Certificat médical et photo d`identité à joindre lors

NOM …………………………………………….. PRENOM ………………………….
Date de naissance ……………………………………………………………………….
ADRESSE PERSONNELLE
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Direction ou Service ……………………………………… ………………………
e.mail : …………………………………………………….
Certificat médical et photo d’identité
à joindre lors de l’inscription
DOCUMENT A RETOURNER ACCOMPAGNE DE VOTRE REGLEMENT A :
Valérie BERNARDI (Présidente) – Poste 37.90
ou
Laëtitia SAULNIER (Trésorière) – Poste 50.04 : Immeuble Gironde
Sport Détente 33 section Pilates - Esplanade Charles de Gaulle –
33074 BORDEAUX CEDEX
97 euros/an
190 euros/an pour deux cours par semaine
118 €/an pour les personnes extérieures
NB : l’adhésion (intégrée dans les tarifs ci-dessus) est de 4€ pour les agents du CG ou 5 € pour
les personnes extérieures.
Chèque n°………………………
Chèque n°………………………
(A l’ordre de l’A.S.C.G.G. )
Aucun remboursement ne sera accordé.
SPORT DETENTE 33 / Département de la Gironde
1 Esplanade Charles de Gaulle - 33074 Bordeaux Cedex
sport-detente33.fr
NOM …………………………………………….. PRENOM ………………………….
Merci de nous préciser : deux, voir trois créneaux horaires dans le cas ou le cours
demandé serait complet, par ordre de priorité.
MARDI 11h40 :
MARDI 12h45 :
JEUDI 11h40 :
JEUDI 12h45 :
VENDREDI 11h40 :
SPORT DETENTE 33 / Département de la Gironde
1 Esplanade Charles de Gaulle - 33074 Bordeaux Cedex
sport-detente33.fr