T101-2-3000

THÉRAPEUTIQUE
Évaluation du traitement antirétroviral chez les
adultes infectés par le VIH, suivis dans le service
d’hématologie du CHU de Brazzaville, Congo.
A. Elira Dokekias, F. O. Atipo Galiba, A. Dzia Lepfoundzou Bokilo, P. Ntsimba, M. B. Nsitou, F. Malanda
& G. Boukatou Basseila
Service hématologie, CHU Brazzaville, BP 13027 RP, avenue du Maréchal-Lyautey, Brazzaville, Congo. E-mail : [email protected]
Manuscrit n° 3000. “Thérapeutique”. Reçu le 5 septembre 2006. Accepté le 27 février 2007.
Summary: Evaluation of antiretroviral therapy in HIV infected adults in the department of haematology, university hospital of Brazzaville.
A retrospective study was conducted during 32 months; from 1 May 2003 to 30 December 2005
in haematology department. The objective of the study was to assess the effectiveness of the anti
retroviral therapy. 157 patients receiving antiretroviral treatment for at least a twelve month-period
and presenting AIDS symptoms based on revised CDC criteria were included.
The average number of initial T4 lymphocytes is 133/mm3 (extremes 1 and 385) and the initial plasmatic average viral load, quantified in 96 patients is 214,000 copies (extreme 30,000 et 999,000)
The initial antiretroviral combinations were as follows:
ZDV or D4T + LMV + NVP (59.2%); ZDV or D4T + LMV + EFV (28.7%),
ZDV or D4T + LMV + IDNV (8.9%); ZDV or D4T + DDI + NVP (3.2%)
The results of the study are: observance rate during the first 12 months (84%), antiretroviral therapy taken irregularly (10.8%), early submission of therapy (5.2%), weight gain after 24 months:
+18 kgs, clinical response globally positive.
The immune response is characterised by an average increase of 353/mm3 of CD4 after
24 months.
Among 96 patients tested, the plasmatic viral load was undetectable in 71% of cases after a
12 month-follow up. Mild adverse drug effects have been noticed, represented by cutaneous and
nervous toxicity, anaemia and digestive disorders due to indinavir.
These therapeutic results confirm the importance of the antiretroviral therapy in the improvement
of the quality of life of HIV/AIDS patients but a concern remains on the possible drug resistance still
not documented.
HIV
evaluation
antiretroviral therapy
adult
hospital
Brazzaville
Congo
Sub Saharan Africa
Résumé :
Une enquête rétrospective a été menée entre le 1er mai 2003 et le 30 décembre 2005, soit une
période de 32 mois, dans le but d’évaluer l’efficacité de la thérapie antirétrovirale (TAR) dans un
service de médecine interne (le service d’hématologie clinique du CHU de Brazzaville). Cette étude
a permis d’inclure 157 patients ayant accédée au traitement antirétroviral depuis une période de 12
mois au moins et présentant des symptômes de sida selon les critères du CDC révisés.
Le nombre moyen de lymphocytes T4 initial est de 133/mm3 (extrêmes 1 et 385) et la charge virale
moyenne plasmatique initiale quantifiée chez 96 patients est de 214 000 copies.
Les combinaisons thérapeutiques antirétrovirales initiales étaient les suivantes :
ZDV ou D4T + LMV + NVP (59,2 %) ; ZDV ou D4T + LMV + EFV (28,7 %),
ZDV ou D4T + LMV + IDNV (8,9 %) ; ZDV ou D4T + DDI + NVP (3,2 %)
Le taux d’observance durant les 12 premiers mois est de 84 % avec une prise irrégulière de la TAR
dans 10,8 % et un abandon précoce de la TAR dans 5,2 % des cas. Le gain pondéral moyen après
24 mois est de 18,4 kg et la réponse clinique satisfaisante.
La réponse immunologique est caractérisée par un gain moyen de CD4 de l’ordre de + 353/mm3
après 24 mois
Chez 96 patients testés, la charge virale plasmatique a été rendue indétectable dans 71 % des cas
après 12 mois de suivi.
Les effets indésirables sont mineurs, représentés par la toxicité cutanée, la neuropathie périphérique,
une anémie liée à la zidovudine et des troubles digestifs liés à l’indinavir, contrôlés.
