Club des Léopards de Rouen Saison 201 4 / 2015

ClubdesLéopardsdeRouen
Saison2014/2015
Qui et quand dois-je voir rendre le dossier d’inscriptions ?
Après les entrainements en direct avec les noms/mails suivants :
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Les lundis et mercredis pour les séniors/flag + 17 ans à Via mail : [email protected]
Antoine FLAHAUT/Antoine Droissart.
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Les mardis et vendredis pour les juniors à Via mail : [email protected]
Laurent Ribault/Antoine FLAHAUT/Antoine Droissart.
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Les mercredis et samedis pour les cadets/minimes/benjamins/flag – 15 ans à Via mail : [email protected] –
Philippe Chevalier Joly/ Antoine Droissart/Stephane Potier.
Afin de participer aux entrainements et aux rencontres vous devez fournir au club un dossier de demande de licence composé des éléments cidessous.
Nous vous rappelons avant toute chose, qu’aucun entraînement ne sera autorisé sans remise du dossier complet.
Cependant vous avez au maximum 2 entrainements (sans contact) pour prendre votre décision d’adhérer ou pas.
Pour ces 2 entrainements c’est votre assurance qui sera prise en compte si besoin. L’assurance du club ne pourra être prise en compte.
Liste des éléments consécutifs du dossier d’inscription :
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1 photo d’identité.
1 Photocopie de la carte Mutuelle.
1 Photocopie de la carte vitale.
1 photocopie de la carte d'identité ou passeport.
1 Feuille FFFA “Licence Foot US“ ou “Cheerleading“ ou “Flag“ à remplir et à signer.
1 Certificat médicale selon les conditions mentionnées dans le paragraphe “visite médicale“ si celui n’a pas été rempli sur
la feuille FFFA.
Le Bordereau « Dossier sur classement » remplie, signée par le représentant légal (pour les mineurs concernés
uniquement)
1 Demande d’adhésion au club des léopards de Rouen 2014/2015 (formulaire fourni).
1 Demande d’adhésion à la mutuelle “sportmut“ à remplir et signer même en cas de non adhésion. (formulaire fourni).
1 autorisation parentale pour les mineurs (formulaire fourni).
1 feuille de renseignements vous concernant (formulaire fourni).
Le règlement location matériel (si cela est le cas).
Le règlement total de la cotisation. chèque(s) ou espèce (la totalité de l’adhésion).
Le formulaire Reproduction image - Saison 2014/2015.
Autorisation parentale en cas d’accident - Saison 2014/2015 (pour les mineurs).
Autorisation en cas d’accident - Saison 2014/2015 (pour les majeurs).
La charte des Léopards, (Datée et signée).
Aucune somme ne sera rendue en cas d’abandon du licencié
CHARTE DES LEOPARDS
Le Conseil d’Administration du Club des Léopards de Rouen, composé de membres élus et bénévoles, définit la politique du club et fixe ses
règles de fonctionnement. Pour le bon déroulement des activités, le conseil demande à chaque membre d’adhérer à la charte du club en même
temps qu’il prend sa licence.
Les dirigeants dirigent, les entraîneurs entraînent, et les parents confient leurs enfants à ces derniers en s’en tenant à leur rôle de
parents ; Inculquant à leurs enfants la discipline et le savoir-vivre indispensable à la vie en collectivité.
Le joueur s’engage :
ü
A participer régulièrement aux entraînements avec ponctualité ainsi qu’aux matchs.
ü
A suivre sérieusement toutes les consignes de l’entraîneur.
ü
A respecter les autres joueurs sans discrimination aucune.
ü
A respecter le matériel et les locaux mis à sa disposition, tant par le club que lors des déplacements.
ü
A accepter toute décision prise par l’entraîneur, l’arbitre ou tout autre membre de l’encadrement.
ü
A avoir de façon générale un comportement irréprochable, tant vis-à-vis de ses partenaires que de tout autre membre du club, toujours
rester maître de lui; avoir une conduite exemplaire sur et hors du terrain qui plus est lorsque l’image du club est engagée.
ü
A participer à la vie du club, ainsi qu’à sa promotion lors des manifestations vis-à-vis de nos partenaires.
