Prise en charge de la tuberculose à germes multirésistants par les

INT J TUBERC LUNG DIS 15(10):1294–1300
© 2011 The Union
REVUE GÉNÉRALE
Prise en charge de la tuberculose à germes multirésistants
par les programmes : modèles en provenance de trois pays
J. Furin,*† J. Bayona,‡ M. Becerra,§ P. Farmer,§¶# A. Golubkov,** R. Hurtado,# J. K. Joseph,¶#
S. Keshavjee,¶# O. Ponomarenko,** M. Rich,¶# S. Shin#
* Department of Social Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, † School of Medicine,
Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, ‡ Partners in Health–Peru, Boston, Massachusetts, § Department of
Social Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, ¶ Partners in Health–Boston, Boston, Massachusetts,
# Department of Global Health Equity, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, ** Partners In
Health–Russia, Boston, Massachusetts, États-Unis
RÉSUMÉ
C O N T E X T E : La tuberculose multirésistante (TB-MDR) constitue un problème majeur de santé dans le monde ;
toutefois, la mise en œuvre du traitement dans les programmes est parfois déficiente.
M É T H O D E S : Cet article décrit les modèles de traitement de la TB-MDR dans trois pays, le Pérou, la Russie et le Lesotho, en utilisant des données qualitatives recueillies au cours d’une période de 13 ans.
R É S U LTAT S : Une analyse du programme est développée pour chaque pays en se focalisant sur les soins médicaux
de base, la mise en œuvre initiale et l’évolution du programme. Une analyse des modèles a révélé six thèmes dominants communs aux trois programmes : 1) l’importance des évaluations de base ; 2) l’identification précoce des
collaborateurs-clé ; 3) l’identification du lieu de soins initial ; 4) la minimisation des coûts encourus par le patients ;
5) le ciblage des interventions sur les populations vulnérables ; et 6) l’importance de l’assistance technique et du financement. Les caractères communs et les différences par site ont été analysés dans chacun de ces secteurs.
C O N C L U S I O N S : Nous recommandons que tous les programmes garantissant le traitement de la TB-MDR impliquent ces six thèmes au cours de l’élaboration et de la mise en œuvre du programme.
M O T S - C L É S : TB ; TB-MDR ; Pérou ; Russie ; Lesotho
LA TUBERCULOSE à germes multirésistants (MDR)
est un problème mondial de plus en plus important,
avec un nombre de nouveaux cas estimé à 440.000
par an.1 Bien que des options de traitement aient été
disponibles dès les années 1980,2 moins d’un demi
pour cent des cas ont été enrôlés dans un traitement
par des médicaments de qualité garantie.3
On a cité de multiples raisons pour expliquer l’échec
de l’extension du traitement de la MDR.4–6 Certains
experts ont signalé un manque de modèles de traitement réussi pour l’implémentation des programmes
de traitement de la MDR. Nous tentons d’aborder ce
vide dans la littérature en décrivant des modèles de
traitement en vue d’une augmentation de l’accès au
traitement de la MDR au Pérou, au Lesotho et dans
la province russe de Tomsk.
MÉTHODES
Cette étude a été menée en faisant appel à des méthodes qualitatives dans des contextes de santé divers,7
incluant l’observation du participant, une interview
ethnographique, des interviews-clé informatrices et
des discussions focalisées en groupe. Les données
et les notes de terrain ont été conservées et analysées
en ce qui concerne le contenu et le type. Ces techniques
ethnographiques ont été employées sur une période
de 13 ans et supervisées par un anthropologue formé
(JF). Les données ont été analysées et comparées dans
les divers contextes par deux membres de l’équipe
(JF, PF). On a réalisé une analyse du programme pour
chaque site, en se focalisant sur les soins médicaux au
départ, sur la mise en œuvre initiale du programme et
sur son évolution. Une analyse supplémentaire des
données a révélé six thèmes globaux : 1) l’importance
des évaluations au départ, 2) l’identification précoce
des collaborateurs-clé, 3) l’identification du site initial des soins, 4) la diminution des coûts encourus par
le patient, 5) les interventions ciblées pour les populations vulnérables, et 6) l’importance de l’assistance
technique et du financement.
Ces thèmes ont été comparés dans chacun des
contextes et sont présentés ci-dessous dans la section
analyse par thème.
