent plus longtemps
dans le processus pathologique arthrosique que les
hommes avant d’envisager la prothèse. En considérant
que les résultats des PTG sont liés à la force et à la fonction préopératoire, les auteurs recommandent une prise
en charge chirurgicale plus précoce chez les femmes.
T.K. Fehring et al. (4) ont rapporté l’épidémiologie de
l’obésité et ses relations avec l’arthroplastie totale du
genou. Les auteurs ont revu les BMI (Body Mass Index) des
patients opérés d’une PTG dans leur centre aux ÉtatsUnis, en 1990, 1995, 2000 et 2005 et comparé les résultats avec les données de la population générale. De 1990
à 2005, la proportion de patients obèses ayant eu une
PTG a augmenté de 30 % à 52 %. Par comparaison, l’obésité régionale est passée de 12 % à 22 %.
Les auteurs ont revu les articles parus en 2007 dans le
Journal of Bone and Joint Surgery (anglais et américain)
ainsi que dans le Journal of Arthroplasty, portant sur la
chirurgie arthroplastique du genou chez l’adulte.
Épidémiologie
Le nombre total de prothèses de genou et de reprises de
prothèses de genou est en constante augmentation. Les
conséquences économiques pour les prochaines décennies
risquent d’être importantes…
S.M. Kurtz et al. (1) ont fait une projection sur la période
allant de 2005 à 2030 aux États-Unis. Ils ont utilisé les
données du Nationwide Inpatient Sample et celles de
l’United States Census Bureau pour formuler un modèle
permettant une projection du nombre de cas par an, en
prenant en compte à la fois la prévalence chirurgicale
et les données de la population. Ils prédisent une
augmentation du nombre d’arthroplasties totales du
genou de première intention de 673 % pour un total de
3,48 millions de prothèses totales de genou (PTG) en
2030. En ce qui concerne les reprises de prothèse, la
projection est de 601 % pour un total de 268 000 RPTG
en 2030. On imagine les conséquences en termes de
disponibilité chirurgicale et d’économie de la santé !
S.M. Kurtz et al. (2), dans une étude séparée, en utilisant
la même méthode, sur la même période, ont évalué les
conséquences cliniques et économiques des infections et
des révisions de cette chirurgie prothétique du genou. Le
nombre d’infections après reprise de PTG passera de 6 400
à 175 500. Par comparaison, le nombre d’infections après
reprise de PTH passera de 3 400 à 46 000. Les auteurs ont
également évalué que les reprises de PTG réalisées spécifiquement pour le traitement d’une infection profonde
vont augmenter de 16,8 % en 2005 à 65,5 % en 2030. Les
charges d’hospitalisation augmenteraient de 450 % entre
2005 et 2015.
S.C. Petterson et al. (3) ont étudié l’impact de l’arthrose
sur les hommes et les femmes lorsqu’ils sont candidats à
Arthroplastie unicompartimentale
A.B. Mullaji et al. (5) ont évalué les résultats fonctionnels
à court terme après 100 prothèses unimédiales mises en
place par une voie d’abord type quadriceps-sparing. Les
critères d’inclusion étaient une douleur isolée du compartiment fémoro-tibial médial, une arthrose fémoro-tibiale
médiale isolée, un ligament croisé antérieur (LCA)
intact, un flessum inférieur à 10°, un varus correctible
inférieur à 15° et un BMI inférieur à 30. L’âge moyen des
patients était de 59 ans avec 31 % d’hommes et un BMI
moyen de 27. Les patients âgés de moins de 70 ans ont eu
une prothèse Oxford avec ménisque mobile, les patients
plus âgés ayant été traités par une prothèse DePuy
Preservation plateau fixe. La durée d’hospitalisation était
de 2,1 jours, la durée de marche avec assistance de
4,3 jours et 95 % des patients pouvaient monter et
descendre les escaliers au deuxième jour postopératoire.
À 3 mois, la flexion moyenne était de 139°, sans flessum
19
M
ise au point
place par quad-sparing (QS) furent comparées à 45 PTG
mises en place par voie standard. Il n’y avait pas de différence de protocole postopératoire entre les deux groupes.
