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IMPLICATION DU SINUS MAXILLAIRE DANS LES TUMEURS DU MASSIF FACIAL DANS LE SERVICE DE STOMATOLOGIE ET DE CHIRURGIE MAXILLOFACIALE DE L’HOPITAL NATIONAL DE KATI (REP. DU MALI) - 51 CAS M.L. DIOMBANA1, A. AG. MOHAMED2, H. KÜSSNER3, O. DOUMBO4, M. PENNEAU5 RESUME De 1981 à 1990, une étude d’évaluation des tumeurs du sinus maxillaire a été réalisée dans le Service de Stomatologie de l’Hôpital National de Kati. Elle portait sur un échantillon de 51 malades répartis entre 20 hommes (39,21 %) et 31 femmes (60,79 %). L’atteinte tumorale du sinus maxillaire a été constatée dans 47/51 cas (92,20 %) des manifestations tumorales du maxillaire supérieur. Celle-ci semblait être une pathologie de la puberté et au delà puisque 74,50 % des patients étaient âgés de 19 à 75 ans. La pathologie était plus fréquente chez les Bamanans (29,40 %), les Peuhls (21,60 %) et les Sarakolés (15,70 %). Les régions de Kayes (23,50 %), de K o u l i k o ro (21,60 %) et le District de Bamako (15,70 %) comptaient le plus grand nombre de patients. Les ruraux (cultivateurs et éleveurs) et les femmes s’adonnant à des activités ménagères étaient les plus exposés avec respectivement 72,50 % et 21,60 %. INTRODUCTION L’implication du sinus maxillaire dans l’atteinte tumorale du massif facial est assez fréquente. La symptomatologie d’appel des tumeurs du sinus maxillaire est souvent identique mais d’apparition plus tardive, elle peut être aussi franchement sinusienne et adopter le masque d’une sinusite aiguë, subaiguë ou chronique. Dans ce cas seul les examens paracliniques permettront d’évoquer l’étiologie tumorale, FLEURY P. et al (8). Les tumeurs du sinus maxillaire et des cavités limitrophes sont en général des carcinomes épidermoïdes sans prédilection de sexe ni de catégorie socio-professionnelle. Elles ont en effet tendance à l’évolution extensive, les dangers principaux étant leur diffusion vers l’orbite ou la fosse 1. CCA d’Odonto-stomatologie à l’ENMP du Mali. Chef du Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale de l’Hôpital National de Kati (BP 16). 2. CCA d’ORL à l’ENMP du Mali. Chef du Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale de l’Hôpital Gabriel Touré (BP 267). Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (7) ptérygo-maxilliare. En revanche la bilatéralité ou la bilatéralisation est rare, PERRIN C., MARIEL PH. et al. (15). L’historique retient le nom du lyonnais GENSOUL (15) qui le 12 mai 1827 pratiqua la première résection totale du maxillaire supérieur marquant ainsi d’emblée la nécessité d’une chirurgie large et globale pour ces tumeurs. L’évolution s’est faite vers une codification de l’acte chir u rgical (Incision para-latéro-nasale) de VELPEAU, FERGUSSON et NELATON, l’exérèse à la demande, SEBILEAU, MOURE, HAUTANT, l’utilisation d’agent physique devant marquer la période suivante (curiethérapie post-opératoire de LEROUX-ROBERT abandonnée au profit de la radiothérapie externe). Pour BRUNET A., PERRIN C. et al (1), les fosses nasales en tant que dispositif composite de l’appareil naso-sinusien, constituent le vase d’extension de la plupart des néoformations. Cependant, selon CHAMPROUX T. , RUSSER M. et al (5) la fréquence des tumeurs malignes olfactives est minime se situant à 3 % de l’ensemble des tumeurs nasales et 1,2 % des tumeurs malignes. Selon PAYAN et NEZELOF cités par DELARUE J., LAUMONIER R. (7), l’incidence