Auteur pour correspondance : Jennifer Furin, Department of Social Medicine, Brigham and Women’s Hospital, 751 Huntington Ave. 7th Floor, Boston, MA 02115, USA. Tel : (+1) 857 998 1768. Fax : (+1) 617 525 7725. e-mail : [email protected]
[Traduction de l’article : « Programmatic management of multidrug-resistant tuberculosis: models from three countries » Int
J Tuberc Lung Dis 2011; 15: 1294–1300. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.10.0591]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Indicateurs économiques et de santé dans chaque site au début du traitement de la MDR
Pays et année
de mise en
route initiale
Population
totale,
millions
Population
de la
zone ciblée,
millions
Pérou, 1996
Russie, 1999
Lesotho, 2007
29,1
141,9
2,2
7,7
1,1
2,2
Revenu
national
brut
par tête
2.190,00
1.760,00
1.040,00
Prévalence Séro-prévalence
nationale TB/
nationale
100.000
du VIH
habitants
%
273
78
322
0,5
1,1
24
Couverture
nationale
du DOTS
%
Taux
national de
succès du
traitement TB
%
>90
<10
>90
89
62
71
MDR = tuberculose à germes multi-résistants ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine.
RÉSULTATS
Contextes
Les programmes décrits dans cet article ont été appliqués à Lima (Pérou), à Tomsk (Russie) et au Lesotho
par une organisation non-gouvernementale (ONG)
Partner in Heath (PIH), par des organisations-sœurs
sur place et par les programmes nationaux de tuberculose correspondants (PNT). Au Tableau 1, sont repris
certains indicateurs-clé en matière socio-économique
et de santé au moment de la mise en route des
programmes.8,9
Analyse du programme
Lima, Pérou
système de santé au départ. En 1996, à Lima, les
soins de santé étaient assurés au moyen d’un modèle
de soins primaire, où les centres de santé étaient le
point initial de contact qui référait vers les hôpitaux
de district pour les soins compliqués. Les travailleurs
de santé de la collectivité, appelés « Promotores »,
ont été reconnus par le Ministère de la Santé mais
n’ont jamais été ni organisés ni rémunérés. Les soins
TB étaient assurés au niveau du centre de santé sous
forme de DOTS. On disposait de l’examen microscopique dans les centres de santé, les cultures étaient
réalisées dans les laboratoires de district et les tests de
sensibilité (TSM) pour les médicaments de première
ligne pouvaient être réalisés au Laboratoire central
National de Référence. Les médicaments antituberculeux de première ligne étaient disponibles gratuitement et les médicaments de deuxième ligne disponibles
au marché libre. Bien que la volonté politique ait été
solide pour le DOTS, la MDR n’était guère reconnue et
l’intérêt pour le traitement de tels cas était limité.10
mise en route initiale. En 1995, 12 cas de
MDR ont été identifiés dans un quartier pauvre au
nord de Lima après qu’un prêtre américain qui y travaillait soit décédé de cette maladie. En 1996, PIH et
ses partenaires ont commencé à traiter 10 de ces patients par des soins ambulatoires (c’est à dire dans les
centres de santé) ou par des soins basés sur la collectivité (c’est-à-dire le traitement directement observé
[DOT] au domicile des patients par des travailleurs de
santé de la collectivité formés et rémunérés). Des régimes individualisés ont été préparés en fonction
des données de la résistance aux médicaments et des
antécédents de traitement.11 L’équipe de traitement
était composée de pourvoyeurs de soins du Ministère
de la Santé (MdS), de conseillers techniques basés
aux Etats-Unis (deux d’entre eux ont résidé à Lima
pendant la mise en route initiale) et d’une équipe basée sur la collectivité, employée par l’organisationsœur, l’ONG Socios En Salud (SES). L’Institut du Laboratoire de l’état du Massachusetts (MSLI) a assuré
les services du laboratoire. Les médicaments ont été
procurés aux frais d’un hôpital des Etats-Unis. Au début, le soutien politique péruvien était limité, mais
localement les pourvoyeurs de soins du MdS se sont
engagés directement dans les soins aux patients. Tous
les patients ont bénéficié des médicaments gratuits et
d’un soutien pour l’alimentation et les transports. Au
cours des 18 mois suivants, le programme s’est étendu
à 75 patients dans trois districts de Lima et a obtenu
des résultats finaux du traitement comparables à ceux
des Etats Unis.12
evolution du programme. Le premier stade de
l’expansion a consisté en une extension à toute la ville
à partir des trois districts.13 En 2004, plus de 800 patients, avaient été enrôlés, démontrant ainsi la faisabilité du programme. Les modifications de politique à
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)14 ont entraîné finalement un renforcement de la volonté politique au Pérou et en 2000, le MdS a assumé la direction du programme avec l’assistance technique de SES.
