télécharger le formulaire - Établissement Thermal d`Uriage
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DEMANDE DE RÉSERVATION DE MINI-CURE 2016 Saison 2016 du 2 mai au 17 décembre Merci de remplir cet imprimé en CAPITALES et de nous l’envoyer par voie postale ou par Fax. VOTRE IDENTITÉ VOTRE ADRESSE POSTALE Nom Adresse Nom de jeune fille FACULTATIF Prénom CP Date de naissance N° de Sécurité Sociale Ville • • • • • / Profession FACULTATIF VOS MOYENS DE CONTACT Adresse e-mail Tél Autoriser Uriage à vous adresser par e-mail des informations et nouvelles concernant la marque et ses produits : Oui Non VOTRE MÉDECIN DANS L’ÉTABLISSEMENT THERMAL LE MÉDECIN QUI A PRESCRIT VOS SOINS. PLUS D’AIDE PAGE 3. Tél Nom Spécialité L’ORIENTATION DE VOTRE MINI-CURE Vous pouvez choisir deux orientations pour constituer votre mini-cure. PLUS D’AIDE PAGE 3. Il est possible d’effectuer votre orientation rhumatologie dans les Thermes ou dans le Spa thermal. PLUS D’AIDE PAGE 4. Si vous souhaitez réserver une cure en rhumatologie au Spa Thermal, contactez directement le 04 76 89 29 00. DER Dermatologie 6 jours consécutifs pour 190€ 12 jours consécutifs pour 360€ RHN Rhumatologie 6 jours consécutifs pour 170€ 12 jours consécutifs pour 310€ Vous souhaitez bénéficier de l’option Post-Cancer. PLUS D’AIDE PAGE 3. Oui Non VR ORL Voies respiratoires 6 jours consécutifs pour 190€ AMB Affection des Muqueuses Buccales 6 jours consécutifs pour 100€ PLUS D’AIDE PAGE 4. 12 jours consécutifs pour 360€ 12 jours consécutifs pour 180€ Le programme Éducation Thérapeutique du Patient vous intéresse. Oui Non PLUS D’AIDE PAGE 3. ETU - E-Mail : [email protected] - Tél : 04 76 89 10 17 - Fax : 04 76 89 00 62 PAGE 1 LES DATES DE VOTRE CURE La durée de votre mini-cure est de 6 à 12 jours, du lundi au samedi, jours fériés compris. Fermé le dimanche. Au cas où l’Établissement Thermal serait déjà complet à la date de votre 1er choix, veuillez indiquer une seconde date de début de cure. RHUMATOLOGIE SOINS : Du 2 Mai au 17 Décembre, soins de 7 h à 15 h - DERMATOLOGIE - ORL - AMB SOINS : Du 2 Mai au 17 Décembre, soins de 7 h à 15 h Du 2 mai au 21 mai, soins de 7h à 15h et de 17h à 19h Du 13 juin au 2 juillet, soins de 7h à 15h et de 17h à 19h Du 17 octobre au 5 novembre, soins de 7h à 15h et de 17h à 19h 1er choix de date 2e choix de date RÉSIDENCE DE CURE TRANSPORT INTER CURE PLUS D’AIDE PAGE 3. Nom de la résidence Type de résidence Domicile Gîtes En famille Hôtel Meublé Camping PLUS D’AIDE PAGE 3. Le service transport INTER CURE du Groupe Perraud dessert les principales agglomérations autour de Grenoble. (Voir documentation jointe). Votre adresse Autre type de résidence CP Adresse Arrêt de bus le plus proche Ville Code du circuit choisi VOIR DOCUMENTATION JOINTE CP Ville Pour toute réservation de transport, merci de joindre 40€ d’arrhes à l’ordre d’Inter Cure. Date et signature : ETU - E-Mail : [email protected] - Tél : 04 76 89 10 17 - Fax : 04 76 89 00 62 PAGE 2 INFORMATIONS PRATIQUES ADRESSE POSTALE : Établissement Thermal d’URIAGE BP 8 - 60, place Déesse Hygie 38410 Uriage SECRÉTARIAT : — Du lundi au jeudi de 9h30/12h et de 13h/16h — Le vendredi de 9h30/12h et de 13h/15h INSCRIPTION ET ACCUEIL : — Le lundi de 7h à 12h30 — Du mardi au samedi de 8h à 12h LISTE DES MÉDECINS CONVENTIONNÉS DE LA STATION Mme le Dr BOURGEOIS CLAVIER DERMATOLOGUE 04 76 89 20 77 Dr SCHWEITZER MÉDECINE GÉNÉRALE ET THERMALE 04 76 89 10 54 Mme le Dr TRANCA MÉDECINE THERMALE 04 76 89 15 01 Dr REBUFFET RHUMATOLOGUE 04 76 89 10 72 Mme le Dr PHEULPIN MÉDECINE THERMALE 04 76 89 11 58 Mme le Dr GOUT-BLANC MÉDECINE THERMALE 04 76 89 41 64 Dr CLAVIER VOIES RESPIRATOIRES ORL 04 76 89 10 51 AVANT LA CURE RÉSERVATION DE VOTRE MINI-CURE : Cette demande doit être entièrement remplie et retournée dès que possible par courrier ou par Fax pour être traitée. Il vous est possible de choisir 2 orientations pour votre mini-cure. En ce cas la 2e orientation sera à -50% de son prix. HÉBERGEMENT : L’Établissement Thermal ne gère pas l’hébergement. Pour plus de renseignements, n’hésitez pas à joindre l’office du tourisme d’URIAGE-LES-BAINS au 04 76 89 10 27 ou adressez-vous directement à votre hôtelier ou logeur. OPTION POST-CANCER : L’option Post-Cancer