PÔLE DE SERVICES SOCIAUX DES ETUDIANTS HELHa

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Pôle de services sociaux des étudiants HELHa
PÔLE DE SERVICES SOCIAUX DES ETUDIANTS HELHa
DOSSIER CONFIDENTIEL DE DEMANDE D’INTERVENTION FINANCIERE SOCIALE
Les références du dossier social : ........................................................................................................
N.B. : 1. Pouvez-vous compléter votre demande en MAJUSCULES ? Merci.
2. ❏ pour ce sigle, pouvez-vous cocher la case correspondante à votre situation ?
3. Fournir tous les justificatifs demandés en fonction de votre situation personnelle
INFORMATIONS UTILES A VOTRE DEMANDE
Identification du demandeur (se)
NOM et PRENOM : : …………………………………………………….
………………………………………
ETAT CIVIL :
❏ Célibataire ou ❏ autre : précisez : ………………………………………………………..
NATIONALITE :
❏ Belge ❏ U.E. .................................................... (précisez le pays)
❏ hors U.E. ..............................................(précisez le pays) ❏ Cand. Réfug. ❏ Réfugié Pol.
❏ “Statut Étudiant étranger” (Séjour en Belgique pour la période des Études)
TEL/ GSM : …………………………………………………
ADRESSE MAIL HELHA
: ………………………………………………………………@student. h e l h a . b e
(ex : [email protected]) -
AVEZ UN KOT / LOGEMENT PRIVE (Etudiants non domiciliés chez les parents)? ❏ oui
❏ non
Coordonnées bancaires personnelles :
Soit votre n° compte financier personnel (belge) B E - - / - - - - / - - - - / - - - Titulaire du compte bancaire : ❏ M. ❏ Mlle .......................................................................................
Signature de l’étudiant(e) : ............................................................ (La signature confirme les données reprises)
- - - /- - - -- - - / - RIB (Français) - - - / - - - - / - - - - / - - - - / - - - Ou si pas compte IBAN :
Code BIC :
- - - - - - - -
Situation scolaire administrative
LIEU DE L’IMPLANTATION: ..........................................................................................................................................................
Pôle de Services Sociaux Haute Ecole Louvain en Hainaut
ANNEE D’ETUDES : ❏ 1ère
❏ 2ème ❏ 3ème
❏ 4ème ❏ 5
2
ème
(cochez)
ETUDES ENTREPRISES : ………………………………………………………………………………………………………..
Année scolaire
Type d’études - REUSSIE NON REUSSIE
QUELLE FORMATION ?
(Veuillez cocher : réussite ou échec)
Année 2013 - 2014
Année 2012 - 2013
Année 2011 - 2012
Année 2010 - 2011
Année 2009 - 2010
Cochez
Second. Haute Ec. Réussite
Unif. Non réussite
(*) S’il y a eu interruption dans votre cursus scolaire, veuillez préciser l’année, la nature et le lieu de votre/vos activité(s)
Année : ……………………………
Raison………………………………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Situation familiale au moment de votre demande :
Nombre de personnes composant la famille actuellement : ………………….
Nombre de personnes fiscalement à charge : …………………
(Voir la déclaration d’impôt code 1030 Exercice d’imposition 2013revenus 2012ou Attestation fiscale revenus 2014 : Français)
Nombre d’enfants (excepté le demandeur) actuellement en études supérieures / universitaires : .................................
Précisez :
❏ Etudiant isolé (habitant en dehors du domicile familial + subvenant seul à ses dépenses) ❏ Etudiant(e) marié(e) /
Etudiant(e)(e) avec …… enfant(s) à charge (Ages : ………………………………………) ❏ Autre situation : ……………
Situation professionnelle actuelle du père/beau-père : ……………………. de la mère/belle-mère : ……………………
Difficultés actuelles rencontrées par les parents / le tuteur / l’étudiant isolé dans le financement des études :
❏ perte d’emploi ❏chômage économique ❏mise à la pension ❏médiation de dettes
❏ séparation récente des parents ❏allocataire social (chômage-CPAS-Mutuelle) ❏ autre : ………………….
Situation financière :
► Comment financez-vous votre année d’études ? :
1.
❏ oui dans son entièreté (complétez le pt 1 et 2)
financement des études par les parents :
2.
