OUI NON - Prytanée national militaire

INSCRIPTION
CLASSE INTEGREE
A REMPLIR ET
A RETOURNER IMPERATIVEMENT
DES ACCEPTATION DE LA PLACE
A
Prytanée National Militaire
Quartier Henri IV
BUREAU COORDINATION ELEVES ou SERVICE MEDICAL
22 rue du collège
72208 LA FLECHE CEDEX
N° de
la Fiche
Sujet
Répondre
Par courrier ou Par mail Bureau coordination élèves
[email protected]
Par courrier au Service Médical
Fiche médicale
Candidature pour le conseil Par mail Officier Supérieur Adjoint
[email protected]
intérieur
2.1
Renseignements généraux
2.2
2.3
2.4
Réservation repas et
hébergement
2.5
Aumônerie
Par mail Cercle mess
[email protected]
Par mail à l’aumônier
[email protected] ou [email protected]
Si vous déclinez la place qui vous est offerte au Prytanée, veuillez
retourner le coupon ci-dessous à la même adresse.
NOM :
PRENOM :
Candidat en classe de
Pour l’année scolaire 2010 – 2011,
décline la place qui m’était offerte au Prytanée National Militaire de La Flèche.
Le
à:
Signature
RENSEIGNEMENTS PARENTS
Responsable légal :
Responsable fiscal :
Père
Père
Mère
Mère
Autre
Autre
Père
Nom du père:
Prénoms du père :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse complète_
N° téléphone domicile :
Portable du père :
Bureau :
E.mail :
Situation de famille :
Marié – Veuf –
Séparé – Divorcé –
Concubinage Remarié - Pacsé
Veuvage : date du décès de la mère :
Divorce : date du divorce ou séparation (3):
Le père est-il remarié ? Oui / Non (1)
Nom du 2ème conjoint :
Célibataire
Activité PROFESSIONNELLE du père
1 - Militaire en activité
Armée
Grade
Unité
2 - Militaire en retraite
Armée
Grade (au moment du départ en retraite)
Exercez-vous une nouvelle profession (2) ? Oui - Non
3 - Emploi civil – [Privé - Public - Libéral (1)]
Emploi :
Employeur :
Adresse employeur :
4 - Fonctionnaire : en activité / en retraite (1)
Ministère :
Emploi :
(1) Rayer la ou les mentions inutiles
(2) Renseigner cadres 3 ou 4
(3) Joindre extrait de jugement ou justificatif
(4) Ne concerne que les élèves des classes PREPARATOIRES
Fiche 2.1
Mère
Nom de jeune fille:
Prénoms de la mère :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse complète
N° téléphone domicile :
Portable de la mère :
Bureau :
E.mail :
Situation de famille :
Mariée – Veuve – Séparée –
Divorcée –
Concubinage - Remariée - Pacsée
Veuvage : date du décès du père :
Divorce : date du divorce ou séparation (3):
La mère est-elle remariée ? Oui / Non (1)
Nom du 2ème conjoint :
Célibataire
Activité PROFESSIONNELLE de la mère
1 - Militaire en activité
Armée
Grade
Unité
2 - Militaire en retraite
Armée
Grade (au moment du départ en retraite)
Exercez-vous une nouvelle profession (2) ? Oui - Non
3 - Emploi civil – [Privé - Public - Libéral (1)]
Emploi :
Employeur :
Adresse employeur :
4 - Fonctionnaire : en activité / en retraite (1)
Ministère :
Emploi :
Fiche 2.1
RENSEIGNEMENTS ELEVE
CLASSE DEMANDEE :
Nom :
Sexe (1) : Masculin - Féminin
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité
Lieu de naissance :
Département de naissance
Pays de naissance :
A-t-il déjà été élève au Prytanée : Oui / Non (1)
Matricule :
Dernier établissement fréquenté : Type (1) : Privé - Public
Nom
Téléphone :
Adresse
Fax :
CP/Ville
Dernière classe fréquentée :
Baccalauréat : Série :
Mention :
Pupille de la nation : Oui / Non (1) Si OUI date du jugement (3) :
Adresse de l'élève
(complète)
N° téléphone Portable Elève :
Année obtention :
E.mail Elève :
Est-il BOURSIER de l’Education Nationale: OUI/NON (1) Si oui N° de BOURSE :
N° immatriculation sécurité sociale de l'élève (4):
Caisse choisie (4) : LMDE – SMEBA – AUTRE (1)
Assurance scolaire : Oui / Non (1)
N° Contrat
Société d'assurance
CORRESPONDANT(S) (Pour permissions et vacances)
1/ Nom :
Prénom :
Adresse :
N° téléphone Domicile :
Portable :
E-Mail
Lien de parenté
2/ Nom :
Prénom :
Adresse :
N° téléphone Domicile :
Portable :
E-Mail
Lien de parenté
RENSEIGNEMENTS QUE VOUS POURRIEZ JUGER UTILES AU SUIVI DE L'ELEVE
Fiche 2.1
FICHE MEDICALE
Nom et prénom de l’élève :
Classe intégrée :
Date de naissance :
Renseignements :
N° de sécurité sociale couvrant l’élève :
Nom et adresse de la caisse de sécurité sociale :
N° de mutuelle couvrant l’élève :
Nom de la caisse de mutuelle :
Médecin traitant :
Nom :
Prénom
Téléphone :
Adresse :
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
Nom et prénom :
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
Téléphone professionnel :
(Éventuellement communiquer décalage horaire)
AUTORISATION DE SOINS EN CAS D’URGENCE
Je, soussigné,
père, mère, tuteur de l’élève
autorise le(s) médecin(s) du Prytanée National Militaire à hospitaliser et/ou à faire opérer mon enfant et/ou à prodiguer
tous les soins nécessaires en cas d’urgence.
Oui
Non
A
, le
Signature précédée de la mention manuscrite :
« Lu et approuvé » :
Fiche 2.2
VOLONTARIAT AU CONSEIL INTERIEUR DE L’ECOLE
CANDIDAT AU CONSEIL INTERIEUR :
OUI
NON
(Voir fiche 1.1)
Monsieur, Madame
Père, Mère, Tuteur de l'élève :
Classe intégrée :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphones :
Domicile
Portable
Courriel
Professionnel
est volontaire pour participer au conseil consultatif et aux élections qui suivent ce
conseil pour définir la représentativité des parents par compagnie aux conseils intérieur.
OUI
NON
Autorisez – vous la communication de vos coordonnées postales, téléphoniques et
numériques aux parents d’élèves élus au conseil intérieur.
OUI
Date
NON
Signature :
Fiche 2.3
RESERVATION DES REPAS pour l’incorporation
Votre fille ou votre fils rejoindra le Prytanée National Militaire à la prochaine rentrée scolaire.
Si comme la majorité des familles, vous souhaitez partager son premier repas, nous vous demandons
de bien vouloir nous aider à organiser cette journée en remplissant le bulletin réponse ci-dessous.
Monsieur, Madame
accompagneront l'élève
incorporé au Prytanée National Militaire le
En classe de
et souhaitent prendre leur repas avec lui :
OUI -
NON
Nombre de repas à réserver
(Ne pas compter l'élève, celui-ci est pris en compte en alimentation le jour de son arrivée)
Midi
Soir
Le prix du ticket de repas est fixé à 10 €.
Le règlement des repas sera effectué sur place.
REPONSE SOUHAITEE PAR MAIL
HEBERGEMENT
Le cercle-mess du Prytanée dispose de plusieurs chambres et appartements à partir de
20 € disponibles sur réservation :
Tél. : 02.43.48.59.63
Fax : 01.43.48.59.64
Possibilité de prendre le petit-déjeuner au self.
Fiche 2.4
RENSEIGNEMENTS AUMONERIE
PRISE DE CONTACT (FACULTATIVE)
Nom de l’élève :
Entrant en classe de:
Prénom :
Date de naissance :
Cette feuille est destinée à :
- l’aumônier catholique
- l’aumônier protestant
Courriel de l’élève :
Portable de l’élève :
LES RENSEIGNEMENTS CI-DESSOUS NE CONCERNENT QUE L’AUMONERIE
CATHOLIQUE

