Inscription Anniversaire 2017

Inscription Anniversaire 2017
1 exemplaire par participant, à compléter en MAJUSCULES, à envoyer avant par fax au 02/762.47.06 ou par
courrier au CREE - Avenue du Prince Héritier 214-216 à 1200 Bruxelles
Si vous le souhaitez, vous pouvez également le scanner et l’envoyer par mail à [email protected]
Les animations Anniversaire sont réservées aux enfants sourds de 3 à 12 ans ou aux enfants CODA. Dans ce
dernier cas, l’animation sera orientée vers une sensibilisation à la culture sourde en gardant un thème choisi pour
les copains entendants. Toute animation Anniversaire se fait uniquement le mercredi après-midi de 14h00 à 17h30
et samedis après-midi de 14h00 à 17h30 (aux dates proposées à la page suivante).
Le participant
A compléter en majuscules
Nom : ………………………………………………  Prénom : …………………………………………………
Date de naissance : ……/……/…………
 Sexe :  Féminin  Masculin
Adresse : ………………………………………………………………………  N° : ………  Boîte : ………
Code postal : ……………  Localité : ………………………………………………………………………….
Participant est :
 Sourd
 Malentendant
 Entendant
 Signant
 Non signant
 Autre : ………………………………………….
Thème d’anniversaire
Pour l’anniversaire du participant, quel thème préférez-vous ?
 Pirate
 Princesse
 Magie
 Cirque
 Sport
Les invités
Nombre d’invités sourds : ..…
Nombre d’invités entendants : …..
Les parents ou le représentant légal
Où le participant vit-il habituellement ?  Parents  Père  Mère  Institution
Père : ………………………………………………  Mère : ……………………………………………………..
Institution : ………………………………………………………………………………………………………...
Adresse : ………………………………………………………………  N° : ………  Boîte : ……..
Code postal : ……………  Localité : ………………………………………………………………………….
Téléphone (privé) : ………………………………  Téléphone (bureau) : …………………………………..
GSM parents : ……………………………………  Fax : ………………………………………………………
Mail parents : ……………………………………………………………………………………………………...
 Parents sourds ou malentendants, à contacter par  mail  SMS  fax
Règlement
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription et y souscrire (voir catalogue
ou site internet)
Date :……/……/…………
Signature :
Toutes vos données personnelles reprises ci-dessus sont enregistrées dans notre base de données interne au CREE. Nous considérons les
données personnelles comme des informations strictement confidentielles que nous ne louons ni ne vendons jamais à des tiers. Conformément à la
loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, vous avez à tout
moment le droit d'accès, de rectification ou de suppression des données vous concernant, et ce à titre gratuit
CREE Charleroi | Siège d’activités wallon
Rue de Monceau-Fontaine 42/16 | 6031 Monceau-sur-Sambre | Tél. : 071 50 35 30 | Fax : 071 50 35 20 | GSM : 0475 49 69
31
E-mail : [email protected] | Site Internet : www.creeasbl.be
N° d’entreprise : 0419 562 117
ANNIVERSAIRE 2017
Activités
Dates
Navette
Bxl Char
 Mercredi
18/01/2017
Domicile
Salle  CREE
 Samedi
28/01/2017
Domicile
Salle  CREE
 Samedi
11/02/2017
 Mercredi
22/02/2017
 Samedi
11/03/2017
 Mercredi
22/03/2017
 Mercredi
26/04/2017
Domicile
Salle  CREE
Domicile
Salle  CREE
Domicile
Salle  CREE
Domicile
Salle  CREE
Domicile
Salle  CREE
Domicile
Salle  CREE
 Mercredi
10/05/2017
Domicile
Salle  CREE
Anniversaire
 Samedi
27/05/2017
Domicile
Salle  CREE
3 - 12 ans
 Mercredi
14/06/2017
Domicile
Salle  CREE
 Samedi
24/06/2017
Domicile
Salle  CREE
 Samedi
16/09/2017
Domicile
Salle  CREE
 Mercredi
27/09/2017
Domicile
Salle  CREE
 Samedi
07/10/2017
Domicile
Salle  CREE
 Mercredi
18/10/2017
Domicile
Salle  CREE
 Samedi
18/11/2017
Domicile
Salle  CREE
 Mercredi
22/11/2017
Domicile
Salle  CREE
 Samedi
09/12/2017
Domicile
Salle  CREE
 Mercredi
20/12/2017
Domicile
Salle  CREE
 Samedi
22/04/2017
Prix unitaire
Prix
Activités
Anniversaire
…… X 100 €
Location salle
CREE Charleroi
20 €
….……€
Si domicile :
Adresse : ………………………………………………………………  N° : ………  Boîte : ……..
Code postal : ……………  Localité : ………………………………………
Si location salle extérieur :
Adresse : ………………………………………………………………  N° : ………  Boîte : ……..
Code postal : ……………  Localité : …………………………………………
Si location salle CREE :
CREE CHARLEROI
Adresse : Rue de Monceau-Fontaine
Code postal : 6031
 Localité : Monceau-sur-Sambre
 N° : 42
 Boîte : 16.
Je verse le montant TOTAL pour l’inscription à l’activité d’anniversaire sur le numéro de compte suivant. IBAN :
BE04 0011 4307 0531  BIC : GEBABEBB  N° de compte : 001-1430705-31.
Mettre en communication : Anniversaire + NOM et PRENOM du participant
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