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FORMULAIRE D’INSCRIPTION INFORMATIONS SUR LA FAMILLE Vous êtes un nouveau candidat? Oui Non A votre adresse ou votre numéro de téléphone changé? Oui Non ADULTE / PARENT / TUTEUR INFORMATIONS Nom de Famille: Prénom: Sexe: Adresse Pour la Famille: M F Apt/Unit# Ville: Code Postal: Date de Naissance: (JJ/MM/AAAA) / 12 31 / Téléphone Portable: Téléphone Domicile: Téléphone Professionnel: Adresse e-mail: Contact en Cas d'Urgence : Contact en Cas d'Urgence Téléphone: PARTICIPANT UN Nom de Famille: Prénom: Date de Naissance: (jJJMM/AAAA) / 31 / 12 Sexe: NOM DE CLASSE CODE DE COURS F M DATE DE DÉBUT HEURE FRAIS HEURE FRAIS PREMIER CHOIX DEUXIÈME CHOIX PARTICIPANT DEUX Nom de Famille: Prénom: Date de Naissance: (jJJMM/AAAA) / 31 / 12 Sexe: NOM DE CLASSE CODE DE COURS F M DATE DE DÉBUT PREMIER CHOIX DEUXIÈME CHOIX CLIENT INFORMATIONS D'ALERTE Est-ce que le participant listé sur cette forme a un handicap, condition médicale ou une allergie dont vous voudriez nous faire connaître? Si oui, veuillez lire la section Integration Services sur notre site web avant de soumettre un formulaire d'inscription. Oui Nom Du Participant: Handicap / Conditions Médicales / Allergies: Transporte le PEV Plume ou Médicament : Soutien Demandé: Non Oui Oui Si “Oui”, Médicament Pris Pour: Non Y assisteront avec son propre support Non Oui Non INFORMATIONS DE PAIEMENT ESPÈCES VIREMENT INTERAC CHÈQUE Chèques seront faits payables à Aqua Fun Academy. Chèques seront encaissés comme les inscriptions sont entrés. Nous n'acceptons pas les chèques postdatés. Chèques non utilisés ne sont pas retournés. Informations de paiement et/ou les instructions de Virement Interac seront envoyés avec la confirmation d'inscription par courriel electronique. AUTORISATION DE LA NOTE : Renseignements personnels sont protégés en vertu de la loi Canadienne sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques. Nous n'utilisons pas vos renseignements pour des fins que vous n'avez pas expressément autorisé. Votre information n'est pas vendue, louée ou partagées avec d'autres organisations à des fins commerciales ou de façons différentes de ce qui est divulgué dans la politique de confidentialité. CETTE RENONCIATION DOIT ÊTRE SIGNÉE POUR QUE CETTE DEMANDE SOIT TRAITÉE: Dans l'examen de l'acceptation de ma demande ou que du mineur dont le nom apparaît sur ce sujet, dont je suis le tuteur légal, et l'autorisation de participer à un programme parrainé par Aqua Fun Academy, par la présente, je renonce à jamais et décharge Aqua Fun Academy, ses employés, ses agents et les officiers de toutes les réclamations, dommages, frais et dépenses à l'égard de blessures ou de dommages à ma/leur personne ou leurs biens, quelle qu'en soit la cause, qui peut se produire à la suite de ma/leur participation au programme de n'importe quel endroit où leur programme est détenu (par exemple, dans les champs, voyages organisés nages, etc.). Je reconnais et conviens que l'Aqua Fun Academy peut utiliser des photographies des programmes et les participants y à des fins promotionnelles (les participants seront consultés au préalable). Date: Signature: Date de Réception ***Document À Usage Interne / / (jJJMM/AAAA) / / Date de Traitement / / Traitée Par