Le groupe QS avait une durée d’hospitalisation inférieure
(2,8 versus 3,7 jours), une plus grande proportion de
patients rentrant chez eux au lieu d’aller dans un centre
de réhabilitation (95 % versus 33 %), une moins grande
utilisation d’antalgiques et une plus grande proportion de
patients marchant sans assistance de cannes à 2 et
6 semaines postopératoires. Il y avait, malgré tout, un effet
de la courbe d’apprentissage en ce qui concerne la précision de la coupe rotulienne.
H.T. Huang et al. (10) ont rapporté une étude rétrospective comparant les résultats précoces après PTG par QS et
un groupe témoin de 35 voies standard. Les plus grands
bénéfices ont été constatés pendant les deux premières
semaines postopératoires, le groupe QS ayant un meilleur
contrôle du quadriceps, une meilleure mobilité ainsi que
moins de douleurs. Mais ce groupe avait une durée
moyenne de garrot supérieure (122 minutes contre
55 minutes) et un nombre plus important d’axes imparfaits sur les radios postopératoires. Les auteurs recommandent l’utilisation des voies mini-invasives pour diminuer
la morbidité de l’intervention, mais soulignent les difficultés techniques et la courbe d’apprentissage importante.
A. Tanavalee et al. (11) ont rapporté une étude prospective de PTG avec trois groupes identiques à l’exception de
la longueur de l’incision cutanée, tous les patients ayant eu
une voie médiale, mais avec une incision cutanée dépassant de 1, 2 ou 3 cm le pôle supérieur de la rotule. Ils n’ont
pas retrouvé de différence entre les trois groupes en termes
de mobilité et de score de genou, mais le groupe ayant l’incision la plus grande a montré une récupération plus rapide
pour la marche et le verrouillage de l’extension (!).
F. Walter et al. (12) ont réalisé une étude randomisée
prospective portant sur 122 PTG consécutives. Les
auteurs ont comparé des voies midvastus et des voies parapatellaires avec ou sans éversion de la rotule. La seule
différence entre les groupes était un verrouillage du
quadriceps plus rapide en postopératoire lorsque la rotule
n’avait pas été éversée, que ce soit une voie midvastus ou
une parapatellaire. Le message est donc clair pour eux en
ce qui concerne l’éversion de la rotule.
M. Flören et al. (13) ont aussi étudié l’effet de l’éversion
de la rotule dans une étude rétrospective comparant minimidvastus sans éversion de la rotule (74) et parapatellaire
éversant la rotule (57). Les auteurs ont constaté moins de
raccourcissement du tendon rotulien et de patella baja
dans le groupe midvastus sans éversion de la rotule (12 %
versus 37 %). Cet élément était corrélé avec une douleur
plus importante et une flexion moindre dans le groupe
avec éversion.
> 5°. Il n’était pas constaté d’infection ni de thrombose
dans cette série.
A.P. Sah et R.D. Scott (6) ont rapporté 48 prothèses unilatérales à 5 ans de recul, mises en place par une voie
médiale parapatellaire par le même chirurgien. Les critères
d’inclusion étaient une atteinte clinique et radiographique
isolée fémoro-tibiale latérale, un flessum < 10°, un valgus
< 10°. En peropératoire, l’état de la rotule et l’intégrité du
LCA étaient vérifiés. Plusieurs types de prothèses ont été
utilisés. L’âge moyen était de 61 ans et 80 % des patients
étaient de sexe féminin. À 5 ans, aucune reprise ni complication n’était notée. Les scores fonction et genou étaient
moins bons lorsque l’étiologie initiale était une arthrose
posttraumatique. Tous les patients ayant initialement une
arthrose primitive avaient un excellent résultat. Les
auteurs insistent sur l’intérêt de la voie médiale parapatellaire dans les unilatérales en raison de la possibilité d’exploration complète peropétatoire.