ü
A ne pas avoir en sa possession des substances dopantes, illicites ou autres produits contraires à l’hygiène sportive.
Les parents s’engagent :
ü
ü
ü
ü
ü
A faire respecter la présente charte par leurs enfants sans exclusive ni limitation.
A avoir un comportement sportif irréprochable lors des manifestations sportives.
A ne s’immiscer en aucun cas dans le domaine sportif et le choix des entraîneurs (composition de l’équipe, placement des joueurs et
stratégie de jeu)
A participer s’ils le désirent à la vie du club (matchs, tournois, déplacements, partenariats…) en liaison étroite avec les entraîneurs.
A ne prendre aucune initiative ou décision pouvant engager la responsabilité du club sans autorisation préalable du C.A.
Nous vous rappelons que Le sur-classement ne prédispose en aucun cas de la sélection en catégorie supérieure de votre enfant, celle-ci étant de
la responsabilité exclusive des entraîneurs.
Chaque membre, chaque parent s’engage lors de son adhésion ou de celle de son enfant au club, à respecter et faire respecter la présente charte.
Signature Joueur *
Signature Parents *
Le :
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DEMANDE D’ADHESION
Fiche de renseignements :
Nom ……………………………………..................................................................................
Prénom…………………………….………Date et lieu de naissance …….................................
Nationalité…………..…………………….Pays de naissance………………………………….
Adresse…………………………………………………………………………………………..
Code postale………………………Ville………………………………………………………
Profession ou études en cours…………………………. Situation familiale…………………...
N° de sécurité sociale……………………………………………………………………………
Mutuelle……………………………….. N° d’adhérent………………………………………
Tel joueur ………………………………………..
Tel parents……………………………………….
Adresse mail (lue régulièrement)………………………………………………………………..
Adresse mail (Parents)………………………………………………………………..
Licence sollicité “voir page adhésion“
q joueur qFootball Américain qArbitre
qFlag
qCheer
qNon joueur
Taille………………………Poids……………
Avez-vous déjà été licencié à la FFFA ?
Si oui, nom des clubs fréquentés du plus ancien au plus récent en précisant la durée………….
…………………………………………………………………………………………………..
Quel type de licence (football Américain, Flag, Arbitre ou coach, bureau)…………………….
Seriez-vous prêt à vous investir au club ?
Oui **
Non**
Si oui, sous quelle forme ?............................................................................................................
Connaissez-vous des personnes susceptibles d’aider le club ?
Oui **
Non**
Si oui, qui et sous quelle forme ?..................................................................................................
J’ai connu le club grâce à : ……………………………………….
*inscrire le nom des parents entre parenthèses si celui-ci est différents
** Rayer la mention inutile
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Bulletin d’adhésion
Je soussigné(e) Nom :………………………………………………………………………….
Prénom…………………………………………………………………………………………
Adresse…………………………………………………………………………………………
Code postale…………………..
Ville…………………………………………………..
Désire adhérer à l’association Les Léopards de Rouen football Américain. Je m’engage donc à payer la cotisation annuelle correspondant à ma
catégorie et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur que j’accepte sans réserve. Je me réserve le droit de demander communication
et rectification de toutes informations me concernant dans tout fichier à usage de l’association conformément à la loi informatique et liberté 7817 du 06 janvier 1978. Je m’engage à ne pas tenir responsable le club des Léopards de Rouen en cas de blessure ou d’accident, lors
d’entrainement que j’effectuerais sans licence et de me servir de mon assurance personnelle pour couvrir l’incident.
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AUTORISATION PARENTALE (à compléter pour les mineurs)
Je soussigné, ......................................................................................................................
Autorise mon fils/ ma fille à pratiquer le Football Américain ou le Flag en championnat, à participer aux entrainements et aux
matchs amicaux et à se déplacer avec tout chauffeur occasionnel et bénévole ou professionnel désigné par le club.
AUTORISATION D’HOSPITALISER ET D’OPERER
Cette feuille sera transmise au dirigeant, responsable de l’équipe.
Je soussigné, ........................................................................................................................
Père, mère, ou tuteur de .........................................................., licencié aux Léopards de Rouen autorise les responsables de l’équipe, en cas
d’urgence, à hospitaliser mon fils / ma fille et si nécessaire, autorise le centre hospitalier où il sera transporté à pratiquer une
intervention chirurgicale.