Ces résultats thérapeutiques confortent la place de la TAR dans l’amélioration de la qualité de vie
des personnes vivant avec le VIH/sida.
Bull Soc Pathol Exot, 2008, 101, 2, 109-112
HIV
évaluation
traitement antirétroviral
hôpital
adulte
Brazzaville
Congo
Afrique intertropicale
109
A. Elira Dokekias, F. O. Atipo Galiba, A. Dzia Lepfoundzou Bokilo et al.
Introduction
L
’infection par le VIH, comme dans une grande partie
de l’Afrique subsaharienne, constitue pour le Congo un
véritable problème de santé publique. Sa prise en charge concerne tous les services de médecine interne. Le service d’hématologie du centre hospitalier et universitaire de Brazzaville,
qui reçoit habituellement des patients atteints d’hémopathies
bénignes et malignes potentiellement immunosuppressives,
assure la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/
sida.
Sur le plan thérapeutique, des progrès considérables ont été
réalisés depuis 1996 avec l’instauration d’un traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Dans plusieurs pays
africains, les programmes spéciaux mis en place ont permis
aux patients d’accéder à moindre coût à la trithérapie antirétrovirale.
Le but de cette étude est de rapporter les réponses thérapeutiques obtenues après une période minimale de suivi d’une
année chez des patients admis en consultations externes ou à
la suite d’hospitalisations et infectés par le VIH.
Patients et méthodes
Patients
La présente étude a été menée dans le service d’hématologie,
du centre hospitalier et universitaire de Brazzaville qui assure
la prise en charge de patients atteints d’hémopathies bénignes
et malignes, ainsi que de patients atteints d’immunodéficiences. En plus du centre de traitement ambulatoire (CTA), service spécialisé dans la prise en charge de personnes vivant
avec le VIH/sida, les services d’hématologie, d’infectiologie
et de gastro-entérologie sont reconnus comme des services
de référence dans cette prise en charge.
Méthodes
L’enquête réalisée est rétrospective et concerne les patients
suivis entre le 1er mai 2003 et le 30 décembre 2005, soit
32 mois.
Les critères d’inclusion des patients sont les suivants :
– positivité de la sérologie VIH conformément aux critères
de l’ONU-sida ;
– inclusion au traitement antirétroviral selon les critères d’éligibilité définis par l’initiative congolaise pour l’accès au traitement
antirétroviral (ICAARV), c’est-à-dire patients asymptomatiques avec un nombre de lymphocytes T4<350/mm3 et patients
symptomatiques avec présence de symptômes cliniques de sida,
quel que soit le nombre de lymphocytes T4.
– suivi clinique régulier (intervalle de chaque consultation
inférieur ou égal à 2 mois durant une période minimale de
12 mois) ;
– numération des lymphocytes T4 réalisée au minimum deux
fois durant la période de suivi.
Les analyses réalisées étaient à la charge des patients.
Les critères de jugement d’un succès thérapeutique ont été
établis comme suit :
– amélioration de l’état clinique (prise de poids, absence de
signes d’évolutivité, absence d’infections opportunistes et
de décès) ;
– augmentation du nombre de lymphocytes T4 ;
– diminution de la charge virale ou sa non-détection en dessous de 3 log.
Thérapeutique
L’échec thérapeutique a été défini par des observations inverses aux critères de succès. Cependant, l’abandon du traitement suite à l’apparition d’effets indésirables graves ou une
mauvaise observance thérapeutique prolongée entraînant la
reprise évolutive de la maladie sont considérés comme échecs
thérapeutiques.
L’observance thérapeutique a été prise en compte par :
– l’interrogatoire du patient ;
– la vérification de la souche d’ordonnance ;
– le comptage des comprimés restant à l’occasion de chaque
consultation de contrôle.
L’analyse statistique de cette étude a été réalisée grâce au logiciel SPSS 80 pour Windows et du logiciel EPI-INFO (version
6,4) pour la comparaison des moyennes notamment.
Résultats
Caractéristiques sociodémographiques des
patients avant traitement
L’étude porte sur 157 patients adultes inclus.