E.M. Mariani et al. (7) ont rapporté une mauvaise expérience de l’utilisation de la prothèse Preservation sur
39 arthroplasties médiales mises en place entre 2002 et
2004. Entre 9 et 12 mois, 38 % des prothèses présentaient
un descellement fémoral. Le descellement n’était corrélé
avec aucun facteur lié au patient ou la technique chirurgicale. Les auteurs émettent l’hypothèse que, en raison du
design de l’implant, en flexion, le plateau appuie sur la
portion postérieure du condyle prothétique et exerce une
force antérieure poussant la prothèse fémorale vers l’avant.
Voies d’abord
F.R. Kolisek et al. (8) ont réalisé une étude prospective,
randomisée, multicentrique sur 80 arthroplasties totales
dans laquelle ils ont comparé les résultats à court terme
des incisions standard et des mini-incisions. Les groupes
de patients étaient séparés en fonction de la longueur de
l’incision cutanée (inférieure et supérieure à 13 cm).
Plusieurs types de voies étaient utilisés dans le groupe
standard, la voie midvastus était toujours utilisée dans le
groupe mini-incisions (MIS). Les auteurs n’ont retrouvé
aucune différence en termes de score fonctionnel ou de
saignement à court terme. En revanche, ils ont retrouvé
4 complications au niveau des parties molles dans le
groupe MIS contre une seule dans l’autre groupe. Les
auteurs concluent que la longueur de l’incision cutanée
n’a que peu d’effet sur la récupération fonctionnelle
immédiate ou sur le saignement postopératoire. Ils notent
que si le MIS a un intérêt, il est situé au niveau de la
dissection profonde du genou.
J. King et al. (9) ont réalisé une étude rétrospective
comparant un quadriceps-sparing et une voie standard pour
la mise en place de PTG. Les premières 100 PTG mises en
20
©DR
Plusieurs équipes se sont également intéressées aux différences entre subvastus et midvastus. A. Berth et al. (14)
ont réalisé une étude randomisée prospective portant sur
20 patients ayant eu une PTG bilatérale simultanée avec
une voie midvastus d’un côté et une voie subvastus de
l’autre. À 3 et 6 mois, il n’y avait pas de différence en
termes de force musculaire quadricipitale. Cependant, à
6 mois, un plus grand nombre de genoux ayant eu une
voie subvastus étaient encore douloureux.
M.J. Kelly et al. (15) ont montré que les modifications
électromyographiques constatées dans 43 % des voies de
type vastus-splitting étaient réversibles à 5 ans. Cette voie
n’a donc que peu de conséquence fonctionnelle musculaire à terme contrairement à ce qui avait pu être évoqué
dans d’autres publications plus anciennes.
Figure – Usure importante d’un plateau PE
de prothèse totale de genou.
Navigation, robotique et PTG
Plusieurs études se sont intéressées aux types de prothèse.
K.C. Bertin (22) a comparé les résultats cliniques et radiographiques de 225 PTG avec conservation du ligament
croisé postérieur utilisant une pièce tibiale scellée soit
avec tige, soit avec plots. À 7 ans, les deux groupes montrent d’excellents résultats cliniques et radiographiques
avec une survie à 98 % dans les deux cas. L.A. Beaupré et
al. (23), dans une étude prospective randomisée portant
sur 81 patients, ont comparé des pièces tibiales sans
ciment avec hydroxyapatite et d’autres scellées. La seule
différence retrouvée est la présence de genoux un peu plus
douloureux dans le groupe sans ciment à 6 mois, ce
phénomène se résorbant à 1 an. Aucune révision n’a été
constatée dans les deux groupes. T.M. Mabry (24) ont
revu rétrospectivement 70 genoux repris pour descellement aseptique de PTG et réopérés par prothèse modulaire cimentée avec tiges. Les courbes de survie à 5 et
10 ans (en prenant comme critère la reprise pour descellement aseptique) sont respectivement de 98 % et 92 %.
G.P. Duffy et al. (25) ont réalisé une étude rétrospective sur
52 PTG consécutives, cimentées, chez des patients âgés de
55 ans ou moins. Au recul moyen de 12 ans, 8 prothèses ont
été reprises. La courbe de survie était de 96 % à 10 ans et
85 % à 15 ans. M. Morgan et al. (26) ont étudié une
cohorte de 80 PTG consécutives (prothèses à plateau
mobile hautement congruent) chez des patients de
moyenne d’âge 50,7 ans. Le recul moyen était de 7,3 ans.
