237 ko - Francia en el Uruguay

Poste
diplomatique ou
consulaire
FORMULAIRE DE DEMANDE
DE BOURSES SCOLAIRES
au bénéfice d'enfants français résidant avec leur famille à l'étranger.
(en application des articles D531-45 à D531-51 du Code de l’Education)
Ministère des Affaires Etrangères
Agence pour l'enseignement français à l'étranger – 23 place de Catalogne - 75014 PARIS
Toutes les rubriques doivent être renseignées. Si vous n'êtes pas concerné, portez la mention « néant ».
Todos los rubros deben ser completados, por lo menos con la mención “nada”
ANNÉE SCOLAIRE : 2017
Año escolar 2017
1ère demande
Renouvellement
Primera solicitud
Renovación
n° de famille :- - - -
Nom et prénom du demandeur / apellido y nombre del solicitante: .....................................................
..................................................................................................................................
Numéro d’inscription au registre mondial des Français établis hors de France / Num. de inscripción consular :
……………………….…………………………………………………………………………………….….
Nationalité / nacionalidad :…..…………………………………………………………………………………...
Lien familial avec le ou les enfants pour lesquels des bourses scolaires sont demandées / vinculo familiar con el
nino para quien se solicita la beca: ……………………….……………………………………….…………………….
Adresse / dirección: ….……………………….……………………….…………………………………………
N° de téléphone / Teléfono fijo o/y celular: ……………………….……………………………….……………………
Adresse électronique / correo electrónico: ……………………….……………………………..……………………
Date d’arrivée dans le pays / Fecha de llegada al país: ……………………….……………….…………….………
Dernière adresse en France / última dirección en Francia: ……………………….………………..…………….……
Numéro d’allocataire Caisse d’allocations familiales / num. CAF: ………………………….……………………..
Organisme payeur des prestations (département) / num del organismo de las prestaciones:……………..…………………
-I- Renseignements relatifs à la famille (informaciones sobre la familia)
Situation familiale / situación familiar:
Marié(e)
Casado(a)
Divorcé(e)
Divorciado(a)
Concubin(e)
Concubino(a)
Célibataire
Veuf(ve)
Soltero(a)
Viudo(a)
Séparé(e)
Separado(a)
PACS
Unión civil
Composition du foyer / integrantes del hogar:
Père / padre
Mère / madre
Autre qualité / otro
NOM/
Cadre réservé à
l’administration
Année précédente :
Quotité :
Décision :
----------------------Dossier reçu le :
apellido
Complet
Incomplet
Prénom /
nombre
Date et lieu
de naissance /
fecha y lugar de
nacimiento
Proposition CLB
Enfants à charge / hijo(a) a cargo **
**enfant dont la famille définie ci-dessus assure l'entretien / hijo(a)mantenido por la familia antes mencionado.
NOM /apellido
Prénom/nombre
date de
naissance/
fecha de
nacimiento
Nationalité/
lieu de
résidence /
nacionalidad
residencia
n° immat.
Consulaire/
Motif :
n° consular
Décision
Agence
(après avis de la CNB)
Motif :
Tout enfant au-delà de 7, sera mentionné sur une feuille séparée. / A partir del séptimo hijo, mencionarlos en una hoja separada
Enfant (s) handicapé (s) à charge / hijo(s) discapacitado(s) a cargo : nom/appelido, prénom/nombre,
âge/edad et niveau de handicap/nivel de discapacidad ........................... .................................................................
.........................................................................................................................................................................
Logement actuel / Vivienda ocupada
Etes-vous propriétaire de votre logement / Propietario: ................... OUI /si
NON /no
Superficie / superficie: ………………. Nombre de pièces / Cantidad de dormitorios ..............................................
Nombre de personnes occupant le logement / Cantidad de personas que ocupan la vivienda : ........................................
Situation professionnelle / situación profesional
Père / padre
Mère / madre
Autre qualité / otro
Profession / ocupación
si vous êtes sans emploi, indiquez depuis
quelle date /en caso de desempleo indicar la fecha
Employeur /empleador
Si vous êtes employé, avez-vous un lien avec votre employeur ? / vínculo con el empleador .................................
.........................................................................................................................................................................
