convention de stage obligatoire (formation initiale)

CONVENTION
DE
STAGE
(1)
OBLIGATOIRE (FORMATION INITIALE)
UNIVERSITÉ DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES - LILLE 1
SUAIO - Bureau des stages
59655 - VILLENEUVE D’ASCQ
CEDEX
Pour toute correspondance ou renseignements concernant le stage
s'adresser à : (Cachet du Secrétariat Pédagogique et Tél.)
Préambule : Les signataires de la présente convention de stage reconnaissent avoir pris connaissance de l’article
9 de la loi 2006-396 pour l’égalité des chances, de ses décrets d’application et de la charte des stages.
La présente convention sera remplie et signée en trois exemplaires destinés respectivement à l’organisme
d'accueil, au Stagiaire et au Secrétariat Pédagogique dont dépend celui-ci. Les conventions incomplètes et ne
respectant pas cet ordre des signatures ne peuvent être visées par l’Université.
EN
ARTICLE 1 - DÉSIGNATION DES PARTIES
La présente convention règle les rapports entre l'Organisme d'accueil:
Raison Sociale ................................................................................................................................................................
Adresse ............................................................................................................
Code postal ..................................Ville ...........................................................
Tél. : ...................................
Code APE .................................... Siret .........................................................
Fax : ...................................
Représenté par Mme, M.
Fonction
EMAIL:
IM
Ci-après désigné l'organisme d'accueil et l’UNIVERSITÉ DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES - LILLE 1
Ci-après désigné l'Université représentée par son Président, Monsieur Philippe ROLLET, concernant le stage de
formation professionnelle effectué par :
Nom de naissance .................................................................... ……………Prénom................................................................
EC
Inscrit(e) en (formation): Deust /L1 /L2 /L3/Licence PRO/ M1/Master Pro/Master recherche *
Intitulé de la formation (option ou spécialité à préciser) : ....................................................................................................
Adresse personnelle .................................................................................................................................................................
........... ......................................................................................................................................Tél. :............................................
Numéro d’immatriculation sécurité sociale
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I /I_I_I NIP : I_I_I_I_I_I_I_I_I
Garantie »responsabilité civile »obligatoire (nom, adresse de la compagnie et n°de contrat) .....................................
......................................................................................................................................................................................................
Ci-après désigné le Stagiaire
SP
ARTICLE 2 - OBJET DU STAGE
Le stage de formation aura pour objet essentiel d’assurer l’application pratique de l’enseignement dispensé.
Thème du stage : .......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Missions et activités prévues : ...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Compétences visées : ...............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
ARTICLE 3 - DATES ET LIEU DU STAGE
Rappel : La durée maximale de stages est de 6 mois équivalent temps plein sur une année universitaire
Durée ....................................................................Dates : du...................................................au.............................................
□ Temps plein
Nombre d’heures/semaine...........................................................
□ Temps partiel
Préciser les jours de stage : □ lundi □ Mardi □ Mercredi □ Jeudi □ Vendredi
Lorsque la durée du stage est supérieure à trois mois consécutifs, celui-ci fait l’objet d’une gratification obligatoire
Gratification :.................euros brut/mois
□ > à 12.5% du plafond S Sociale (cf. Art6)
□ ≤ à 12.5 %
Lieu du stage (2) ..........................................................................................................................................................................
ARTICLE 4 - MAITRE DE STAGE DANS L’ORGANISME D’ACCUEIL et EVALUATION
Le suivi du stage, le contrôle de l’activité du Stagiaire et l’appréciation sur la qualité de son activité sont placés,
dans l'organisme d'accueil, sous la responsabilité de :
Mme, M.
Fonction
Département
* Entourer la formation correspondante
Tél. /fax : ..................................
Email : .......................................
TUTEUR PEDAGOGIQUE DE L’UNIVERSITE
Mme, M.
Fonction
Tél. :
......................................
Email : .......................................