Aucune révision pour descellement aseptique n’a été notée,
il y a eu seulement une reprise pour luxation du plateau.
Certaines prothèses essaient, par leur design, de permettre
une meilleure flexion. S.H. Weeden et R. Schmidt (27)
ont fait une étude prospective randomisée comparant
prothèse postéro-stabilisée standard et prothèse postérostabilisée high-flexion. Au recul moyen de 1 an, les patients
du deuxième groupe avaient une flexion supérieure de 13°
Deux méta-analyses réalisées par K. Bauwens et al. (16)
et J.B. Mason et al. (17), sur des arthroplasties totales
de genou naviguées, ont montré que le risque de malalignement était légèrement supérieur dans le groupe
conventionnel sans navigation. Néanmoins, le résultat
fonctionnel et le taux de complications étaient identiques
dans les deux groupes.
Pour E.J. Novak et al. (18), la navigation a des conséquences économiques. En se fondant sur une revue de la
littérature, ils estiment qu’un malalignement supérieur à
3° entraîne un risque onze fois plus élevé de reprise de la
prothèse à 15 ans. Comme la navigation permet une
amélioration de 14 % de l’alignement du membre, les
auteurs concluent que la PTG assistée par ordinateur peut
avoir des conséquences économiques dépendant du coût
d’une révision et de la navigation elle-même.
On reparle de la chirurgie assistée par un robot. H. Haider
et al. (19) et S.E. Park et al. (20) ont rapporté le concept
et la technique de cette chirurgie, mais trop peu d’éléments permettent actuellement de connaître les avantages cliniques et l’utilité de la robotique dans
l’arthroplastie de genou.
Résultats après arthroplastie
M.B. Collier et al. (21) ont étudié les plateaux de polyéthylène (PE) retirés chez 170 patients après prothèse
uni- ou totale. Tous les PE ont été retirés chez des patients
qui avaient en préopératoire une déformation en varus et
une grande variété de PE a été utilisée. L’usure des PE que
ce soit dans les uni- ou les totales était corrélée à trois
facteurs : l’âge du patient, l’alignement postopératoire et
le type du PE. Les auteurs insistent donc sur l’importance
de l’alignement postopératoire et sur le choix du polyéthylène (cf. figure).
21
M
ise au point
à celle de l’autre groupe. De la même façon, dans le groupe
high-flexion, davantage de patients avaient une flexion
supérieure à 135°.
R.J. Krushell et R.J. Fingeroth (28) ont étudié rétrospectivement une série de prothèses mises en place chez des
obèses : 39 patients, 14 ans de recul. Même si les auteurs
constatent un axe subnormal, un taux plus important de
complications mineures des parties molles et un taux un
peu plus important de révisions que chez les patients non
obèses, ils concluent que le taux global de complications
restait assez bas avec un pourcentage de satisfaction de
85 %. L. Jordan et al. (29) ont montré dans une étude
rétrospective que les PTG, chez les patients dont le
membre était atteint de poliomyélite, donnaient de bons
résultats dans une série de 17 patients au recul de 42 mois
avec, en particulier, un genou stable. Les prothèses étaient
soit contraintes postéro-stabilisées, soit à charnière.
J.L. Pierson et al. (30) ont évalué, dans une étude
rétrospective, l’effet de l’augmentation d’épaisseur de la
rotule après mise en place de l’implant sur une série de
830 genoux avec un recul minimal de 2 ans. Les auteurs
montrent que ce facteur n’a que peu d’influence sur le
résultat fonctionnel et la douleur et qu’il a eu peu d’effet
sur la nécessité de réaliser une arthrolyse latérale en
peropératoire. Ils concluent que cet overstuffing n’est pas
une cause de complications et qu’il ne doit pas motiver
une reprise en l’absence d’autre cause d’échec.
Les auteurs retrouvent comme facteurs prédisposant à la
raideur : le sexe féminin, un BMI élevé, des antécédents
de chirurgie sur le même genou, le diabète, une affection
pulmonaire et un syndrome dépressif.
