Abonnement de transport de18à 25ans

Abonnement
de transport
de
18 à 25 ans
Conseil général de Loire-Atlantique
Service des Transports
Hôtel du Département - 3 quai Ceineray
BP 94109 - 44041 Nantes cedex 1
Vous avez plus de 18 ans et moins de 26 ans
au premier jour de validité du Pass
Critères de subventionnement :
Tél. 02 40 995 701
2012-2013
Mme
NOM
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M.
PRÉNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
PAYEUR
PRÉNOM
ABONNÉ
Mlle
NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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SEXE : F
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CODE POSTAL |__|__|__|__|__|
COMMUNE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
M
E-MAIL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
SITUATION
TRAJET
HABITUEL
TÉL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PORTABLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DE (COMMUNE DE DÉPART) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
POINT ARRÊT DÉPART :
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Si vous le connaissez
Obligatoire
A
(COMMUNE D’
ARRIVÉE) :
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Obligatoire
LIGNE Lila N° |__|__|__|
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INFOS TRAJETS : Horaires, plans, dépositaires :
Allo Lila 0 825 087 156 ou [email protected]
LYCEEN
APPRENTI
ETUDIANT
SALARIE
AUTRE (Préciser)…………………………………………………………
ÉTABLISSEMENT FREQUENTÉ EN 2012-2013 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Si vous êtes scolarisé(e)
COMMUNE DE L’
ETABLISSEMENT : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DEMI-PENSIONNAIRE OU EXTERNE
INTERNE
EN CLASSE DE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ANNEE (ex 1ère année) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PASS ANNUEL valable 12 mois sur l’
ensemble des réseaux LILA - TAN - STRAN
Paiement par Prélèvement automatique
MENSUEL
1 seule
démarche
par an
COMPTANT
Merci de remplir l’
autorisation de prélèvement jointe
Validité du Pass annuel au choix
er
du 1 septembre 2012 au 31 août 2013
er
du 1 octobre 2012 au 30 septembre 2013
er
du 1 novembre 2012 au 31 octobre 2013
OU
1 ticket
par mois
CARTE MOINS DE 26 ANS (accompagnée d’
un ticket mensuel) valable sur l’
ensemble des réseaux LILA -TAN - STRAN
Pour que cette carte soit valide, elle devra être accompagnée chaque mois du ticket mensuel adéquat
Vous pourrez vous procurer le ticket mensuel dans les points de vente habituels Lila (voir liste : Allo Lila 0 825 087 156 ou sedeplacer.loire-atlantique.fr)
PIECES A FOURNIR
Une copie de la carte d’
identité ou du livret de famille
Une photo
Et uniquement pour le Pass annuel :
Un RIB si vous êtes un nouvel abonné ou si vous avez changé de coordonnées bancaires
(remplir l’
autorisation de prélèvement jointe)
Je certifie sur l’
honneur l’
exactitude des informations ci-dessus sachant qu’
aux termes du Décret 2000-1277 du 26 décembre 2000 portant sur la simplification des formalités
administratives, toute fraude peut m’
exposer aux sanctions pénales prévues aux articles L433-19 et L441-7 du CODE PÉNAL et à la suppression immédiate de l’
aide financière accordée
par le Conseil général. Je m’
engage à restituer la carte de transport en cas de non utilisation ou pour toute modification.
Coller ici la
Photo
(nom au dos)
Format
45x35
Photo récente
ni photocopie
ni photo numérique
Fait à :…………………………………………….……..Le :………………..……….……
SIGNATURE OBLIGATOIRE DU PAYEUR :
La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 relative à
l’
informatique, aux fichiers et aux
libertés, garantit un droit d’
accès et de
rectification pour les informations vous
concernant. Toute demande en ce sens
devra être adressée à Monsieur le
Président du Conseil général.
N
La signature du présent contrat vaut acceptation du règlement intérieur qui est consultable sur le site internet du Conseil général sedeplacer.loire-atlantique.fr