des tumeurs osseuses dans le monde durant la seconde décennie de la vie est de 0,2 pour 100.000 habitants et remonte après 60 ans à un taux semblable à celui de l’adolescent. Les préoccupations actuelles concernant ces tumeurs sont de deux ordres : . une meilleure appréciation de l’extension exacte de la tumeur (les imageries par tomographie et le scanner permettent de prévoir les extensions tumorales et d’adapter la stratégie opératoire. L’endoscopie par optique miniaturisée permet l’exploration des sinus et des fosses nasales pour un bilan pré-opératoire), . l’amélioration dans les techniques de confection de prothèse. 3. Médecin Stomatologue et Orthodontiste à Bochum (RFA) 4. Chef du Département de l’Epidémiologie et des Affections Parasitaires de l’ENMP du Mali (BP 1805). 5. Chef du Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale au CHRU d’Angers (France) IMPLICATION DU SINUS… L’intérêt de l’étude Le carcinome du sinus maxillaire fait figure à part parmi ceux des voies aéro-digestives, selon le groupe des tumeurs de la tête et du cou (G.E.T.T.E.C.), il est difficile de dégager une population à risque particulière au seul cas du carcinome du massif facial. On peut cependant observer une prédominance masculine de 74 % avec des antécédents ORL retrouvés dans 26 % des cas (l’infection naso-sinusienne en représente presque la moitié). L’aspect particulier de notre étude était lié tout d’abord : . au manque d’archives, . à la place qu’occupe la médecine traditionnelle au Mali, . à la grande superficie du pays (1.204.000 km2 pour 8.000.000 d’habitants avec 35 % des lits d’hôpitaux et 50 % du personnel médical à Bamako). Notre objectif était d’évaluer les cas de tumeurs du sinus maxillaire parmi les atteintes du massif facial en fonction de : . la tranche d’âge des patients, de leur occupation, de leur ethnie, de leur résidence, du siège des lésions anatomopathologiques, ainsi que la distribution de l’atteinte selon le sexe et l’occupation. PATIENTS ET METHODES Le travail portait sur dix ans d’observation de janvier 1981 à décembre 1990 et concernait 51 cas dont 20 hommes (39,21 %) et 31 femmes (60,79 %). L’âge minimum était de 1 an, l’âge maximum de 75 ans avec une moyenne de 30,76 ans et un écart-type de 18,47. Cette étude a été effectuée dans le service de Stomatologie et de chirurgie Maxillo-faciale de Kati. Les patients venaient de toutes les régions du Mali sans critères d’exclusion, le recrutement des patients se faisait de façon accidentelle ou basée sur recommandation de tierces personnes. Après la consultation chaque patient effectuait une radiographie du crâne en incidence de Blondeau pour confirmer l’existence de la tumeur et un bilan biologique comportant la numération formule sanguine, le groupe sanguin plus le rhésus, la glycémie, l’urée sanguine, le test d’Emmel, le BW, la scopie ou la radiographie pulmonaire. L’examen classique radiographique de pratique courante ayant servi pour le diagnostic fut surtout celui du crâne en incidence de Blondeau, les tomographies et d’autres plus 452 récents (scanner, endoscopie sinusienne, échographie) qu’il faut connaître car pouvant apporter d’utiles renseignements, n’étaient pas pratiquables chez nous. 34 patients ont pu subir une intervention chirurgicale au cours de laquelle la biopsie a porté sur la pièce opératoire. Dans les cas jugés inopérables (13 cas) où l’évolution était trop avancée ainsi que dans ceux