formulaire de main courante

DEPARTEMENT DES BOUCHES DU RHONE
ARRONDISSEMENT D’AIX EN PROVENCE
COMMUNE DE VENTABREN
POLICE MUNICIPALE
N°
FORMULAIRE DE
MAIN COURANTE
/20…..
FEUILLET N° 1/…..
Le………/………./……………
Agent : ……………………………………………………………………………………………………………………,
En résidence administrative à la Police Municipale de Ventabren,
Recevons la déclaration de la personne ci-dessous nommée qui ne désire pas déposer plainte.
PARTIE DU FORMULAIRE A REMPLIR PAR LE DECLARANT
ET A DEPOSER AUPRES D’UN AGENT DE LA POLICE
MUNICIPALE DE VENTABREN
Nom, Prénom
Date et Lieu de naissance
Adresse
Téléphone
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Date et signature
La présente déclaration faisant objet d’une main courante, elle est susceptible d’être transmise à
Monsieur le Procureur de la République d’ AIX EN PROVENCE
Partie réservée au service :
DESTINATAIRE
Monsieur Le Procureur de la République
A AIX EN PROVENCE
CLOTURE
TRANSMISSION
Vu et transmis par
Date et signature
Date, Signature et cachet
Monsieur le Maire de Ventabren
Personne concernée
Archives
Autres : ……………………………………………
DEPARTEMENT DES BOUCHES DU RHONE
ARRONDISSEMENT D’AIX EN PROVENCE
COMMUNE DE VENTABREN
POLICE MUNICIPALE
FORMULAIRE DE
MAIN COURANTE
N°……./20….
FEUILLET N° 2/……
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Date et signature
Partie réservée au service :
DESTINATAIRE
Monsieur Le Procureur de la République
d’ AIX EN PROVENCE
CLOTURE
TRANSMISSION
Vu et transmis par
Date et signature
Date, Signature et cachet
Monsieur le Maire de Ventabren
Personne concernée
Archives :
Autres :……………………………………………