❏ non (complétez le pt 1, 2 et 3)
Etes-vous dans les conditions pour bénéficier d’une bourse d’études de la Communauté
Française (belge) ? :
❏ OUI
Date de l’introduction la nouvelle demande : .................................. Montant de bourse : …………€
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❏
Si pas encore la bourse, montant (si dans les études supérieures) de l’année passée : ……………..€
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❏ J’étais boursier(ère) en Rhéto.
❏ NON
Pourquoi ? ❏ pas dans les conditions financières
❏ pas dans les conditions pédagogiques
❏ pas dans les conditions de résidence et de travail en Belgique (Etudiant UE)
❏ NON, mais je bénéficie d’une autre bourse d’études : ……………………………………………. Montant :……..
❏ AUTRE: ………………………………………………………………………………….
3.
Participation au financement des études de l’étudiant(e) :
❏Je dispose d’un fonds familial/ intervention des parents : ………………………………….€/mois
❏Je dispose d’une pension alimentaire : …………………………..€/mois
❏Je touche mes allocations familiales : ………………………€/mois
❏Je suis au CPAS : Montant : ……/mois
❏ Je suis au chômage :………………€/mois Disposez-vous de la dispense à l’ONEM ? ❏ oui ❏ non
❏J’effectue un travail d’étudiant pour financer mes études : Montant
du revenu procuré : ………………………… €
❏Je dispose d’un travail sala rié (pendant l’année académique) pour financer mes études
Type de contrat : ❏ J o b é t u d i a n t ❏ C D I ❏ Interim
Montant du revenu procuré ……… €/mois
► Chiffrez tous les coûts scolaires déjà engagés au moment de votre demande
❏ Frais d’études admissibles
Montant des frais d’inscription demandés : .....................................................€
Montant payé à la date de la demande : .......................................................... €
Avez-vous payé au moins le minerval de la communauté française ? ❏OU I ❏N O N
Bénéficiez-vous d’un étalement du paiement? : ❏OUI
❏NON
❏ Déplacement habituel
❏ Coût pour 1 mois ❏ abonnement mensuel ❏ abonnement annuel
❏ Bus/Train ................................................€/mois
❏Voiture personnelle/Moto :
Nombre de Km (pour 1 A/R) ........... .....................................KM
Coût estimé pour 1 mois .................................................€/mois
❏ Mémoire
Estimation (du devis) : …………………………€
❏ Matériel didactique
Estimation du coût :……………………€
❏ Logement
Uniquement pour l'étudiant(e) en kot ou domicilié(e) isolément de leurs parents :
le montant mensuel de votre loyer .................................................................€
le montant de la garantie locative ...................................................................€ n° du compte bloqué :……………………….
❏ Stage
Estimation du coût du stage:…………………€
❏ Équipements
Estimation du coût :……………………€
❏ Voyage d’études
Coût :……………………€
❏ Autre que scolaire: Précisez .......................................... ………….Estimation du coût :……………………€
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❏ Stages d’études à l’étranger
Si la demande d’aide concerne un séjour Erasmus, Comenius ou Léonardo, veuillez indiquer ci-dessous les
éléments du budget de votre voyage (dépenses et de subsides concernant votre voyage)
O Erasmus
O Léonardo
O Comenius
O Autre : ……………………..
Durée du séjour : de ……………………………. à ……………………
Lieu du séjour : Ville : ………………………… Pays : ……………….
Montant du subside octroyé par l’organisme : ……………………………….€
Autres subsidiations :
Nom de l’organisme : …………………
Montant du subside : ……………
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Libellés de la dépense
Montant
Commentaires
Total du coût du séjour :
Les Travailleurs Sociaux (tenus au secret professionnel) me garantissent
l’anonymat des données fournies ci-dessus et je déclare sur l’honneur que
ces renseignements sont corrects et complets .Les Travailleurs Sociaux se
tiennent aux critères d’octroi établis (critère de recevabilité, de précarité et
financier).
Date : ………………………………….. Signature de
l’étudiant(e) :………………………………………
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Document pour vous. A ne pas déposer ou envoyer. DOCUMENTS INDIPENSABLES
❏
❏
Une copie de l’extrait de compte du paiement d’au moins le minerval le paiement de 10´% des frais d’inscription.