de refus de soins (4 cas), la biopsie fut pratiquée sous anesthésie locale ou locorégionale avec de la xylocaïne 2 %. Tous les tissus de biopsie ont été conservés dans du formol et acheminés à l’Institut National de Recherche en Santé Publique (I.N.R.S.P.) pour examen anatomo-pathologique. La saisie des données, leur analyse ainsi que les calculs statistiques furent effectués sur logiciel EPI INFO. Une présentation tabulaire et graphique des données a été adoptée. RESULTATS Tableau I : Répartition de l’effectif et de la fréquence des patients selon la classe d’âge Classe d’âge Effectif % 1-18 ans 19-44 ans 48-75 ans 13 27 11 25,50 52,90 21,60 Total 51 100 Tableau II : Répartition de l’effectif et de la fréquence des patients selon le sexe Sexe Effectif % Masculin Féminin 20 31 39,21 60,79 Total 51 100 Tableau III : Répartition de l’effectif et de la fréquence des patients en fonction du siège des lésions tumorales Siège Effectif Fréquence Maxillaire sup. 4 7,80 Maxillaire sup. + sinus 47 92,2 Total 51 100 Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (7) M.L. DIOMBANA, A. AG. MOHAMED H. KÜSSNER, O. DOUMBO, M. PENNEAU 453 Tableau IV : Répartition de l’effectif et de la fréquence des patients ayant subi la biopsie avec ou sans résultat Biopsie Tableau VII : Distribution de l’effectif et de la fréquence des patients selon leur occupation Effectif Fréquence (%) Occupation Effectif Fréquence (%) Sans résultat Avec résultat 18 33 35,40 64,6 Total 51 100 Cultivateur Ménagère Autres 29 11 11 56,80 21,60 21,60 Total 51 100 Tableau V : Distribution de l’effectif et de la fréquence des patients en fonction des résultats de l’anatomo-pathologie Anatomo-pathologie Effectif Fréquence (%) Carcinome épid. spino. Carcinome malpig. Dysplasie fibreuse Autres Sans résultat 11 1 9 12 18 21,60 2 17,60 23,50 35,3 Total 51 100 Autres : chondrome : 1, fibrome : 2, sarcome : 3, granulome tbc : 1, plasmocytome : 1, kyste : 3, epulis : 1 soit au total 12 cas. Il y avait au total 33 réponses biopsiques dont 12 étaient constituées de carcinomes (12/33 cas) soit 36,36 % ; parmi ces carcinomes 11 étaient des spinocellulaires (11/12 cas) soit 91,66 % des tumeurs malignes. La dysplasie fibreuse constituait 9/33 cas (27,27 %). Autres : commerçants : 1, fonctionnaire d’état : 1, élève : 1, éleveur : 8 soit au total 11 cas (21,60 %). Tableau VIII : Répartition de l’effectif et de la fréquence des patients selon leur résidence Résidence Effectif Fréquence (%) Kayes Koulikoro Bamako Sikasso Autres 12 11 8 7 13 23,50 21,60 15,70 13,70 25,50 Total 51 100 Autres : Gao : 3, Mopti : 5, Ségou : 3, Tombouctou : 2 soit 13 cas au total (25,50 %). Figure 1 : Distribution du siège de la lésion tumorale selon le sexe des patients. Tableau VI : Distribution de l’effectif et de la fréquence des patients selon l’ethnie Ethnie 30 Effectif Fréquence (%) Bamanan 15 29,40 Peuhl 11 21,60 Sarakolé 8 15,70 10 Malinké 5 9,80 5 Autres 12 23,50 0 Total 51 100 Max. Sup. + sinus Série1 Nb de cas 25 Max. sup. Série2 20 Autres : Bobo : 2, Dogon : 2, Ouolof : 2, Somono : 1, Maure : 1, Sonrhai : 4, Tamasheq : 1 ; soit au total 12 cas (23,50 %). Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (7) 15 Féminin Masculin Il n’existe pas de liaison statistique entre les deux variables (T.E.F. = 0,97). IMPLICATION DU SINUS… 454 Figure 2 : Distribution du siège de la lésion tumorale selon la classe d’âge 30 Max. sup. Série1 Nb de cas 25 Max.Sup. + Sinus Série2 20 15 10 5 0 1-18 ans 19-44 ans 45-75 ans Il n’existe pas de liaison statistique entre les deux variables (P = 0,43) Figure 3 : Distribution des résultats anatomo-pathologiques en fonction de la classe d’âge 12 1-18 ans Série1 Nb de cas 19-44 Série2ans 48-75 Série3ans 10 8 6 4 2 0 C.A. epider. Carcinome Dyspl.fibr. Autres Sans résult. Il n’existe pas de liaison statistique entre les deux variables (P = 0,42). Figure 4 : Distribution des résultats anatomo-pathologiques en fonction du sexe des patients. 10 Nb de cas 8 Masculin Série1 6 Féminin Série2 4 2 0 C.A. epider. Carcinome Dyspl. fibr. Autres Sans résult. Il n’existe pas de liaison statistique entre les deux variables (P = 0,73). Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (7) M.L. DIOMBANA, A. AG. MOHAMED H. KÜSSNER, O. DOUMBO, M. PENNEAU 455 Figure 5 : Répartition du siège de la lésion tumorale selon l’occupation des patients DISCUSSION Sur 51 cas de tumeurs du maxillaire supérieur nous en avons recensé 47 en rapport avec le sinus maxillaire soit 92,20 %. La tranche d’âge la plus touchée dans notre étude était celle située entre 19 et 44 ans (52,90 %) ; la tumeur du sinus maxillaire était surtout celle de la puberté et au delà. Il y avait une prédominance féminine à 60,79 % (sex-ratio = 1,55). Sur les 51 cas il y avait 33 réponses biopsiques confirmées (64,70 %), les 18 autres cas non validés seraient dûs surtout soit au coût de l’examen, à la non reconnaissance du lieu de l’institut d’anatomo-pathologie ou pour des raisons personnelles. Parmi les 33 résultats, 12 ont été des carcinomes (33,36 %) dont 11 cas de carcinomes épidermoïdes spinocellulaires (91,66 % des carcinomes), les dysplasies fibreuses représentaient 9/33 cas (27,27 %). L’ethnie la mieux représentée dans notre étude fut celle des Bamanans 15/51 cas (29,40 %), ensuite venait celle des Peuhls 11/51 cas (21,60 %) et des Sarakolés 8/51 cas (15,70 %). Les patients issus du monde paysan formaient la majorité de nos consultants 29/51 cas (56,80 %). Les ménagères qu’on trouvait aussi bien dans le monde rural que dans les maisons venaient en deuxième position avec 11/51 cas soit 21,60 %. Pour ce qui est du lieu de résidence : les patients de la première, deuxième région et du District de Bamako venaient en tête avec respectivement 23,50 %, 21,60 % et 15,70 % de l’effectif total. PASTEUR V.R. et J. HAMBURGER (14) déjà en 1962 ont signalé que l’essentiel des carcinomes du massif facial Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (7) étaient des carcinomes épidermoïdes (85 à 90 %) plus rarement des sarcomes. BEN ACHOUR A., BEN ACHOUR D. et al (2) sur 68 cas recensés à l’Institut Salah Aziz de Tunis signalaient 65 atteintes du sinus maxillaire. La prédominance était en faveur des carcinomes épidermoïdes (54,00 %) avec une récidive élevée ainsi qu’un nombre élevé de décès. Ils avaient effectué 13/68 cas d’interventions para-latéro-nasale, dont 4 avec excentération orbitaire. JELLOULI M., GALLET DE SANTERRE O. et coll (10) à Tunis ont trouvé sur 100 cas de tumeurs malignes du massif facial entre 1970 et 1983, 27 cas en rapport avec le sinus maxillaire, 10 au niveau de la voûte palatine et environ 35 de localisation imprécise. La fréquence semblait faible en Tunisie car pour la même période OUAZZANI en signalait 264 cas à Casablanca entre 1978 et 1981 ; HOPKIN, 561 cas ; ROBIN, 621 cas et BUSH 151 cas. OUAZZANI a trouvé une