dossier 2016 centre de loisirs - ACIP

Association Cultures Insertion et Prévention
Année scolaire 2015/2016
Date d’inscription : …………………
Adhésion payée le …………………….. ..
Mode de paiement :
espèces
chèque
Dossier d’inscription
Centre de loisirs
Enfant :
Nom :
………………………………………………………………………………
Prénom :
………………………………………………………………………………
PHOTO
Date de naissance : ………………………………………………………………………………
IDENTITE
Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………..
OBLIGATOIRE
Représentant légal : …………………………………………………………….............
Adresse :
………………………………………………………………………………
Code postal, ville :
………………………………………………………………………………
Téléphone :
………………………………………………………………………………
N° allocataire :
………………………………………………………………………………
Quotient familial :
……………………………………………………………………………….
Le tarif du centre de loisirs en demi-journée ou journée est fixé en fonction du quotient familial pour
l’année scolaire. Une adhésion de 12 euros est obligatoire.
La cantine vous est facturée par la Mairie.
Le délai de paiement est fixé à un mois à compter de la réception de la facture.
Une fiche de présence prévisionnelle sera à retirer auprès du secrétariat avant chaque vacances.
Pièces à fournir
La fiche d’inscription dûment remplie
Les photocopies des vaccins à jour de votre enfant (carnet de santé)
L’attestation d’assurance de votre enfant pour l’année en cours
La carte de loisirs délivrée par la CAF
La fiche Foyer délivrée par la Mairie
ACIP
10, rue Condorcet – 80090 AMIENS
Tél : 03 22 46 36 35
Mail : [email protected]
http://www.acip-picardie.fr
Association Cultures Insertion et Prévention
Situation Familiale
Parents
Marié
Divorcé
Séparé
Vie maritale
Mère :
Nom : ………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………... Portable : ……………………………………………………………..
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nationalité : ………………………………………………….. Profession : ………………………………………………………………
Employeur : …………………………………………………… Lieu de travail : ………………………………………………………..
Père :
Nom : ………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………... Portable : ……………………………………………………………..
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nationalité : ………………………………………………….. Profession : ………………………………………………………………
Employeur : …………………………………………………… Lieu de travail : ………………………………………………………..
ACIP
10, rue Condorcet – 80090 AMIENS
Tél : 03 22 46 36 35
Mail : [email protected]
http://www.acip-picardie.fr
Association Cultures Insertion et Prévention
Autorisation parentale
Je soussigné(e) Madame, Monsieur …………………………………………………………. Représentant légal
de l’enfant ………………………………………………………………….. :
Autorise mon enfant à rentrer seul.
N’autorise pas mon enfant à rentrer seul.
Personnes pouvant récupérer l’enfant :
Nom
Prénom
Téléphone
Lien de parenté
………………………………………. ……………………………………. …………………………………. …………………………………
………………………………………. ……………………………………. …………………………………. …………………………………
………………………………………. ……………………………………. …………………………………. …………………………………
Nous vous rappelons que les heures d’ouverture du centre de loisirs sont de 8h30 à 12h00
et de 13h30 à 18h00 pendant les vacances scolaires et de 13h30 à 18h00 pour les mercredis en
période scolaire. Nous disposons de la cantine le midi pendant les vacances scolaires.
Dans le cadre de la communication des activités de l’association (articles de presse,
illustrations d’ouvrages, reportages télévisés, exposition, CD-Rom, internet ou tout autre support) :
J’autorise la prise de vue et/ou l’enregistrement sonore de mon enfant
Je n’autorise pas la prise de vue et/ou l’enregistrement sonore de mon enfant
Amiens, le …………………………………………….
Signature du représentant légal
Avec la mention « Lu et approuvé »
ACIP
10, rue Condorcet – 80090 AMIENS
Tél : 03 22 46 36 35
Mail : [email protected]
http://www.acip-picardie.fr
Association Cultures Insertion et Prévention
Fiche médicale
Médecin traitant :
………………………………………
Téléphone :
…………………………………………..
Nom de l’assurance : …………………………………………………….
N° assurance enfant : …………………………………………………….
Allergie
oui
Si oui, à quoi ?
non
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Traitement en cours : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Groupe sanguin :
……………………………………………..
Autres renseignements :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En cas de nécessité, autorisez-vous l’ACIP à conduire votre enfant chez le médecin ou dans
un centre hospitalier ?
Oui
Non
Si oui, vous vous engagez à rembourser tous les frais avancés par l’ACIP (frais médicaux, frais de
transport …)
Amiens, le ……………………
Signature du représentant légal
Avec la mention « Lu et approuvé »
ACIP
10, rue Condorcet – 80090 AMIENS
Tél : 03 22 46 36 35
Mail : [email protected]
http://www.acip-picardie.fr
Association Cultures Insertion et Prévention
Cantine
Nous disposons dorénavant de la cantine scolaire de l’école élémentaire Condorcet
lors des vacances scolaires.
Le nombre de place étant limité, nous souhaiterions savoir si vous y inscrirez
régulièrement votre enfant ?
Oui
Non
Si oui, merci de bien vouloir nous fournir une copie de la fiche foyer qui vous est délivrée
par la Mairie lors de l’inscription à la restauration scolaire.
Attention
Chaque matin, une grille placée sur le tableau d’affichage à l’entrée sera à cocher
pour l’inscription.
Ne pas la remplir à l’avance, car tout repas commandé pour votre enfant malgré
son absence vous sera facturé.
Le menu de la semaine sera également placé sur le tableau d’affichage à l’entrée.
La facturation sera effectuée directement par la Mairie.
ACIP
10, rue Condorcet – 80090 AMIENS
Tél : 03 22 46 36 35
Mail : [email protected]
http://www.acip-picardie.fr