vous est proposée pour les cures associant la Dermatologie et la Rhumatologie ou la Dermatologie et l’Affection des Muqueuses Buccales. Important : vérifiez la compatibilité de votre choix de date de mini-cure avec la desserte de votre résidence. PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT : Il apporte les outils et la connaissance nécessaire pour s’adapter à tous les moments de la vie. Recommandé aux personnes atteintes d’Eczémas ou de Psoriasis dans le cadre d’une cure thermale en dermatologie. VISITE AU MÉDECIN THERMAL : Elle est obligatoire et doit précéder votre planification des soins de la mini-cure. Ne pas oublier de prendre rendez-vous dès que possible avec le médecin de votre choix (liste ci-dessus). INSCRIPTION ET PLANNING DES SOINS : Votre inscription ne peut être réalisée qu’après la visite de début de cure du médecin. Pour limiter votre attente, il est conseillé, si vous en avez la possibilité, d’anticiper votre inscription jusqu’à 15 jours avant le début de votre cure, pendant les horaires d’ouverture de l’accueil de l’Établissement Thermal (voir ci dessus). Pour votre planning de soins, munissez-vous des documents ci-dessous : TRANSPORT INTER CURE : L’Établissement Thermal ne gère pas le transport. Le service transport INTER CURE du Groupe Perraud, indépendant de l’Établissement Thermal (plus d’informations sur www.groupeperraud.com), propose le transport de curistes par réseau de mini-cars. Il dessert les principales agglomérations autour de Grenoble. (Voir documentation jointe). Dans chacune des communes indiquées, plusieurs arrêts seront effectués. L’horaire et le lieu précis de l’arrêt vous concernant, vous seront communiqués environ 2 jours avant le début de votre cure. Pour réserver cette prestation, il est indispensable de remplir une demande de réservation (page 2) accompagnée d’un chèque d’arrhes d’un montant de 40 € par personne à l’ordre de SARL PERRAUD. La confirmation de votre réservation de cure par l’Établissement Thermal valide votre demande éventuelle de réservation du transport. — L’ordonnance du médecin avec les soins de la mini-cure — La présente réservation, — Un chèque pour règlement. ETU - E-Mail : [email protected] - Tél : 04 76 89 10 17 - Fax : 04 76 89 00 62 PAGE 3 ORIENTATION RHUMATOLOGIE L’orientation rhumatologie peut s’éffectuer au choix dans les Thermes ou dans l’enceinte du Spa Thermal, situé à 5 min à pied des Thermes. Si vous choisissez d’effectuer votre orientation rhumatologie dans le Spa Thermal, vous pourrez avoir accès à différents services du Spa Thermal (Hammam, Soins, Piscine, Tisanerie, etc) moyennent un supplément de 816€. Pour plus d’informations, contactez les Thermes au 04 76 89 10 17 ou le Spa Thermal au 04 76 89 29 00. ORIENTATION AFFECTION DES MUQUEUSES BUCCALES (AMB) Attention, dans le cas du choix d’une double orientation, AMB ne peut être choisie qu’en tant que deuxième orientation. PENDANT LA CURE Le linge nécessaire à vos soins est fourni (serviettes et peignoirs***) suivant votre mini-cure**, Vous devez vous munir obligatoirement de sandales de bains en caoutchouc antidérapant* et pour l’ORL d’un kit de soins (à la vente à l’accueil). Nous ne pouvons accueillir qu’1 seule personne accompagnante, avec sandales de bain*. * Par mesure d’hygiène, l’usage des sandales doit être strictement réservé aux soins et déplacements à l’intérieur des Thermes. ** Le port du maillot de bains est obligatoire pour tous les soins en rhumatologie. *** Il est possible si vous le désirez d’apporter vos propres serviettes. Attention : ne pas apporter en cure de bijoux, de téléphones portables ni d’objets de valeur. CONDITION D’ANNULATION En cas d’annulation et selon les dispositions prévues à l’article 1590 du code civil “toutes arrhes de garantie versées restent définitivement acquises” et l131-1 du code de la consommation. De même, si l’annulation est du seul fait de l’Établissement Thermal, le double des arrhes sera restitué. Il est possible de reporter les arrhes versées, en nous prévenant 3 semaines avant le début de la cure, sur une nouvelle période de séjour de la même saison, en fonction des disponibilités. ETU - E-Mail : [email protected] - Tél : 04 76 89 10 17 - Fax : 04 76 89 00 62 PAGE 4