Avantage en nature (complemento salarial)
Avantages en nature que vous pouvez recevoir de votre employeur ou de votre famille / complemento salarial
por el empleador o un familiar, (à chiffrer/ calcular) .....................................................................................................
véhicule de fonction/vehículo ........................................ Electricité /electricidad....................................................
logement de fonction/vivienda ....................................... Gaz /gaz........................................................................
billet d'avion /pasajes de avión.......................................... Eau /agua .....................................................................
résidence secondaire /segunda residencia .......................... téléphone(s) /telefono .....................................................
chauffage /califacción ..................................................... nourriture /comida ........................................................
Véhicules personnels / vehículo
Nbre
Modèle
Date d'achat
Valeur à l'achat
/cantidad
/modelo
/Fecha de compra
/valor de compra
Voiture /auto
Moto /moto
Bateau /barco
Autre /otro
Aides à la scolarisation /ayuda para la escolaridad:
Bénéficiez-vous déjà d’une autre aide à la scolarisation pour vos enfants ? / otra ayuda para la escolaridad : ........
Organisme serveur (employeur, pays d’accueil…) / organismo (empleador..):........................................................
Loisirs et Voyages / tiempo libre y viaje :
Les membres de la famille sont-ils inscrits à des clubs (sportifs, …). Lesquels ? / Inscripción en club ................
.........................................................................................................................................................................
Au cours de ces deux dernières années, combien de fois les différents membres de votre famille ont-ils
voyagé, pour des motifs autres que professionnels, hors du pays de résidence (destinations à préciser) /
Cantidad y destino de los viajes (fuera de su país de residencia) no profesionales hechos durante los 2 últimos años ..............
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Personnel de service / servicio doméstico
Nombre/cantidad :………. Emploi(s) occupés/cargo: ………………………….Coût annuel/costo anual:………
-II- Désignation des enfants pour lesquels une bourse est demandée (hijos beneficiarios de la
beca)
Nature des bourses sollicitées*/tipo de becas solicitadas
NOM et prénom/
Etablissement scolaire/
Apellido y nombre
escuela
* NATURE DES BOURSES/tipo de becas
.Frais de scolarité/escolaridad (S), 1ère Inscription/1era inscripción
(S1), Inscription annuelle/inscripción anual (SA)
.Transport scolaire/transporte escolar (T), transport
individuel/transporte individual (V) (ne peut en aucun cas couvrir
Classe/ Cocher les cases correspondant aux bourses demandées/
clase
marcar las casillas correspondientes a las becas solicitadas
S
S1 SA
T
V
D
E
I
N
TB
Visa du (des) Chef(s) d’établissement (en cas de dépôt du dossier auprès
des services de l’établissement).
En cas de 1ère demande, indiquer si les enfants sont inscrits dans
l’établissement au jour de la demande de bourses/
En caso de 1era solicitud, indicar si el niño ya está inscrito en el
establecimiento.
l’utilisation d’un véhicule personnel/nunca para un vehiculo personal)
.Demi-pension/media-pensión (D)
.Manuels et fournitures scolaires/manuales y material escolar (E)
.Internat/internado (I)
.Droit d’inscription aux examens/ derecho de inscripción para los
examenes (N)
.Transport aux examens/transporte para los examenes (TB)
Observations éventuelles/observaciones :
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT/LLENAR OBLIGATORIAMENTE : Préciser les raisons pour lesquelles les bourses
destinées à couvrir les frais parascolaires (transport, demi-pension, internat…) sont demandées (éloignement
du lycée, travail des parents...)/Detallar las razones por las cuales se solicitan las becas paraescolares (transporte, media-pensión,
internado..): ...................................................................................................................................................................... .
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
« Je, soussigné (Nom/apellido, prénom/nombre) ………………………..….……….……….., certifie sur l'honneur
avoir porté sur la présente demande, des renseignements complets et exacts sachant que toute inexactitude ou
omission pourra conduire à l’exclusion du système d'aide à la scolarité (article D531-49 du Code de l’Education).
