Bulletin d`Inscription (1 bulletin par participant)
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Bulletin d`Inscription (1 bulletin par participant)
Les 6 randonnées sont ouvertes à tous. Une licence n'est pas obligatoire. L 'inscription est possible le jour m êm e sur place avec m ajoration de 2€ pour tous sauf pour les – 12 ans conservant la gratuité. Bulletin d’Inscr iption (1 bulletin par par ticipant) A renvoyer à : M. Éric COSTA Le Debussy - Bât C2 6, Rue Édouard Branly - 83400 HYERES A ttention : Da te lim ite de réception des bulletins le 06 A vril 2011. S i a ucun chèque n’est joint à votre bulletin, votre inscription ne sera pa s enreg istrée. Chèque à l’ordre du V .S .C.H. Nom : _____________________________ Age : _________ Prénom____________________ Sexe : M ¨ F ¨ Téléphone : _____________________ Adresse __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Code postal : __________________ Localité : ___________________________ E-mail: ___________________________ Je ne souhaite pas recevoir de publicité ¨ Club : ________________________ Ligue : _________________________ N° Licence Vélo : ________________________ (joindre photocopie pour toutes licences vélo) Taille pour le Tee-shirt souvenir : S M L XL XXL P our les enfa nts de -12 a ns pa s de tee-shirt m a is un ba nda na est offert P a rcours ch oisi : · P iste des S a ng liers 20 km 35 km 55 km 80km · P iste des M a rca ssins 12 km Heure départ 10h o u 14h · Ra ndonnée pédestre 10 km (Heure de départ 9h) (choisir heure départ circuit encadré) Ta rifs (V euillez entourer le ta rif vous corresponda nt): P iste des sa ng liers : L icencié a dulte F F CT (Cyclotouriste) : 6 € / L icencié F F CT -18 a ns : g ra tuit Licencié adulte FFC; UFOLEP; FSGT; FFRP : 8 € / Autres : 9 € / -18 ans : 3€ / Enfants – 12 ans: gratuit P iste des Ma rca ssins : Adultes : 6€ / Licencié FFCT -18 ans : gratuit/ -18 ans : 3€/ Enfants – 12 ans: gratuit Ra ndonnée pédestre : L icencié a dulte F F CT (Cyclotouriste) : 5 € / L icencié F F CT -18 a ns : g ra tuit Autres adultes : 6 € / -18 ans : 3€ / Enfants – 12 ans: gratuit Ci-joint un chèque de ___________€ à l'ordre du V .S .C.H. Je déclare accepter les conditions de participation et m’engage à respecter le règlement de la piste des sangliers/ marcassins Fait à : ___________________le _____/______/ 2010 Signature : __________________________