11 12 Application Form

CANDIDATURE DE L’ETUDIANT/APPLICATION FORM
ANNEE ACADEMIQUE 2011 / 2012
31 mai 2011 : semestre 1 – année
30 novembre 2011 : semester 2
DEVERI /JG Janvier 2011
ECTS – SYSTEME EUROPEEN DE TRANSFERT DE CREDITS
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL
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UNIVERSITE DE PAU ET DES PAYS DE L’ADOUR
Relations Internationales
Domaine Universitaire – avenue de l’Université – BP 576 – 64012 PAU Cedex – France
Tél : 05.59.40.70.59 - Fax : 05.59.40.70.03
e-mail : [email protected]
Coordonnateur (trice) d’établissement : David BESSIERES, Chargé de mission du service des Relations Internationales
[email protected]
Marielle Peyret Terpolilli, Responsable administrative du service des Relations Internationales [email protected]
Brice Bouyssiere, Chargé de Mission du Programme Erasmus [email protected]
IDENTITE DE L’ETUDIANT(E)
à compléter par l’étudiant(e), candidat(e)
Réf. Programme Echange/Ref.Exchange programme :
Campus Pau :
Campus Bayonne/Anglet
Campus Tarbes
Campus Mont Marsan
Nom/Familiy Name :
Prénom/Last Name :
Né(ele)/Date of birth/lieu de naissance/Birthplace :
Nationalité/Nationality :
Photo
Tél. parents
E-mail
Sexe/Sex : M
F
Adresse actuelle/Current address :
Adresse permanente/Home address :
Université d’orgine/Home University/Pays
Faculté/Faculty/Département/Department :
Etudes/Studies
Nom de votre enseignant responsable/Contact person at
your university :
e-mail :
Durée de votre séjour/Period of stay :
Sem 1
Examens en janvier
Sem 2
Examens en mai/juin
Année
Examens en janvier – mai/juin
Du/From :
Au/To :
Passerez-vous les examens durant votre séjour ?
OUI
A remplir obligatoirement
1
PROGRAMME D’ETUDES/STUDY PROGRAMME
Code
Cour/Courses/ECTS at Home Institution
Credits ECTS
Total ECTS
Code
Cour/Courses/ECTS at Host Institution
Credits ECTS
Total ECTS
VOTRE NIVEAU DE FRANÇAIS
DO YOU HAVE A
GOOD
FRENCH LANGUAGE SKILLS ?
BON
MOYEN
ELEMENTAIRE
SUFFICIENT
ELEMENTARY
Date
Signature de l’étudiant/Signature of the student :
Signature de votre enseignant responsable/Signature home
coordinator :
Signature du Président de votre université/Signature
Institutional Coordinator :
Tampon de votre université/Stamp Home University :
UNIVERSITE D’ACCUEIL/RECEIVING UNIVERSITY
Date
Avis Favorable :
Favorable opinion
Signature de L’ enseignant responsable à l’Université de Pau et
des Pays de l’Adour/Signature home coordinator University of
Pau et des Pays de l’Adour :
Avis Défavorable :
Unfavorable opinion
2
MODIFICATIONS DU PROGRAMME D’ÉTUDES/CONTRAT D’ÉTUDES PROPOSÉ /CHANGES TO ORIGINAL PROPOSED STUDY
PROGRAM/LEARNING AGREEMENT
(à compléter uniquement le cas échéant/to be filled in only if appropriate)
•
Identité/Identity
Nom de l’étudiant/Student’s name : .....................
Prénom/First name : .................................
SEXE :
Domaine d’études/Field of study : .......................................
F
M
Etablissement d’envoi /Sending Institution : .......................................................................................................
Pays/Country :………………………………
•
Code Erasmus de l’établissement d’envoi/Erasmus code : …………………
Etablissement d’accueil/Receiving institution
Etablissement d’accueil/Receiving Institution .....................................................................................................
Pays/Country : ……………………………
Code Erasmus /Erasmus code : ………………………….
Code du cours
(le cas échéant)
Titre du cours prévu dans l’établissement d’accueil
(comme indiqué dans le catalogue de cours) /
/course unit code
Course unit title in the receiving institution
(as indicated in the course catalogue)
(if any)
Nombre de
crédits ECTS
/Number of ECTS
credits
Cours inchangés / Unchanged courses
Nouveaux cours / New courses
TOTAL CREDITS ECTS (min. 30/semestre/min. 30/semester)
Si nécessaire, utilisez une feuille séparée/if necessary, continue the list on a separate sheet
Signature de l’étudiant(e)/Student’s signature :
Date : ____/______/ 200
ETABLISSEMENT D’ORIGINE/SENDING INSTITUTION : « Nous confirmons que les modifications du programme
d’études /contrat d’études proposées ci-dessus sont approuvés / We confirm that the above-listed changes to the initially
agreed programme of study/learning agreement are approved »
Nom, et signature du coordinateur de département/faculté
Departmental coordinator’s signature
Date : ____/______/ 200
Nom et signature du coordinateur d’établissement
Institutional coordinator’s signature
Date : ____/______/ 200
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION : « Nous confirmons que les modifications du programme
d’études /contrat d’études proposées ci-dessus sont approuvés / We confirm that the above-listed changes to the initially
agreed programme of study/learning agreement are approved »
Nom et signature du coordinateur de département/faculté
Departmental coordinator’s signature
Date : ____/______/ 200
Nom et signature du coordinateur d’établissement
Institutional coordinator’s signature
Date : ____/______/ 200
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