Cette expansion a impliqué la formation d’équipes
régionales et le recrutement supplémentaire d’infirmières et de travailleurs de santé de la collectivité
(TSC). Depuis 1996 au Pérou, plus de 15.000 patients
ont été traités pour une MDR.15 Tant des régimes
standardisés que des régimes individualisés ont été
distribués dans les centres de santé ou au domicile des
patients, ces derniers par des TSC rémunérés. Durant
les premiers mois du traitement, les patients ont bénéficié d’un soutien concernant la nourriture et les
transports. Le MSLI a apporté une assistance technique au Laboratoire National de référence du Pérou
aussi bien pour la validation et l’exécution des TSM
pour les médicaments antituberculeux de première et
deuxième ligne que pour faire face à l’accroissement
des demandes de cultures. L’obtention de médicaments
fiables a été établie grâce au Green Light Committee
(GLC) et organisée par une pharmacie centrale à Lima.
Le financement pour le lancement du programme a
Modèles de traitement pour la TB-MDR
été assuré par des dons privés et les coûts du programme initial (1996–1998) se sont montés approximativement à 1,7 million US$. Le financement suivant
a été pris en charge par la Fondation Bill & Melinda
Gates et est transféré actuellement au Fonds Mondial pour le SIDA, la TB et la Malaria et au PNT du
Pérou.
Tomsk, Russie
système de santé au départ. En 1999, à Tomsk,
les soins de santé étaient assurés par un système basé
sur la policlinique et l’hôpital. Les soins étaient assurés par des médecins et des infirmières avec des
« feldshers » (c’est à dire des techniciens de santé) garantissant les services dans les régions éloignées. Les
soins TB étaient assurés dans des dispensaires TB dans
tout l’oblast où avec l’aide d’une ONG (Merlin), on
avait adopté la stratégie DOTS en 1994. Les soins aux
patients étaient fournis dans un hôpital TB, un hôpital de jour ou une policlinique. Les patients souffrant
de problèmes complexes médicaux ou sociaux étaient
habituellement soignés en hospitalisation. L’hôpital
de jour assurait le traitement aux patients du petit
matin au soir, y compris les repas pour les patients. Un
soutien social et des incitatifs constituaient une composante intrinsèque des services de TB en Russie.16 Le
fonctionnement du système de soins de santé de la
prison était séparé de celui du secteur civil.17 Pour les
deux systèmes, on avait facilement accès dans l’ensemble de l’oblast à l’examen microscopique, à la
culture et au TSM pour les médicaments antituberculeux de première ligne : les cultures et les TSM pour
les médicaments de première ligne pouvaient être réalisés dans les services centraux. Les médicaments TB de
première ligne étaient gratuits et les médicaments TB
de deuxième ligne disponibles sur le marché libre. Au
niveau national, la volonté politique était plus marquée
dans le système carcéral (Ministère de la Justice [MdJ]),
alors qu’au niveau de l’oblast, la collaboration était
forte dans les deux secteurs civil et carcéral.
mise en route initiale. A la fin des années 1990,
on a signalé des taux élevés de MDR dans l’Ancienne
Union Soviétique,18,19 particulièrement parmi les détenus.20,21 Tomsk abrite une importante prison pour
tuberculeux, et on y a signalé un nombre alarmant de
cas de MDR.22 Le MdJ de Russie a demandé l’aide
de PIH et en 1998, un programme de traitement des
détenus atteints de MDR a été mis en route dans
l’oblast de Tomsk par l’Open Society Institute (OSI),
l’ONG PIH, les services de TB de l’oblast de Tomsk
(TOTBS), le MdJ et l’Institut de Recherche de Santé
Publique (PHRI). Des traitements individualisés administrés sous TDO strict, ciblés sur les données de
la résistance aux médicaments et sur les antécédents
de traitement ont été administrés, initialement à 38 patients.23 L’équipe de traitement était constituée de
pourvoyeurs de soins du MdJ à la prison et de quatre
médecins conseillers basés aux Etats-Unis. Outre les
3
médicaments distribués gratuitement, les patients ont
bénéficié pendant tout le traitement de rations protéiques supplémentaires. Les patients atteints de MDR
ont été hébergés séparément des patients atteints
d’une maladie sensible à tous les médicaments antituberculeux. Le MSLI a aidé le réseau de laboratoires
russes à instaurer le contrôle de qualité externe du
TSM. Les médicaments en provenance des Etats-Unis
ont été enregistrés en Russie et offert au Service de TB
de l’oblast de Tomsk (TOTBS). La volonté politique
est restée forte dans l’oblast.