prédominance masculine de 62/ 100 contre 38/100 avec un sex-ratio de 2/1 ce qui correspond la tendance classique pour les cancers du massif facial contrairement à ceux des voies aéro-digestives où la tendance masculine est écrasante. La moyenne d’âge a été de 51 ans avec des extrêmes de 11 à 88 ans. L’anatomopathologie a révélé 47 % de cancers épidermoïdes, 14 % d’adéno-carcinomes, 11 % de sarcomes conjonctifs et 6 % de cylindromes. Ces constatations se retrouvent dans les séries de HOPKIN et ROBIN. C’est surtout pour les adénocarcinomes que la prédominance a été féminine dans les séries de OUAZZANI (8 cas pour 6 masculins). WAYOFF, cité par CACHIN Y., BRUYERE J. et al (4) a trouvé 58 % de carcinomes épidermoïdes dans ses observations. Le pronostic restait mauvais (dans le cas de la Tunisie, 3 % de survie sur 51 cas cas traités). Le pourcentage de survie de WAYOFF fut de 10 % à 5 ans et pour les ostéo-sarcomes 10 à 15 %. DAHIN D.C. (6) aussi dans une étude en Angleterre sur les tumeurs osseuses sans tenir compte de celle des maxillaires a trouvé sur un total de 2276 cas, 637 cas de tumeurs bénignes (27,98 %) et 1639 cas de malignes (72,02 %). MAIGA M.M. (13) au Mali avait constaté que non seulement le maxillaire vient en première position dans les localisations des tumeurs osseuses (49/94 cas) mais aussi les dysplasies fibreuses avec 17/94 cas (34,70 %). L’ensemble des tumeurs bénignes fut de 71/94 cas (75,13 %) IMPLICATION DU SINUS… 456 contre 24,47 % de malignes. A Kati, nous n’avons employé que la méthode chirurgicale dans 3 cas par abord para-latéro-nasal, 28 cas en CADWELLLUC, 2 en DENKER, le reste étant partagé entre les cas inopérables (10 cas) et le choix délibéré du traitement traditionnel (8 cas). Il n’y a pas eu d’évaluation de survie tant le suivi des patients était difficile voire impossible. Il y a eu très peu de cas de chimiothérapie (3 cas) à cause du coût trop élevé. La méthode de traitement utilisée à Tunis a été la chirurgie et la radiothérapie (10 patients ont pu ainsi être stérilisés). Dans l’ensemble, les tumeurs malignes du massif facial ont un mauvais pronostic et une étude comparative est difficile à réaliser, à cause d’un manque d’homogénéité dans les publications tant au niveau de la localisation que sur le plan histologique. Sur 96 tumeurs du sinus maxillaire LEE F., OGURA J.H. (12) ont pu avoir une survie de 30 % à 3 ans et 26 % à 5 ans. Seul SAKAI S. et al (18) parlent d’une survie de 54,40 % à 4 ans grâce à la combinaison de la cobaltothérapie (50GY), de la chimiothérapie interstitielle 5FU (200 mg) et de la cryothérapie. BIBLIOGRAPHIE 1 - BRUNET A., PERRIN C. et al. Tumeurs malignes des fosses nasales. EMC Paris, Stomato. 1989 60-20405, a10. 2 - BEN ACHOUR A., BEN ACHOUR D. et al. Cancers ethmoïdo-maxillaires. A propos de 68 cas. Semaine des Hôpitaux, Paris. 1992, 68, (1-2) : 8-11. 3 - BUSH S.E., BAGSHAW M.A. Carcinoma of the paranasal sinuses. Cancer 1982. 1, 50 : 154-158. 4 - CACHIN Y., BRUYERE J. et coll. Propositions pour une étude concertée des cancers du massif facial supérieur. (Epidémiologie, histologie, clinique). Cahiers d’ORL, 1974, 9 : 6. 5 - CHAMPROUX T., RUSSER M. et coll. Les tumeurs de la placode olfactive. J. Franc. ORL 1988, 37 : 111-117. 6 - DAHIN D.C; Bones tumors. CH. THOMAS Edit. Springfield, 1967. 7 - DELARUE J., LAUMONIER R. Les tumeurs osseuses, pathologie spéciale. 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