L’âge moyen des patients à l’inclusion est de 40,2 ans (extrêmes 15 et 70 ans). On note par ailleurs une prédominance
féminine des patients, caractérisée par 107 sujets de sexe
féminin (68,2 %), contre 50 de sexe masculin (31,8 %), le
ratio F/H étant égal à 2,1. L’âge moyen des femmes (30,5 ans)
est significativement inférieur à celui des hommes (37,6 ans,
p = 0,0003).
Selon le niveau socio-économique, on distingue 4 catégories
de patients validés par l’ICAARV pour l’accès à la TAR :
– patients très vulnérables : sans emplois, paysans ;
– patients vulnérables : ouvriers, étudiants, retraités ;
– patients moins vulnérables : cadres moyens, cadres supérieurs avec multiples charges ;
– patients non vulnérables : cadres supérieurs sans charges
multiples, commerçants à revenus suffisants.
Ce niveau socio-économique fixe les conditions d’accès à la
TAR. Le tableau I rapporte la répartition selon ces niveaux
et par sexe.
Les patients vulnérables représentent donc 99 cas (63 %). La
répartition des différents niveaux selon le sexe est homogène
(p = 0,9). Une minorité des patients (n = 60) est mariée et
62 % (97 patients) sont célibataires, veufs ou divorcés.
Données cliniques et biologiques des patients
avant la TAR
Le poids moyen des patients avant la TAR est de 56,6 kg
(extrêmes 16 et 95). Le tableau II présente les infections ou
affections opportunistes avant la TAR.
L’anémie comme motif de consultation est présente chez 74
patients (47,1 %), suivie par la candidose digestive (45,8 %),
puis par 51 cas de tuberculose ganglionnaire ou extra-ganglionnaire (32,4 %). Il faut noter que les manifestations hématologiques sont le plus souvent associées à d’autres infections
ou affections opportunistes, alors que la thrombopénie est
révélatrice de l’infection dans 8 cas sur les 18 cas répertoriés.
Les manifestations hématologiques tumorales sont représentées par les LNH (7 cas, soit 4,5 %) et le myélome multiple
(2 cas, soit 1,3 %).
Selon la stadification (CDC Atlanta/OMS-1993), 70 patients
(44,5 %) sont au stade C ; 78 cas (49,6 %) au stade B et 9 cas
(5,7 %) au stade A. Au total, 132 patients (84 %) sont diagnostiqués au stade sida :
110
Évaluation du traitement antirétroviral chez les adultes infectés par le VIH, suivis dans le service dʼhématologie du CHU de Brazzaville, Congo.
Observance
Tableau I.
Répartition des patients selon le niveau socio économique et le sexe.
Patients distribution according to sex and socio-economical background.
niveau socio-économique
hommes (n)
femmes (n)
total
couche très vulnérable
18
42
60
couche vulnérable
14
25
39
couche moins vulnérable
11
23
34
couche non vulnérable
7
17
24
total
50
107
157
Tableau II.
Infections et affections opportunistes avant TAR.
Infections and opportunistic diseases before ART.
effectif (n)
candidose digestive
72
tuberculose
51
infection due au herpes zooster virus
29
pneumopathies récidivantes
10
toxoplasmose cérébrale
4
cryptococcose neuroméningée
3
herpès génital récidivant
1
anémie
74
thrombopénie
18
sarcome de Kaposi
8
lymphome malin non hodgkinien (LNH)
7
myélome multiple (MM)
2
%
45,8
32,4
18,4
6,3
2,5
1,9
0,6
47,1
11,5
5
4,5
1,3
Tableau III.
Combinaisons thérapeutiques instituées.
Therapeutic combinations.
combinaison
effectifs
%
ZDV ou D4T + LMV + NVP
93
59,2
ZDV ou D4T + DDI + NVP
5
3,2
ZDV ou D4T + LMV + EFV
45
28,7
ZDV ou D4T + LMV + IDNV
14
8,9
ZDV = zidovudine / D4T = stavudine / LMV = lamivudine / NVP = nevirapine
DDI = didanosine / EFV = efavirenz / IDNN = indinavir
Tableau IV.
Évolution du poids et du nombre des CD4 avant et après traitement.