Evolution du programme. Quatre mois après
la mise en route du programme dans les prisons, le
traitement s’est rapidement répandu vers le secteur
civil. L’équipe civile des médecins du TOTBS a collaboré étroitement avec les médecins du MdJ et les collaborateurs US. Au début, les patients civils ont été
traités en hospitalisation. Toutefois, une fois l’hôpital TB saturé, les patients stables ont été transférés
vers des sites de traitement ambulatoire où la Croix
Rouge leur a fourni un soutien nutritionnel et socioéconomique. Dans les régions plus lointaines, le
traitement a été administré dans des dispensaires TB
ou par des feldshers à domicile. Au cours de la première année du programme, 244 patients ont été enrôlés pour le traitement de la MDR.24
Dès 2004, le projet avait couvert l’ensemble de
l’oblast de Tomsk. A ce moment là, plus de 1.700 patients avaient reçu un traitement pour la MDR et tant
la MDR que l’incidence de la TB avaient diminué
dans l’oblast. Les soins sont assurés par des pourvoyeurs de santé russes dans les prisons, les hôpitaux,
les sites ambulatoires et à domicile. On s’adresse au
service de laboratoire de Tomsk pour les TSM. Les
médicaments sont obtenus grâce au GLC et sont pris
en charge à la pharmacie centrale de Tomsk. Les patients bénéficient d’un soutien social intensif au travers
d’un programme appelé « Sputnik » qui identifie les patients encourant le plus grand risque d’abandon et qui
leur fournit le TDO à domicile avec un soutien pour
l’alimentation et les transports. On a instauré également le « Groupe de Travail TB Alcool de Tomsk »
qui fait appel aux stratégies basées sur les faits en vue
d’entraîner une réduction de l’impact de la consommation d’alcool sur le contrôle de la TB.25 Le soutien
politique s’est approfondi localement et au niveau
national ; TOTBS et PIH ont coopéré avec l’Académie Médicale de Russie au développement de normes
nationales pour la prise en charge de la MDR (Prikaz
109). Pour les 12 premiers mois du programme, le financement (2,2 millions US$) a été fourni par OSI.
Les financements suivants ont été pris en charge par
la Fondation Bill & Melinda Gates, la Banque Mondiale, la Fondation Eli Lilly et le Fonds Mondial.
Lesotho
Système de sante au départ. En 2006, au Lesotho,
les soins de santé primaires étaient assurés dans les
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
centres de santé par des infirmières et des aidesinfirmières. En raison d’une pénurie extrême d’agents
de santé26 et d’une séroprévalence nationale de 24%
du virus de l’immunodéficience humaine,27 la plupart
des centres de santé n’étaient pas fonctionnels. En dépit de la politique du PNT visant à traiter tous les cas
de TB dans les centres de santé, seuls de rares patients
étaient diagnostiqués ou traités pour TB. Les soins TB
étaient pour une grande part assurés dans les hôpitaux du district sous forme de TDO basé sur l’institution et les patients compliqués étaient transférés à
l’hôpital national de Maseru. Les agents de santé de
la collectivité collaboraient avec les centres de santé
mais la plupart n’assuraient pas de soins et aucun
n’était rémunéré. L’examen microscopique n’était possible qu’au laboratoire central et on ne réalisait ni
culture ni TSM dans le pays.28 Les médicaments de
première ligne étaient fournis gratuitement et tant les
aminoglycosides que les fluoroquinolones pouvaient
être obtenus au marché libre. La volonté politique
était forte mais le MdS ne disposait ni du personnel ni
du financement nécessaire à une gestion convenable
de la TB. Les soins de la TB étaient plus compliqués du
fait des taux élevés de co-infection VIH chez les patients TB (taux estimés à 70–90%).29
Mise en route initiale. L’ONG PIH a commencé
à travailler au Lesotho en février 2006, apportant son
aide à la prévention du VIH et à l’extension des traitements.30 En 2007, à la suite d’une mini-épidémie de
TB à germes ultrarésistants (XDR) au Kwazulu-Natal,
un pays voisin,31 une petite enquête menée avec le
soutien du MSLI a documenté plusieurs cas de MDR
au Lesotho. En 2007, PIH et le PNT ont mis en route
un programme centralisé de traitement de la MDR.32
Après qu’un service de santé local ait été équipé pour
un contrôle adéquat de l’infection, dix patients ont
été enrôlés dans un programme de traitement basé sur
l’hôpital. Les patients ont été traités par des régimes
individualisés et ceux qui étaient séropositifs pour le
VIH ont rapidement commencé le traitement antirétroviral (TAR). On a engagé du personnel pour le
programme : un médecin local, deux médecins des
USA, et une équipe d’infirmières du MdS et d’agents
de santé de la collectivité rémunérés provenant des
programmes tant VIH que TB. Les patients ont bénéficié d’un soutien nutritionnel. On a réalisé les cultures et les TSM en Afrique du Sud, alors que la Fondation pour les Diagnostics Innovateurs et Nouveaux
(FIND) a commencé à améliorer le laboratoire de
l’hôpital central de Maseru. Les médicaments ont été
fournis par le GLC et entreposés dans une pharmacie
centrale à Maseru. La volonté politique est restée importante, le MdS s’impliquant activement à tous les
niveaux. Pendant la première année de la mise en
route, 76 patients ont été enrôlés pour traitement.