Sacrements (ne pas remplir si les renseignements ont déjà été donnés)
L’élève a déjà reçu
les sacrements de…
Baptême
OUI / NON (1)
Confirmation
OUI / NON (1)
Eucharistie
(1 communion)
OUI /
NON (1)
ère
Si possible,
dates et lieux
Mon enfant souhaite se préparer au(x) sacrement(s) :
du Baptême
de la Confirmation
de l’Eucharistie (1ère communion)
(Nota : Cette préparation comporte une rencontre hebdomadaire de 45 mn et un week-end de
retraite.)

Mon enfant souhaite faire partie :
de la chorale
des servants d’autel
des scouts, guides ou routiers

Mon enfant est musicien et pratique :
le chant
d’un groupe de prière
d’un groupe d’approfondissement de la foi
autre (préciser) …………………………………..


un instrument (préciser lequel)…………………...
AUTORISATION (indispensable pour participer aux activités de l’aumônerie catholique,
même pour les élèves majeurs)
, père, mère, tuteur légal1 de l’élève
autorise ce dernier à participer à toutes les activités et sorties
de l’aumônerie catholique du Prytanée National Militaire au cours de l’année scolaire 2010/2011.
J’autorise dans ce cadre l’aumônier à prélever les sommes nécessaires sur les fonds particuliers.
Les principales sorties sont :

Pèlerinage militaire régional au Mont-Saint-Michel (en octobre)

Pèlerinage Militaire International à Lourdes (en mai)

Pèlerinage de quartier

Retraites de confirmation et/ou de Carême.
Date et signature :
Je, soussigné(e),
1
Rayer les mentions inutiles
Fiche 2.5