R.L. Barrack et al. (34) ont rapporté une étude rétrospective sur les prélèvements systématiques faits au cours des
reprises de prothèses totales de genou (PTG). Sur une
série de 692 RPTG consécutives, un ou des prélèvements
sont revenus positifs chez 41 patients. Vingt-neuf patients
avaient uniquement un prélèvement positif et l’absence
de tout autre signe de suspicion d’infection. Vingt-quatre
d’entre eux sont sortis sans aucun traitement. Au recul de
4 ans, aucun de ces patients n’a déclaré d’infection du
genou opéré. Les auteurs concluent que, en l’absence de
suspicion d’infection, un seul prélèvement positif ne doit
pas entraîner de traitement spécifique après une RPTG.
N.V. Greidanus et al. (35) ont évalué de façon prospective
l’utilité diagnostique de la vitesse de sédimentation et de
la C-Reactive-protein dans l’évaluation des infections
avant reprise de PTG. Sur 151 genoux ayant eu une
RPTG, 45 avaient une infection. L’analyse statistique a
montré comme critères optimaux une VS > 22,5 et une
CRP > 13,5. Les auteurs concluent que la VS et la CRP
sont d’excellents tests pour détecter une infection chez les
patients ayant une douleur sur PTG.
Y. Mittal et al. (36) ont étudié les résultats après reprise en
deux temps des PTG infectées lorsque le germe était un
staphylocoque méthi-résistant (SARM). Trente-sept
patients ont été identifiés, chacun ayant eu une reprise
en deux temps avec des cultures négatives au temps
de ré-implantation. Neuf patients ont eu de nouveau une
infection, 4 avec le même germe, 5 avec un germe différent. La durée du traitement antibiotique, les antécédents
chirurgicaux et la comorbidité n’ont pas eu d’influence sur
ces récidives d’infection. M.G. Freeman et al. (37) ont
identifié de façon rétrospective 76 patients ayant eu une
reprise de PTG septique en deux temps, avec utilisation
de spacers statiques ou articulés. L’éradication de l’infection est survenue dans 95 % et 92 % des cas, respectivement. Il n’y a pas eu de différence en termes de score
douleur après la reprise. Cependant, 58 % des patients
ayant eu un spacer articulé ont eu un bon ou excellent
résultat contre 36 % lorsque le spacer n’était pas articulé.
Les auteurs recommandent donc l’utilisation de spacer
articulé dans les reprises de PTG en deux temps.
R.S. Namba et M. Inacio (38) ont étudié 102 patients qui
ont eu une mobilisation sous anesthésie générale dans les
90 jours après PTG et 93 patients ayant eu la même procédure après 90 jours. Dans les deux groupes, les auteurs ont
obtenu une amélioration de la flexion, mais avec un plus
grand gain lorsque la manipulation a été faite précocement.
Complications
J. Parvizi et al. (31) ont fait une étude rétrospective sur les
complications systémiques survenues chez 1 636 patients
dans les 6 semaines postopératoires après PTH et PTG.
Parmi les 104 complications majeures, ils ont rapporté
25 embolies pulmonaires, 14 insuffisances rénales,
33 tachyarythmies et 10 cas d’œdème pulmonaire ou d’insuffisance cardiaque. Quatre-vingt-dix pour cent des
complications surviennent dans les 4 jours postopératoires.
Bien que l’âge, l’obésité et les comorbidités ont été des
facteurs prédictifs, 58 % des patients ayant eu une complication majeure n’avaient aucun facteur prédisposant. Pou
ces raisons, les auteurs argumentent en défaveur d’une
sortie trop rapide des patients après ce type de chirurgie.
C. Restrepo et al. (32) ont fait une méta-analyse portant
sur 18 articles sélectionnés rapportant 27 807 patients
pour analyser les risques des PTG bilatérales simultanées.
Ils retrouvent une plus grande prévalence d’embolie
pulmonaire, de complications cardiaques et de mortalité.
D.A. Fisher et al. (33) ont identifié 71 genoux raides à
1 an de recul, dans un groupe de 1 024 PTG de première
intention. Ce groupe a été comparé à un groupe témoin
ayant une fonction satisfaisante et une bonne mobilité.
