Demande de Passeport
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Demande de Passeport
R É P U B L I Q U E G A B O N A I S E UNION – TRAVAIL – JUSTICE PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE FORCE DE POLICE NATIONALE DIRECTION GÉNÉRALE DE LA DOCUMENTATION ET DE L’IMMIGRATION 3 PHOTOS D’IDENTITÉ COULEUR Demande de Passeport Première demande Renouvellement Motif de la demande (joindre pièces justificatives) : A. IDENTITÉ DE L’INTÉRESSÉ Nom : Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité d’origine : Nationalité actuelle : Numéro de l’acte d’état civil : Ou décret de nationalité : Etabli le : Par : Fils (fille) de : Nationalité : et de : Nationalité : Taille : M Sexe : Couleur des yeux : F Signes particuliers : POUR LE RENOUVELLEMENT N° passeport à renouveler : Délivré par : Date de délivrance : Date d’expiration : B. SITUATION FAMILIALE Situation de famille : Marié Célibataire Divorcé Nom(s) du conjoint : Veuf Concubinage Prénom(s) : Né(e) le : à Nationalité du conjoint : Adresse permanente : C. SITUATION SOCIALE ET/OU PROFESSIONNELLE Fonctionnaire Entrepreneur Employé du secteur privé Ouvrier Étudiant Employeur du secteur public En recherche d’un emploi ou sans emploi Profession libérale (préciser) : ......................................................... Autres (préciser) : ..................................................................................... Nom et adresse de l’établissement ou de l’employeur : D. ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR Je soussigné(e), certifie, sous peine de poursuites judiciaires et administratives y compris le refus du bénéfice du passeport : • • Que je ne suis pas déjà en possession d’un passeport en cours de validité, Que toutes les informations figurant ci-dessus sont exactes. Fait à : Le : E. CADRE RESSERVÉ A L’ADMINISTRATION Résultats consultations archives : Agent vérificateur : Signature PIECES A FOURNIR • Un formulaire de demande de passeport DGDI • 2 photos couleur avec fond blanc, récentes, du même tirage • Acte de naissance original ou décret/certificat de nationalité pour les naturalisés • Une copie légalisée de l’acte de naissance ou décret/certificat pour les naturalisés • Certificat d’authenticité du décret de nationalité pour les naturalisés • Un certificat de résidence DGDI • La copie de l’ancien passeport si renouvellement • Une autorisation parentale pour les moins de 16 ans • Une quittance de 40.000 Frs cfa pour adultes et 30.000Frs cfa pour les – de 16 ans • Une quittance trésor public de 5000 Frs cfa • Tout autre document justificatif selon le cas (cf Motif de la demande)