RAPPORT DE STAGE ET BILAN : A l’issue de son stage, le Stagiaire présentera un rapport qui sera soumis à
l’appréciation des responsables de l’organisme d'accueil et de l’Enseignant. Ce dernier pourra également
demander au tuteur dans l’organisme d’accueil son appréciation sur le Stagiaire
ARTICLE 5 - CONDITIONS DE DÉROULEMENT DU STAGE
Durant le stage, le Stagiaire sera strictement soumis à la discipline de l’organisme d'accueil et, lorsqu'il existe, au
règlement intérieur de celle-ci notamment en ce qui concerne le respect de la hiérarchie, les horaires ainsi que les
dispositions d'hygiène et de sécurité.
En cas de manquement, l’organisme d'accueil se réserve le droit de mettre fin au stage. Le représentant indiqué à
l’art 1 de l'organisme d'accueil s’assurera, avant le départ du Stagiaire, que l’Université a effectivement été
prévenue de sa décision. De même si le Stagiaire interrompait lui-même son stage.
EN
ARTICLE 6 - GRATIFICATION – FRAIS
L’Organisme d'accueil peut verser au Stagiaire une gratification (3)
Si l'étudiant bénéficie d'une gratification inférieure ou égale au produit de 12.5% du plafond de la sécurité
sociale, il bénéficie du régime de la sécurité sociale auquel il est déjà immatriculé.
Si l'étudiant est rémunéré ou perçoit une gratification et avantages en nature d'un montant supérieur au produit
de 12.5% du plafond de la sécurité sociale, les cotisations sociales et d'accident de travail sont dues par
l'employeur et le salarié.
L’Organisme d'accueil peut indemniser le Stagiaire des frais de double résidence (4) lorsque celui-ci effectue un
stage dans un établissement de l’Organisme d’accueil éloigné de son domicile et, de ce fait, ne regagne pas
chaque soir son lieu de résidence.
EC
IM
ARTICLE 7 - MALADIE - ASSURANCES - ACCIDENTS DE TRAVAIL
Pendant son stage, le Stagiaire demeure étudiant et reste affilié au même régime de Sécurité Sociale que durant sa
scolarité. Il continue à bénéficier de la législation sur les accidents du travail (5) ou de trajet au sens de l’article
L.412-8 du code de la Sécurité Sociale. Les déclarations d’accidents de travail incombent à l’USTL (6). En cas
d’accident du travail survenant durant le mois d’août, l’Étudiant lui-même ou, en cas d’impossibilité, le
responsable de l’organisme d'accueil avertira par lettre recommandée le Directeur de la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie (7) et, dans le même temps, avertira par lettre simple le Président de l’USTL. L’Étudiant
soussigné aura obligatoirement souscrit une assurance couvrant sa «Responsabilité Civile» auprès d’une
Mutuelle Étudiante ; enfin, l’organisme d'accueil, sauf établissement public, doit lui-même avoir souscrit une
assurance «Responsabilité Civile».
ARTICLE 8 - CERTIFICAT
Le Chef de l’organisme d’accueil remettra au Stagiaire un certificat indiquant la nature et la durée du stage.
ARTICLE 9 - CONFIDENTIALITÉ
Les personnels de l’université, tenus par le secret professionnel et le Stagiaire s'engagent à ne pas divulguer à des
tiers les informations obtenues à l'occasion du stage et considérées comme confidentielles par l'organisme
d'accueil. Un accord de confidentialité comportant des dispositions particulières à l'organisme d'accueil pourra
être annexé à la présente convention et sera visé par le responsable de la formation.
SP
ARTICLE 10 – STATUT DU STAGIAIRE
Pendant son séjour dans l'organisme d'accueil, le stagiaire demeure étudiant de l'Université de Lille1. Il peut être
amené à y revenir pour suivre toute activité pédagogique dont il devra, au préalable, informer l'organisme
d'accueil.
ARTICLE 11 - VALIDITE DE LA CONVENTION
La présente convention est valable pour la période indiquée ART 3. Elle peut être prolongée par avenant sans
pouvoir excéder la date limite de l'inscription universitaire à savoir le 30 septembre de l'année en cours.
Signature du stagiaire (ou son représentant légal)
précédée de la mention lu et approuvée
(certifie avoir pris connaissance des articles énoncés
dans la convention)
Signature et cachet du responsable de l’Organisme
d'accueil précédée de la mention lu et approuvée
(certifie avoir pris connaissance des articles énoncés
dans la convention)
Date :
Date :
Signature du responsable de Formation
Mme, M........................................................
