Télécharger la Fiche de préinscription 2016-2017

Fiche de Préinscription à l’ESIAU
Remarque Importante
La préinscription est conditionnée à l’envoi de
toutes les pièces justificatives accompagnées de
la présente fiche de préinscription dûment remplie
et signée
Rue 466 Porte 28 Badialan I Bamako République du Mali BP E 3238 Tél. + 223 20 22 74 05/+223 79 10 07 64
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FICHE DE PREINSCRIPTION (Filière Architecture)
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016 - 2017
ÉTAT CIVIL DU CANDIDAT :
Nom : ........................................................................ Prénom:......................................................................... …
Né le : ....................................................................... à :……………………………………………………………...
Adresse du candidat si le candidat est malien Rue ……….. Porte …………… Tel……………………………….
E-mail ………………………………………………………………………………………………………………………
s’il est étranger adresse dans son pays …………………………..…………………………………………………..
……………………………………………………………… ……………………………………………………………..
Nom et Adresse du tuteur au Mali (pour les étudiants étrangers seulement) :…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel domicile……...…….Tel Cellulaire :……………………………Email………………………………………………
Nom et prénom du père ou de la mère :……………….... Profession :………………………Tel :…………………
Adresse des parents (si différente de celle du candidat) :……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
NIVEAUX SOUHAITES : (Le niveau choisi)
Niveaux :
Licence 1ère année
2ème année
3ème année
Master 1
Master 2
DIPLÔMES OBTENUS :
BACCALAURÉAT OU ÉQUIVALENT
Série : …………..…………Mention :…………………………
Établissement : ........................................................ ………………..Année d’obtention :……………………..
AUTRES DIPLÔMES D’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR
Intitulé :……………………………………………………………………...Mention :………………………….……..
Établissement : ......................................................... …………………..Année d’obtention :……………………..
LANGUES VIVANTES ÉTUDIÉES :
1ère langue : Anglais ……
2ème langue : Espagnol….
Niveau : Élémentaire
Niveau : Élémentaire
Moyen
Moyen
Supérieur
Supérieur
Pour suivre les cours la maîtrise de la langue française est obligatoire.
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E-mail : [email protected] ou [email protected] web www.esiau-ml.com
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ACTIVITÉS SPORTIVES ET CULTURELLES :
Pratiquez-vous un sport ?
OUI
NON
Si oui, lequel ?..................................................................................................................
Pratiquez-vous une activité culturelle ? OUI
NON
Si oui, laquelle ?........................................................................................................…
FRAIS DE SCOLARITÉ :
Frais d'inscription : 50 000 FCFA / An
Coût de la formation : 1 600 000 FCFA / An pour la Licence
Coût de la formation : 1 800 000 FCFA/ An pour le Master
Frais d’uniforme : 50.000FCFA
PIÈCES JUSTIFICATIVES A FOURNIR :
Une demande motivée
1 exemplaire des relevés de note (3 dernières années de scolarité),
1 exemplaire du relevé de notes du Baccalauréat, du BT2, du BTS, du DUT, de la Licence
1 photocopie légalisée des diplômes
1 Certificat de Nationalité+1 photocopie d’une pièce d’identité
2 photos d’identité
1 casier judiciaire
DÉPÔT DE CANDIDATURE :
Le dossier de candidature complet sera déposé ou envoyé aux adresses ci-dessous.
ESIAU Rue 466 Porte 28 Badialan 1 BAMAKO République du Mali BP E 3238 ou envoyé par Email :
[email protected] ou [email protected]
La fiche d’inscription définitive est à remplir et à envoyer avec les reçus de paiement avant le 30
Septembre 2016.
Fait-le …………………… ……………..
Signature du père ou de la mère ou du tuteur
(ou celui qui paye la scolarité)
Signature obligatoire de l’étudiant
Cadre réservé à l’administration
Ne rien inscrire
Date de réception :…………………………………………………………………………………………………
Composition du dossier :
Complet
Incomplet, précisez :…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Avis du jury …
Admis
Liste d’attente
Refusé
Bamako le……………………….
Signature du Directeur
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