Evolution du programme. Le programme a été
officiellement pris en main en 2009 par le MdS. A
partir de 2010, le programme a été décentralisé vers
l’ensemble des 10 districts de santé du Lesotho ; à ce
moment-là, le projet avait enrôlé 300 patients. Les
régimes individualisés et une mise en route rapide du
TAR restent les principes courants de traitement. Les
abandons représentent moins de 5% mais vu les retards de diagnostics et la concomitance du VIH, le
taux de succès du traitement est d’environ 60%.33 Les
patients sont d’abord stabilisés à l’hôpital TB et rapidement renvoyés à leur domicile pour la poursuite
du traitement par des TSC rémunérés. Les patients
provenant de régions lointaines sont hébergés provisoirement à Maseru.34 Les patients bénéficient d’un
soutien pour l’alimentation, le logement et les transports. Les soins sont encore assurés par PIH et par les
médecins et les infirmières du MdS provenant à la
fois des programmes TB et VIH, y compris sept médecins locaux. Le MdS a recruté des TSC supplémentaires et maintenant, la règle au Lesotho est que tous
les TSC doivent être rémunérés Les améliorations au
laboratoire sont terminées ; il a été mis en fonction en
8 mois et assure actuellement sur place les cultures, les
tests de sensibilité par Mycobacterial Growth Indicator Tube ainsi que le test rapide pour la rifampicine.
Les médicaments sont fournis à travers le GLC et entreposés à la pharmacie centrale de Maseru. La volonté politique reste forte. Le financement initial du
projet a été fourni par OSI pour un total de 3 millions
US$ au cours des 3 premières années, y compris les
coûts de construction du laboratoire et du service
d’hospitalisation. Le financement actuel est assuré par
le Fonds Mondial.
Analyse de thème
Les six thèmes-coupole qui ressortent dans tous les
trois contextes sont comparés dans cette section
pour chacun des sites : 1) l’importance des évaluations au départ, 2) l’identification précoce des
collaborateurs-clé, 3) l’identification du site initial
des soins, 4) la diminution des coûts encourus par le
patient, 5) les interventions ciblées sur les populations
fragiles et 6) l’importance de l’assistance technique et
du financement.
1 Importance des évaluations qualitatives
au départ
Tous les sites ont pratiqué les évaluations qualitatives
au départ et en cours de route pour déterminer les besoins et les adaptations qu’exigeaient les améliorations du programme. Dans chaque site, les évaluations de départ et celles en cours de programme ont
été réalisées par des anthropologues médicaux experts
de la prise en charge de la MDR. Les évaluations
initiales ont inclus une enquête rapide des systèmes
de soins réalisée en parallèle avec une observation
des participants, une interview-clé d’information et
des discussions focalisées en groupe. Une fois terminée les évaluations de départ, on a réalisé en cours de
route une observation participative, des interviews et
Modèles de traitement pour la TB-MDR
des groupes focalisés dans les contextes du patient,
de la politique et du programme. On a exploré également des modèles explicatifs des soins et les facteurs
culturels en relation avec les soins.
2 Identification précoce des collaborateurs-clé
et du personnel
Les trois sites ont identifié comme collaborateurs nécessaires le MdS et les programmes de secteur public
dépendant du PNT. La nature de ces collaborations
avec le MdS était variable en fonction des sites. Les
débuts de la collaboration ont été compliqués au
Pérou, surtout en raison de la non-acceptation de la
MDR sur le plan international. Une fois la reconnaissance internationale acquise par le programme, la direction nationale du MdS a assumé la responsabilité
de l’expansion du programme. A Tomsk, des collaborateurs solides se sont impliqués au niveau de l’oblast
mais il fallait également une approbation nationale
par le MdS et le MdJ de Russie. Après démonstration
des succès du projet, PIH a développé activement
une collaboration avec les leaders de l’Académie
Médicale de Russie concernant la formation et l’élaboration de la politique. Au Lesotho, le MdS s’est
engagé depuis le début dans la planification du programme. Le soutien du MdS a consisté principalement en un rôle consultatif, étant donné que les ressources humaines et financières étaient limitées. A
l’élaboration de chaque programme, le MdS a assumé le rôle primaire dans la programmation ainsi
que la responsabilité.
Chaque programme a identifié également d’autres
collaborateurs-clé, incluant les réseaux de laboratoire
et les groupes d’approvisionnement des médicaments.