Evolution of weight and number of CD4 before and after treatment.
M0
M6
M12
p
M18
poids (kg)
effectif
157
146
123
63
moyenne
57
60
63
65
écart type
8
9,9
10,9
0,0001
11
CD4 (/mm3) effectif
157
146
123
63
moyenne
133
254,6
315
345
écart type
33,9
36,3
41,6
10-5
58,7
Tableau V.
Évolution de la charge virale sur 96 patients avant et après traitement.
Evolution of the viral load in 96 patients before and after treatment.
charge virale (copies/ml)
avant traitement
après traitement (12 mois)
n
%
n
%
< 1 000
0
0
68
70,8
1 000 - 49 999
12
12,5
5
5,2
50 000 - 100 000
17
17,7
9
9,4
> 100 000
67
69,8
14
14,6
total
96
100
96
100
– le nombre moyen des lymphocytes T4 est de 133/mm3
(extrêmes 1 et 385/mm3) ;
– la charge virale moyenne réalisée chez 96 patients (61,1 %) est
de 214 000 copies/ml (extrêmes 30 000 et 999 000 copies/ml).
Cette charge virale, dont le coût unitaire est évalué à 18 euros,
n’a pas pu être réalisée chez tous les patients.
Traitement antirétroviral institué
En raison du syndrome anémique prédominant, la stavudine
(D4T) a été préférée durant les premiers mois chez 75 patients
(47,8 %), avant d’être remplacée par la zidovudine après correction de l’anémie, mais 68 de ces patients ont poursuivi
la prise de stavudine sous forme de combinaison générique
(Triomune®).
Le tableau III résume les différentes molécules utilisées.
Bull Soc Pathol Exot, 2008, 101, 2, 109-112
E
lle était difficile à évaluer : on peut cependant relever
132 patients sur 157 (84 %) qui estiment avoir respecté
la prescription médicale durant les 12 premiers mois du traitement de l’enquête.
L’interruption du traitement est notifiée dans 8 cas (5 %)
à cause des effets indésirables cutanés ou de neuropathie
périphérique, probablement imputable à la stavudine, et 17
(10,8 %) patients ont pris irrégulièrement leur traitement
(prise matinale oubliée, interruption thérapeutique inférieure
à 48 heures pour rupture de médicaments en week-end).
Parmi ceux-ci, 8 (5 %) ont abandonné définitivement le traitement après 6 mois et ont été perdus de vue ; 9 ont interrompu
leur traitement durant 1 à 6 mois et ont dû consulter pour une
nouvelle prise en charge.
Appréciation de la réponse au traitement antirétroviral
– le poids moyen des patients est passé à 75 kg, soit un gain de
18,4 kg, après près de 24 mois de suivi (tableau IV) ;
– une anémie a été observée chez 2 patientes (1,3 %) : elles
ont été mises sous stavudine ;
– certaines infections opportunistes, comme la candidose
oesophagienne, la tuberculose, la toxoplasmose cérébrale,
accompagnées d’une aggravation de l’état général ont été
observées chez 14 patients (8,9 %) à la faveur d’une reprise
évolutive, suite à une mauvaise observance ou à l’occasion
du syndrome de restauration immunitaire avec amélioration
clinique les semaines suivantes. Le délai d’apparition de ces
tableaux cliniques se situe entre le 4e et le 12e mois, après
l’instauration de la TAR ;
– parmi les 8 patients ayant présenté la maladie de Kaposi,
les formes à localisation cutanée et/ou buccale (6 cas) ont
favorablement évolué sous TAR, alors que 2 patients sont
décédés (cas associés à d’autres infections opportunistes :
toxoplasmose cérébrale chez 1 cas et infection bactérienne
indéterminée dans l’autre) ;
– les patients atteints d’hémopathies malignes (9 cas) ont favorablement évolué sous combinaison chimiothérapie + TAR
durant les 18 premiers mois. Nous déplorons 3 décès après
18 mois (2 cas de myélome multiple et 1 cas de lymphome
lymphoblastique médiastinal).