Fait à .................................., Le ............................
Signature :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Renseignements complémentaires des parents
Tél. : Maison : .................... Travail : ............................ Portable : .............................. Mail : ..............................
Groupe sanguin de l’enfant : .................................
Traitement médical en cours : ...................................................
Allergies : .....................................
Renseignements divers :
Est-ce que votre enfant pratique un autre sport de septembre à avril ?
Si oui, lequel ? À quelle période ? Quels sont ses jours d’entrainement ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Autorisation, reproduction et utilisation de l’image
Je soussigné,
Nom : …………………………………………… Prénom : ……………………………………….
Pour les licenciés mineurs uniquement
Je soussigne, Madame ou Monsieur : ...............................................................................................
Résidant à : .......................................................................................................................................
Représentant légal de : ......................................................................................................................
Autorise par la présente, l’association des Léopards de Rouen, à me/le photographier (filmer, enregistrer, interviewer) dans le strict cadre des activités
sportives, puis à reproduire et diffuser ces photographies (films, enregistrements, interviews) sur les supports suivants :
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documents internes au club
site internet du club
revues
plaquettes
affiches
- et plus généralement sur tout support visant à promouvoir les activités du club ou à annoncer une manifestation organisée par le club, y compris dans la
presse.
Je suis informé que cette prestation et déclaration ne peuvent donner lieu à aucune rémunération.
Cette autorisation est donnée pour une durée d’une année à compter de la signature de la présente.
Fait à
, le
Signature du licencié ou du représentant légal
Précédée de la mention « lu et approuvé »
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DEPLACEMENTS
Durant cette saison des déplacements sont envisageables.
Nous aurons certainement besoin de la disponibilité des parents, afin de pouvoir véhiculer les joueurs.
Accepteriez-vous de nous accompagner avec votre véhicule et à vos frais.
Oui – Non Dans tous les cas, merci de bien vouloir renseigner ce qui suit :
Je soussigné(e) : …………………………………………….
Déclare autoriser mon fils / ma fille (1) à effectuer les déplacements avec le club de Football Américain LES LEOPARDS DE ROUEN.
Et dégage de toute responsabilité l’association concernant les blessures et dommages occasionnés à mon enfant ou à un tiers, ainsi que les personnes
utilisant leur véhicule personnel en tant qu’accompagnateur lors des matchs à l’extérieur.
Je m’engage à ne prendre des enfants dans mon véhicule pour un déplacement qu’aux conditions suivantes:
•
Que le contrôle technique de mon véhicule soit à jour.
•
Que je n’ai pas été déjà verbalisé pour conduite en état d’ivresse ou sous l’emprise de stupéfiants.
•
Que mon véhicule soit équipé des dispositifs de sécurité exigés par la loi.
Signature :
(1) Rayer la mention inutile 7
La visite médicale doit obligatoirement être effectuée par un médecin du sport en cas de sur- classement et pour la catégorie cadets ainsi que
pour les Flags moins de 15 ans.
Nous vous recommandons de consulter le docteur :
Sophie CARPENTIER
Médecin du sport spécialiste en traumatologies
15 route de Darnétal, 76230 Bois-Guillaume
Tel : 02 32 83 08 31
Dans tous les autres cas, la visite médicale peut être faite par un médecin généraliste.
Néanmoins, nous conseillons fortement à l’ensemble des joueurs de consulter un médecin du sport pour les déclarer apte à la pratique du
Football Américain.
De même, nous vous incitons fortement à adhérer au contrat “Sportmut“ si vous ne possédez pas, par ailleurs, un contrat de prévoyance
adapté.
DÉCLARATION D’USAGE DE CERTAINS MÉDICAMENTS
L’utilisation de certains médicaments nécessite, dans un cadre de la lutte contre le dopage, d’être déclarée ou autorisée, selon le cas.
Les documents de déclaration ou d’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques seront fournis sur simple demande.
Ils sont également disponibles sur le site web de la FFFA, rubrique “ Documents à télécharger / affiliation et traitement des licenciés
/annexes 4, 4-2 et 4-3 “.
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