Les défis ont été différents pour chaque site. Au Pérou, on a introduit une extension des possibilités de
culture et des techniques rapides de TSM. Dès le début du programme, une sérieuse infrastructure au niveau des laboratoires existait en Russie et le soutien
externe a confirmé la validité des méthodes de TSM
utilisées par les laboratoires locaux. Le Lesotho possédait un laboratoire central qui n’était capable que
de réaliser l’examen microscopique des frottis. Avec
la collaboration de FIND, on a développé les ressources de l’examen microscopique des frottis et introduit un service de culture et de TSM rapides. Dans
ces trois sites, l’assistance technique a comporté une
aide pour la mise en route d’une assurance de qualité
et des procédures de contrôle de qualité. L’approvisionnement en médicaments n’a pas été le même dans
les trois sites. Au Pérou, au début, les médicaments
provenaient d’un hôpital des USA. Le programme est
passé ensuite au service d’approvisionnement du GLC,
avec une pharmacie centrale à Lima. Tomsk a suivi le
même modèle mais a exigé également un enregistrement central des médicaments. Lesotho a pu bénéficier du GLC dès le début du programme.
Dans tous les sites, les liens avec d’autres ONG
5
(par exemple, les organisations de santé de la collectivité, la Croix Rouge, la Fondation Clinton) ont été
cruciaux pour maximiser les ressources et éviter les
doubles emplois. D’autres collaborateurs-clé ont varié
en fonction des contextes. Au Pérou, les directeurs du
laboratoire et du PNT ont dû travailler ensemble en
vue de l’élaboration d’une politique rationnelle pour
le TSM. En Russie, une collaboration entre les pourvoyeurs du secteur civil et du secteur des prisons a
permis une prise en charge médicale standardisée et
une coordination des soins pour les patients passant
d’un secteur à l’autre. Au Lesotho, étant donné les
taux élevés de VIH, une coordination étroite s’est révélée nécessaire entre les programmes VIH et TB.
3 Identification des sites initiaux de soins
PIH a recommandé de faire appel à un modèle d’accompagnement, entre autres à un soutien médical,
social et économique assuré par des TSC rétribués.35,36
Alors que ce modèle a été utilisé dans chaque site,37 le
site primaire de soins a varié considérablement d’un
site à l’autre. Au Pérou, au début du programme, la
composante reposant sur la collectivité a été importante. Tous les patients ont commencé leur traitement
et en ont reçu la plus grande partie à leur domicile.
Des jeunes du site travaillant dans un programme de
santé de la collectivité ont été formés à l’accompagnement des patients MDR jusqu’à la fin de leur traitement. Ceci est actuellement toujours le cas au Pérou.
A Tomsk, habituellement les patients sont traités à
l’hôpital jusqu’à la fin des injections. Les soins reposant sur la collectivité grâce aux TSC (Programme
« Sputnik ») sont réservés aux patients encourant le
plus de risques. Le Lesotho a élaboré un programme
combinant la collectivité et l’hôpital : la plupart des
patients sont malades au point que leur état exige une
hospitalisation au début du traitement. La plupart
d’entre eux sont rapidement autorisés à sortir et
continuent le traitement avec l’aide des TSC soit à
leur domicile, soit dans le logement de la collectivité
soutenu par le projet.
4 Minimisation des coûts encourus
par le patient
On a identifié dans chaque site de multiples coûts potentiellement encourus par le patient. Ceux-ci comprennent les coûts en relation avec le diagnostic, avec
la prise en charge des médicaments pour le traitement
de la MDR et des effets collatéraux, avec les transports, les arrêts de travail, les besoins alimentaires et
de logement. Les programmes se sont efforcés de minimiser ces coûts de différentes manières. Dans les
trois sites, les patients ont reçu gratuitement les médicaments pour la TB et pour les effets collatéraux. Au
niveau de chaque site, les patients ont eu également
accès gratuitement aux modalités d’amélioration du
diagnostic. D’autres coûts potentiellement encourus
par le patient ont été maitrisés différemment selon les
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
sites. Au Pérou, un soutien alimentaire a été fourni
via les cuisines populaires (comedores), où les patients ont pu recevoir deux repas gratuits par jour.
Les patients qui devaient se déplacer jusqu’au centre
de référence ont reçu de l’argent la première année du
traitement « voyage par voyage ». Au Pérou, on a
amélioré le logement pour les familles chez lesquelles
on suspectait une transmission de la maladie au domicile en raison des conditions de vie en surnombre.
A Tomsk, les patients ont reçu un soutien pour la
nourriture et pour les frais journaliers de transport
vers les sites ambulatoires. Au Lesotho, on a distribué
chaque mois des colis de nourriture pour les familles
et ce pendant les 6 premiers mois du traitement. On a
utilisé les véhicules du programme pour le transport
pendant tout le traitement. Aussi bien au Pérou qu’au
Lesotho, un logement de la collectivité a été mis à la
disposition des patients venant de régions éloignées.
Dans les trois sites, les horaires pour le TDO ont été
flexibles, ce qui a permis aux patients de continuer
à travailler.