Au total, nous avons déploré 9 décès durant toute la période
de suivi (5,7 % de létalité), dont 4 la première année et 5 les
2e et 3e années. Les décès au cours de la première année sont
liés à l’admission tardive des patients avec apparition d’autres
infections opportunistes après la mise en route de la TAR. Les
décès tardifs sont en grande partie imputables à une mauvaise
observance ou à l’interruption du traitement antirétroviral.
Il n’a pas été possible de retrouver les patients perdus de vue
à leur adresse initiale.
Réponse immunologique
Elle est illustrée dans le tableau IV : sur les 123 sujets suivis, il
est noté un doublement significatif du nombre de CD4.
Entre M12 et M18, l’augmentation de poids n’est plus significative (p = 0,4), l’augmentation du nombre de CD4 reste très
significative (p = 10-5).
Réponse virologique
La quantification de la charge virale plasmatique n’a pu être
réalisée que chez 96 patients (tableau V).
111
A. Elira Dokekias, F. O. Atipo Galiba, A. Dzia Lepfoundzou Bokilo et al.
On relève après 12 mois de suivi une charge virale rendue
indétectable dans plus de 70 % des cas, alors qu’elle était
supérieure à 100 000 copies dans près de 70 % des cas avant
le traitement (p = 10-5).
Discussion
charge globale chez les personnes vivant avec le VIH/sida
dans les pays africains. Il est important de relever que l’accès à
la TAR doit être global. Une prise en charge partielle compromet les chances de succès thérapeutique. Les facteurs limitants
demeurent l’analphabétisme, l’insuffisance de revenus pour
les familles, certaines croyances et mœurs qui majorent les
risques d’échecs.
C
ette étude observationnelle conduite dans un service de
médecine interne impliqué dans la prise en charge des
personnes vivant avec le VIH/sida a permis l’évaluation de la
TAR, après une période de suivi variant d’au moins 12 mois
jusqu’à 32 pour certains patients.
L’âge moyen de nos patients, estimé à 40,2 ans, et la prédominance féminine de la population étudiée sont similaires à
ceux de la littérature africaine (7 à 12).
Dans notre étude, comme dans d’autres pays en voie de développement (2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 15), la majorité des patients sont
pris en charge au stade de sida compliqué d’infections/affections opportunistes.
Dans notre cohorte, le syndrome anémique constitue un
important motif de consultation initial. Plusieurs infections
ou affections opportunistes qui s’accompagnent d’un état
inflammatoire participent à ce syndrome. L’anémie secondaire à la zidovudine a été rapportée dans très peu de cas de
cette étude. Les manifestations tumorales témoignant du stade
avancé de la maladie (1, 12) constituent des facteurs péjoratifs
pour la prise en charge des patients.
Globalement, l’observance au traitement antirétroviral semble
bonne dans cette étude, si on prend en compte les critères
internationaux (5, 14). Nous avons rapporté peu d’effets indésirables, contrairement à d’autres (13).
On doit cependant regretter l’insuffisance de moyens pour
conduire l’éducation thérapeutique des patients, ainsi que
leur accompagnement.
La réponse clinique est globalement satisfaisante au terme
de la période de suivi. Elle est parallèle à la réponse immunologique, ainsi qu’à la réponse virologique (dans la limite
des patients étudiés). Ces résultats sont comparables à ceux
retrouvés dans d’autres études, en Afrique en particulier (3,
8, 11).
Le pronostic de nos patients vivant avec le VIH/sida et affectés d’hémopathies malignes est médiocre. On peut cependant
relever, au cours des manifestations du sarcome de Kaposi,
une excellente réponse clinique sous TAR (3, 5).
Néanmoins, nous avons observé un faible taux de létalité pour
les patients suivis régulièrement, établi à 5,7 % contre celui
relevé à Dakar (12 %) (9) et en Ouganda (16 %) (15). Ce
résultat doit néanmoins être relativisé, car les patients perdus
de vue ne sont pas pris en compte.
Les effets indésirables observés, liés à certains médicaments
comme la névirapine et la zidovudine, sont de niveau identique ou même un peu plus faibles que dans d’autres études
(1, 5, 6, 8).
Conclusion
C
ette étude menée au sein d’un service de médecine interne
permet de conforter l’intérêt d’assurer une prise en
Thérapeutique
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