J’atteste par ailleurs ne plus percevoir aucune prestation sociale soumise au principe de résidence en France »./
« Certifico la exactitud de mis declaraciones e ingresos. El hecho de no comunicar ciertos datos o de comunicar datos inexactos podría
conducir a una decisión de exclusión del sistema de ayuda escolar (artículo D531-49 del Código francés de la Educación). Certifico no
recibir ninguna ayuda social bajo el criterio de residencia en Francia. »
Signature/Firma :
Fait le/Hecho el :
à /en :
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses dans ce formulaire. Elle
garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du poste diplomatique ou consulaire qui a traité
votre demande./ Según la ley francesa nº 78-17 del 06/01/1978 sobre informática, registros y libertades, usted tiene derecho al acceso, modificación,
rectificación y cancelación de los datos sobre su persona ante el puesto diplomático o consular que trató la solicitud.
Cadre réservé à l’administration
Observations particulières :
Enquête sociale : OUI
Conclusions de l’enquête :
NON
Date :
DECLARATION SUR L'HONNEUR DES RESSOURCES ET DU PATRIMOINE
/declaración jurada de situación de ingresos y patrimonio
1.
Ressources et charges annuelles/ingresos y egresos anuales
Année de référence 2015 (en cas d'absence de revenu,
saisir "zéro")/año de referencia 2015 (en caso de ausencia de ingreso, marcar « zero »)
RESSOURCES ANNUELLES /ingresos anuales
Père/padre
Mère/madre
Autre qualité/otro
Revenus bruts avant toute déduction/salario bruto antes
retenciones
(salaires, retraites, indemnités et allocations de toute
nature…/salario, jubilación, prestación…)
Pension alimentaire reçue/ Pensión alimenticia recibida
Revenus mobiliers/ patrimonio mobiliario (placements
financiers en actions/acciones, bonos, seguro de vida...)
Revenus immobiliers (Loyers…) /patrimonio inmobiliario
(alquiler…)
Aide familiale/ayuda familiar
Montant total des avantages en nature/complemento salarial
(logement gratuit, billets d’avions/vivienda, pasajes de avión)
TOTAL/total
CHARGES ANNUELLES/egresos anuales
Cotisations sociales obligatoires/Aportes obligatorios
(Assurance maladie, retraite, CFE sous condition/FONASA,
BPS,…)
Impôts sur le revenu/IRPF
Pension alimentaire versée/ Pensión alimenticia dada
TOTAL/total
2. Patrimoine immobilier/patrimonio
concernées/en caso de ausencia, marcar « zero »
(en
cas d'absence de patrimoine, saisir « zéro » sur la ou les lignes
en las lineas)
Nbre/
Type/tipo
inmobiliario
cantidad
PaysVille/
país-ciudad
Date
acquisition
Valeur
d’achat/
Montant
apport initial/
/fecha de
adquisición
valor de
compra
valor aporte
inicial
Montant des
emprunts restant
à rembourser/
Superficie
/superficie
crédito a reembolsar
Résidence principale/residencia
principal
Résidence(s)
secondaire(s)/segunda residencia
Immeuble(s)/inmueble
Appartement(s)/apartamento
Commerce(s)/comercio
Terrain(s) agricole(s)/ explotación
agrícola
Terrain(s) à bâtir/terreno a
construir
TOTAL/total
3. Patrimoine mobilier/patrimonio mobiliario (en cas d'absence de patrimoine mobilier, saisir « zéro »sur la ligne "total" /en caso
de ausencia, marcar « zero » en la linea total)
Type/tipo : (actions, obligations, assurance-vie, autres
placements…/acciones, bonos, seguro de vida, otros…)
Montant/saldo
TOTAL/total
4. Avoirs sur comptes bancaires/cuenta bancaria (comptes courants, livrets épargne…/cuenta corriente, de ahorro, a plazo fijo….)
Type de compte/tipo de cuenta
Etablissement bancaire/banco
Montant de l’avoir/saldo
TOTAL/total
« Je certifie sur l'honneur que les chiffres portés sur cette déclaration sont exacts et complets. J’ai pris note que toute déclaration incomplète ou inexacte
m’exposerait à l’exclusion du système d'aide à la scolarité (article D531-49 du Code de l’Education). »/ “ Certifico la exactitud de mis declaraciones e
ingresos. El hecho de no comunicar ciertos datos o de comunicar datos inexactos podría conducir a una decisión de exclusión del sistema de ayuda escolar
(artículo D531-49 del Código francés de la Educación).”
Fait le/Hecho el .............................. à/en......................................
Signature/firma :