5 Interventions ciblées sur les
populations vulnérables
Chaque site a identifié les populations vulnérables
encourant une augmentation du risque de contracter
une MDR ou de voir une infection évoluer défavorablement. Les trois sites ont identifié que les populations vivant dans la pauvreté se défendaient mal
contre la MDR. Au Pérou, on a noté un regroupement sérieux de la maladie en grappes familiales et la
surveillance des contacts a donc été cruciale. A Tomsk,
on a considéré comme vulnérables et soutenu activement les détenus et les patients ayant des problèmes
d’abus de drogues. Au Lesotho, les patients séropositifs pour le VIH et les travailleurs de la mine ont été
identifiés comme populations vulnérables. On a pris
l’initiative d’un dépistage généralisé, particulièrement chez les hommes, pour répondre aux besoins de
ces groupes.
6 Importance de l’assistance technique
et du financement
Chaque programme a nécessité un soutien financier
initial et une assistance technique à long terme. Au
Pérou, on ne disposait pas du traitement de la MDR
et les recommandations mondiales sur la prise en
charge de la MDR n’existaient pas. Une assistance
technique intensive a donc été fournie et des experts
sont restés fortement engagés pendant les 6 premières
années du programme. Le 1,7 million US$ de départ
a été fourni par des donations privées. En Russie,
l’assistance technique a été très forte au cours de la
première année du programme, mais après la formation d’un plus grand nombre de pourvoyeurs russes,
l’aide a été assurée sur une base trimestrielle. La première somme de 2,2 millions US$ a été fournie par
OSI. Au Lesotho, une assistance technique continue a
été assurée pendant 2 ans, puis réduite à une base
mois après mois. La première somme de 3 millions
US$ a été fournie par OSI. Aujourd’hui, tous les programmes ont une direction locale et PIH assure une
assistance technique en cas de nécessité. Tous les trois
reçoivent maintenant la majeure partie de leurs fournitures du Fonds Mondial et de leur propre programme national de tuberculose (Tableau 2).
DISCUSSION
Cet article constitue une analyse qualitative, opérationnelle de trois programmes assurant le traitement
de la MDR au sein même de ces programmes. On a
utilisé des méthodes qualitatives rigoureuses afin de
fournir des analyses par contexte et par programme
ainsi qu’une analyse thématique des thèmes-coupole.
Les programmes fonctionnent dans des contextes largement différents sur le plan géographique, culturel,
économique et épidémiologique et en matière de soins
de santé et tous sont parvenus à mettre en œuvre avec
succès des programmes de MDR. On a souligné six
zones thématiques : 1) l’importance des évaluations
de base ; 2) l’identification des collaborateurs-clé, y
compris le MdS, les réseaux de laboratoire et de
fournitures, tout en autorisant des collaborations
avec les organisations appropriées aux populations
affectées dans chaque zone ; 3) l’identification du site
initial de soins, dont une des composantes repose sur
la collectivité ; 4) la diminution des coûts encourus
par le patient grâce à la fourniture gratuite de médicaments et d’outils de diagnostic et aux soutiens pour
le logement, le transport et l’alimentation ; 5) l’identification et la focalisation des interventions concernant
les populations vulnérables comme les grappes au sein
des familles, les détenus, les drogués, les personnes
séropositives pour le VIH et les ouvriers mineurs ; et
6) la fourniture d’une assistance initiale externe, technique et financière (de l’ordre de 2 à 3 millions d’US$)
avec passage à une direction locale et à un financement par le Fonds Mondial et le MdS.
Les frais courants et l’assistance technique de chacun de ces projets sont des points importants d’analyse. Une analyse du coût-efficacité de ces projets est
en vue et dépasse l’objectif de cet article. On pense
qu’une proportion substantielle des coûts initiaux a
été attribuée à l’organisation et à la création de l’infrastructure. On notera pour l’anecdote que les coûts
des médicaments diminuent significativement en allant du Pérou vers le Lesotho. Seuls le Pérou et Tomsk
ont bénéficié d’un financement provenant de leurs
Programmes Nationaux et les trois sites ont dépendu
largement des financements du Fonds Mondial. La
façon dont les coûts sont contrôlés et garantis par les
PNT constitue une question importante et sans réponse en matière de prise en charge programmatique
de la MDR.
L’étude comporte quelques limitations importantes.