Pour les boursiers ; une copie du document justifiant votre bourse d’études, si vous l’avez déjà obtenu.
❏
Une copie de l’accord de l’étalement des frais d’inscription (demande obligatoire si vous ne versez pas le montant
des frais d’inscription en un seul versement. N.B. : Demande à faire avant le 20 septembre 2014.
❏
Un
courrier explicatif de votre demande qui précise au moins :
a) La raison de votre demande et votre situation sociale actuelle.
b) La cadre scolaire dans lequel vous voulez être aidé.
c) Chiffrez le montant que vous souhaiteriez avoir.
❏
Une copie de votre carte bancaire ou du RIB (étudiants français)
❏
Justificatif(s) qui concerne(nt) le cadre scolaire de votre demande.
°
frais d’inscription :
°
Déplacement habituel : °
Mémoire :
❏ copie d’un devis
°
Matériel didactique :
❏ l’inventaire chiffré du matériel
°
Logement :
❏ copie de votre bail et du dernier loyer payé
°
Stage :
❏ estimation du coût de votre stage
°
Equipement :
❏ l’inventaire chiffré du matériel
°
Autre que scolaire :
Voyage d’études :
❏ inventaire chiffré du domaine
❏ preuve du voyage et son budget chiffré
❏ preuve du stage + son budget chiffré
°
° Stage d’études :
Annexez
❏ copie des paiements déjà effectués.
Si le cadre scolaire
❏ copie abonnement ou ticket
en fonction de votre situation:
Etudiants Belges ou assimilés
❏ Attestation de ressources : - soit l’avertissement-extrait de rôle de l’impôt des personnes
physiques - soit revenus actuels des parents – soit revenu d’intégration/ de chômage de l’étudiant(e
– soit pension alimentaire (si c’est une ressource principale)
❏ Copie de l’attestation d’inscription en études supérieures d’autre(s) enfant(s) de la famille
❏ Si kotteur ou domicilié hors du domicile des parents : copie du contrat de bail et du dernier paiement de
loyer
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Etudiants U.E.
Document pour vous. A ne pas déposer ou envoyer
❏ Prêt étudiant (étudiants français) ou attestation fiscale des parents + de l’étudiant(e)
❏ Copie de l’extrait de compte de la pension alimentaire (si c’est une ressource principale)
❏ Copie du contrat de bail et du dernier paiement de loyer
Etudiants Candidats Réfugiés
❏ Attestation du revenu d’intégration (Aide sociale) + copie de la demande d’asile.
❏ Copie du contrat de bail et du dernier paiement de loyer
❏ Copie de l’abonnement du moyen de transport en commun
Etudiants Hors U.E. (redevable du DIS)
❏ Informations obligatoires :
Garant(e) financier(ière) : Nom, Prénom, adresse, n° téléphone, mail. + une copie de la déclaration
HELHa sur l’honneur
❏ Copie de la prise en charge pour étudiants hors U.E.
❏ Preuve des deux derniers transferts financiers familiaux (fond financier) ou sur un compte bloqué
(pour les étudiants dont les garants financiers sont au Pays)
Avertissement extrait de rôle du garant financier pour les étudiants dont les garants habitent en Belgique
❏ Copie(s) de la carte de séjour et/ou de la carte de travail
❏ Copie du contrat de bail de l’étudiant(e) et du dernier paiement de loyer
❏ Copie de l’abonnement du moyen de transport en commun ou le coût d’un aller/retour résidence-école
LE PÔLE DE SERVICES SOCIAUX DES ETUDIANTS HELHa :
- Madame Honorez Martine, Assistante Sociale HELHa
! Implantations du Campus de Mons- ISICHt Mons
[email protected]
0479/92 22 33
- Madame Carine Demedts, Assistante Sociale HELHa
! Implantations de Tournai/Leuze/Mouscron
[email protected]
0491/07 28 62
- Monsieur Van Nieuwenhove Chandu, Assistant Social HELHa
[email protected]
! Implantations de Charleroi Nord/Gilly/Montignies-sur-Sambre/Loverval/Gosselies/Fleurus/Louvain-laNeuve
0477/07.50.36
- Madame Marie-Noëlle Scoyez, Assistante Sociale HELHa
[email protected]
! Implantations de La Louvière/Jolimont/Braine-le-Conte
0492/73.94.04
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