FORMULAIRE ADHÉSION ET RENOUVELLEMENT CLUB
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FORMULAIRE ADHÉSION ET RENOUVELLEMENT CLUB RADIOAMATEUR LAVAL-LAURENTIDES Type d'abonnement Nouveau Membre Renouvellement Individuel (20$) Familial (25$) Veuillez inscrire les informations personnelles du membre. Dans le cas d'un renouvellement sans modification des informations personnelles, ne remplir que la première ligne. Nom Indicatif Radioamateur Prénom Adresse Civique Téléphone domicile Rue Municipalité Province, État, Région administrative Téléphone travail / Mobile Pays Code Postal Date Naissance Jour Mois Année Profession Courriel Livraison du journal 'Le Signal': Ajouter $5 de frais pour livraison via poste régulière. Poste régulière Supplément $5 Courriel Dans le cas d'un abonnement familial, veuillez inscrire les informations des autres membres: Nom Prénom Indicatif Radioamateur Naissance Jour Mois Année Nom Prénom Indicatif Radioamateur Naissance Jour Mois Année Nom Prénom Indicatif Radioamateur Naissance Jour Mois Année Veuillez inclure votre paiement avec ce formulaire. Le Club Radioamateur Laval-Laurentides Inc. n'est pas responsable de pertes dans le système postal. Pour votre protection, ne pas envoyer d'argent comptant par la poste. Envoyez le tout à: CRALL, CP 86 Succ. St-Eustache, St-Eustache, QC, J7R 4K5 U S A G E R É S E R V É RECU OFFICIEL Le Club Radioamateur Laval-Laurentides a reçu $_____________ de la part de ____________________, ____________ pour son ( ) abonnement ( ) renouvellement. Date: _________________ Signature Autorisée: _____________________