Modèles de traitement pour la TB-MDR
7
Tableau 2 Résumé des composantes du programme-clé
Variable
Période de phase initiale
Patients en phase initiale
Source de financement
de la phase initiale
Coût de la phase initiale
Evolution du programme
Patients dans la phase
d’expansion
Année où la
responsabilité est
assumée par MdS
Sources de financement
pour la phase
d’expansion
Pérou
Tomsk
Lesotho
1996–1998
75
Donateurs privés
1999–2000
244
OSI
2007–2008
76
OSI
1,7 million US$
1998–actuellement
15.000
2,2 millions US$
2000–actuellement
1.708
3 millions US$
2008–actuellement
300
2000
2004
2009
Bill & Melinda Gates Foundation,
Le Fonds Mondial, PNT
Bill & Melinda Gates Foundation,
Eli Lilly Foundation, Banque
Mondiale, Le Fonds Mondial, PNT
Le Fonds Mondial
Evolution du laboratoire
Augmentation de la compétence
pour les cultures ; mise en route
des TSM de 2ème ligne et des
méthodes moléculaires
Assurance de qualité, amélioration
des méthodes moléculaires
Evolution des
acquisitions
Personnel d’évaluation
au départ
Sites initiaux des soins
Sources privées → totalement GLC
Sources privées → totalement GLC
Augmentation de la compétence
pour les frottis ; création d’une
compétence pour les cultures,
les TSM de 1ère ligne et les
méthodes moléculaires
GLC
3 anthropologues
1 anthropologue
1 anthropologue
Collectivité
Prison / hôpital
Populations vulnérables
Pauvres, grappes familiales
Pauvres, détenus, utilisateurs de
drogues
Combinaison hôpital et
collectivité
Pauvres, séropositifs VIH, ouvriers
mineurs
Méthodes de réduction
des coûts encourus
par le patient
Médicaments TB gratuits,
médicaments gratuits pour
effets indésirables, aide
alimentaire, aide pour
logement, soutien pour
transport
Médicaments TB gratuits,
médicaments gratuits pour effets
indésirables, aide alimentaire,
soutien pour transport
Médicaments TB gratuits,
médicaments gratuits pour
effets indésirables, aide
alimentaire, aide pour
logement, soutien pour
transport
Collaborateurs-clé
MdS, organisations basées sur
collectivité, PNT
MdS, PNT, programme VIH,
groupes d’ouvriers mineurs
Sources actuelles de
financement
Le Fonds Mondial
MdS, MdJ, PNT, TOTBS, groupes de
plaidoyers dans prisons, groupes
de traitement et de soutien des
alcooliques
Eli Lilly Foundation,
Le Fonds Mondial
Le Fonds Mondial
OSI = Open Society Institute ; MdS = Ministère de la Santé ; Le Fonds Mondial = Le Fonds mondial pour la lutte contre le SIDA, le Tuberculose et la Malaria ;
PNT = Programme national de Lutte contre la Tuberculose ; TSM = test de sensibilité pour les médicaments ; GLC = Green Light Committee ; VIH = virus de
l’immunodéficience humaine ; TB = tuberculose ; MdJ = Ministère de la Justice ; TOTBS = Services de tuberculose de l’oblast de Tomsk.
Les données ont été colligées à des moments différents
par des observateurs différents. Bien que les données
aient été vérifiées par plusieurs membres de l’équipe,
des biais historiques aussi bien qu’inter-observateurs
peuvent être survenus. Les sites des trois programmes
représentent un important déploiement d’expériences,
mais celles-ci peuvent ne pas être généralisables à
l’ensemble des contextes dans le monde.
De nombreux pays affrontent d’énormes défis
dans la mise en œuvre et l’expansion des programmes
de traitement de la MDR, incluant les fardeaux importants de la MDR (tels qu’en Chine, Inde et ancienne Union Soviétique) ou le manque relatif d’infrastructure, la convergence des épidémies de VIH et
de TB comme c’est le cas dans un grand nombre de
pays en Afrique sub-saharienne. Notre analyse suggère que des efforts de compréhension du contexte
local et de choix de stratégies spécifiques aux sites
en ce qui concerne les 6 thèmes aideraient à la mise en
route et à l’expansion des programmes nationaux de
traitement de la MDR.
Remerciements
Les auteurs experiment leur reconnaissance, d’abord et avant tout
à leurs patients qui leur ont accordé le privilège de travailler avec
eux ; ensuite au personnel local de chacun de ces pays qui ont été
des leaders en préparant ces programmes et en les mettant en
route. Ils remercient leurs collègues basés aux USA qui les ont instruits depuis des années et qui ont travaillé à la mise en route de
ces programmes. Ils remercient spécialement P Drobac, J Y Kim,
C Mitnick, J Mukherjee, H Satti et K Seung. Ce travail a été rendu
possible grâce à Thomas J White, à la Fondation Bill & Melinda
Gates, à la Fondation Eli Lilly, à L’Open Society Institute, à la
Fondation pour les Diagnostics Innovateurs et Nouveaux et au
Fonds Mondial pour la Lutte contre le SIDA, la Tuberculose et
la Malaria.
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The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
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