Signature du Président de l’Université,
Par délégation, le Directeur du SUAIO
Date :
En dernier recours vous pouvez contacter le bureau des stages – 03 20 05 87 47
Patrick KENNIS
2
RAPPEL DES INFORMATIONS CONCERNANT
LA CONVENTION DE STAGE
Avertissement : Tout dossier incomplet sera refusé
Tous les champs doivent être obligatoirement renseignés
NOTES
(1) Ce modèle de convention de stage ne convient que pour les organismes d’accueil dont le siège est situé en France. Pour les
organismes d’accueil ayant leur siège à l’étranger, il convient d’utiliser le modèle intitulé « Convention de stage à l’étranger ».
(2) Dans le cas où l’organisme d’accueil a son siège situé en France, et que la mission se déroule à l’étranger, un double de la
l’ordre de mission devra être transmis au bureau des stages de l’université, SUAIO avenue Carl Gauss, 59655 Villeneuve d’Ascq
cedex, afin qu’il en informe la CPAM
EN
(3) Gratification inférieure ou égale au produit de 12.5% du plafond horaire de la sécurité sociale par le nombre d’heures de
stage effectuées au cours du mois considéré : Dans ce cas, conformément à la législation en vigueur, la gratification de stage
n’est pas soumise à cotisation sociale. Le paiement des cotisations AT/MP incombe à l’établissement d’enseignement.
Gratification supérieure au produit de 12.5% du plafond horaire de la sécurité sociale par le nombre d’heures de stage
effectuées au cours du mois considéré : Les sommes versées prennent alors le caractère d’une rémunération. Les cotisations
sociales sont calculées sur le différentiel entre le montant de la gratification et 12.5% du plafond horaire de la sécurité sociale
par le nombre d’heures de stage effectuées au cours du mois considéré. Le paiement des cotisations AT/MP incombe à
l’entreprise.
(4) Selon les limites fixées par l’arrêté du 26 mai 1975 (cf. instructions ACOSS du 10 juillet 1975 et du 5 juillet 1978).
IM
(5) Les modalités de prise en charge de la cotisation AT/MP dépendent du montant de la gratification attribuée au stagiaire :
Le montant de la gratification versée au stagiaire est inférieur ou égal au seuil de la franchise : La couverture AT/MP du
stagiaire est assurée par l’établissement d’enseignement.
Le montant de la gratification versée au stagiaire est supérieur au seuil de la franchise : l’entreprise d’accueil cotise sur la
fraction de la gratification excédant le seuil de la franchise.
EC
(6) La déclaration sera adressée à :
Monsieur le Président de l'Université
3e division - Scolarité
59655 VILLENEUVE D'ASCQ CEDEX
Téléphone : 03 20 43 43 30 (uniquement pour les accidents du travail)
(7) Dans ce cas, la déclaration sera adressée à :
Monsieur le Directeur
59065 ROUBAIX CEDEX 1
CPAM 59i - BP 769
SP
Rappel : La convention peut être prolongée par avenant sans pouvoir excéder la date
limite de l'inscription universitaire à savoir le 30 septembre de l'année en cours.
La durée maximale de stages est de 6 mois équivalent temps plein sur une année
universitaire
3
CONDITIONS PARTICULIERES RELATIVES AU STAGE
Partie non contractualisée par l’université
(Ce document a uniquement pour objet de préciser les modalités pratiques du stage entre l’étudiant, le
responsable de formation et le maître de stage dans l’organisme d’accueil)
Emploi du temps et horaires (préciser les jours de stage en cas de temps partiel): ...................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
EN
Gratifications et avantages en nature prévus: .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Indemnités prévues pour frais:..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
IM
Rémunérations prévues:.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Adresse à laquelle se déroulera le stage (si différente de celle indiquée en 1ére page):............................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
SP
EC
Déplacements en dehors du lieu d'affectation du stagiaire:..........................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Signature du stagiaire (ou son représentant légal)
précédée de la mention lu et approuvée
Date :
Signature et cachet du responsable de l’Organisme
d'accueil précédée de la mention lu et approuvée
Date :
Signature du responsable de Formation
Mme, M........................................................
Date :
4