22
Les auteurs recommandent la mobilisation sous anesthésie
générale pour la traitement des raideurs après PTG, même
après 90 jours, mais en soulignant le risque plus important
de fracture périprothétique et de lésions de l’appareil
extenseur si la mobilisation est tardive.
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M
ise au point
Pied
Traumatismes du complexe articulaire
tarso-métatarsien
Patrice Determe
Toulouse
Myerson MS, Cerrato RA
Current management of tarsometatarsal injuries in the athlete.
J Bone Joint Surg Am 2008 ; 90 : 2522-33.
Anatomie
En règle générale, les mécanismes sportifs sont à faible
énergie, faible vitesse et à forte composante rotatoire.
Plusieurs circonstances sont retrouvées :
• Les traumatismes en flexion plantaire se retrouvent
particulièrement dans les sports collectifs lorsque l’avantpied est fixé dans le sol par les crampons et qu’une force
extérieure (contact avec un adversaire, par exemple)
provoque une hyperflexion dorsale dans le cou-de-pied.
La chute vers l’avant et en rotation met fortement en
tension les structures ligamentaires dorsales jusqu’à la
dislocation du complexe ostéo-articulaire.
• Les traumatismes en abduction sont mieux connus et
mieux compris intuitivement. Ils surviennent lorsque
l’avant-pied est soumis à une forte abduction-rotation.
C’est ce que l’on retrouvera lors d’une chute de cheval,
pied coincé dans un étrier, ou lors d’un traumatisme en
planche à voile pied dans le foot-strap.
Classiquement cette zone anatomique comporte les trois
cunéiformes, le cuboïde et la base des cinq métatarsiens.
Le complexe tarso-métatarsien comporte trois colonnes
fonctionnelles :
– la colonne médiale est composée par la 1re cunéo-métatarsienne ;
– la colonne intermédiaire par les 2es et 3es cunéo-métatarsiennes ainsi que par les articulations intercolonnes ;
– la colonne latérale par les articulations cuboïdo-métatarsiennes.
Plusieurs éléments sont à noter :
• L’organisation en arche transversale de ces colonnes
avec en son sommet une articulation particulièrement
stable : la 2e cunéo-métatarsienne. Le caractère enchâssé
de la base du 2e métatarsien joue un rôle clef dans cette
stabilité. On observe une mobilité verticale de l’ordre de
0,6 mm alors que celle de la colonne médiale est de
3,5 mm. La colonne latérale est de loin la plus mobile
avec 13 mm !
• La forme trapézoïdale des pièces osseuses réalisant cette
arche lui confère une très forte stabilité.
• Cette stabilité est renforcée par un complexe ligamentaire très dense, qu’il soit dorsal, plantaire ou interosseux.
Les ligaments plantaires sont les plus solides et particulièrement le ligament oblique de Lisfranc entre le
1er cunéiforme et la base du 2e métatarsien.
Classification
De nombreuses classifications ont été proposées au fil des
ans. E. Quénu et G.E. Küss en 1909 ont décrit les classiques lésions homolatérales, isolées ou divergentes. Cette
classification ne sera remise en cause qu’au début des
années 1980. Ayant remarqué que le pronostic dépendait
plus de l’incongruence articulaire que du mécanisme
lésionnel, P.H. Hardcastle et al., en 1982, proposent trois
types de lésions fondées exclusivement sur la congruence
articulaire et le déplacement. M.S. Myerson et al. ont
précisé ces types lésionnels en 1986 en créant des sousclasses selon le caractère médial ou latéral des lésions.
En 2001, C.P. Chiodo et M.S. Myerson décrivent la
théorie des trois colonnes évoquée plus haut. Chacune
d’elles constitue une unité fonctionnelle propre, avec des
mobilités différentes, une tolérance à l’incongruence
Mécanismes lésionnels
Habituellement, les lésions du complexe articulaire tarsométatarsien surviennent lors de traumatismes à haute
énergie comme ceux provoqués par des accidents sur la
voie publique, des écrasements ou lors de chutes d’un lieu
élevé.
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