Visualiser le dossier de demande d`admission en EHPAD

Ministère du travail, de l’emploi et de la santé
Ministère des solidarités et de la cohésion sociale
DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION
EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
ARTICLE D.312-155-1 DU CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES
RESERVE A L’ETABLISSEMENT :
N° de dossier
1
INFORMATIONS IMPORTANTES A LIRE ATTENTIVEMENT
La personne sollicitant une entrée en EHPAD (Établissement d’Hébergement pour
Personnes Âgées Dépendantes) doit adresser un dossier aux établissements de son choix.
CE DOSSIER EST A REMPLIR EN UN SEUL EXEMPLAIRE ET A PHOTOCOPIER EN FONCTION DU NOMBRE
D’ETABLISSEMENTS AUPRES DESQUELS LA PERSONNE SOUHAITE ENTRER.
CE DOSSIER COMPREND :
•
UN VOLET ADMINISTRATIF RENSEIGNE PAR LA PERSONNE CONCERNEE OU TOUTE PERSONNE
HABILITEE POUR LE FAIRE (TRAVAILLEUR SOCIAL, ETC.)
•
UN VOLET MEDICAL, DATE ET SIGNE DU MEDECIN TRAITANT OU D’UN AUTRE MEDECIN, A METTRE
SOUS PLI CONFIDENTIEL, QUI PERMET NOTAMMENT AU MEDECIN COORDONNATEUR EXERCANT
DANS L’ETABLISSEMENT D’EMETTRE UN AVIS CIRCONSTANCIE SUR LA CAPACITE DE L’EHPAD A
PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE AU VU DU NIVEAU DE MEDICALISATION DE
L’ETABLISSEMENT.
CE DOSSIER NE VAUT QUE POUR UNE INSCRIPTION SUR UNE LISTE D’ATTENTE ET SON DEPOT NE VAUT
EN AUCUN CAS ADMISSION.
CE DOSSIER PEUT ETRE ACCOMPAGNE DE LA PHOTOCOPIE DES PIECES JUSTIFICATIVES SUIVANTES :
•
•
LE DERNIER AVIS D’IMPOSITION OU DE NON-IMPOSITION,
LES JUSTIFICATIFS DES PENSIONS.
AU MOMENT DE L’ENTREE EN ETABLISSEMENT, UNE RE-ACTUALISATION DE CES DOCUMENTS AINSI
QU’UN CERTAIN NOMBRE DE PIECES JUSTIFICATIVES COMPLEMENTAIRES SERA DEMANDE.
NB : POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLEMENTAIRE (HABILITATION A L’AIDE SOCIALE, TARIFS DES
ETABLISSEMENTS, ATTRIBUTION DE L’ALLOCATION PERSONNALISEE A L’AUTONOMIE), IL CONVIENT DE CONTACTER
LE CONSEIL GENERAL DE VOTRE DEPARTEMENT. SI L’ETABLISSEMENT SE TROUVE DANS UN AUTRE DEPARTEMENT,
IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE CE DEPARTEMENT.
VOUS POUVEZ EGALEMENT CONTACTER LE BUREAU D’ACCUEIL DE L’ETABLISSEMENT SOUHAITE.
2
Note d’information : Droit des patients
Toute personne entrant en EHPAD peut désigner une personne
confiance» :
dite
«personne de
En tant que futur(e) résidant(e), cette désignation peut vous être très utile :
•
•
•
•
La « personne de confiance » a le droit de vous accompagner dans vos démarches et d’assister si
vous le souhaitez, à vos entretiens médicaux : ainsi pourra-t-elle discuter avec vous de vos soins et
éventuellement vous aider à prendre des décisions.
Si à un moment de votre parcours de soins, votre état de santé ne vous permettait pas de faire
connaître vous-même votre volonté, votre « personne de confiance » serait consultée en priorité. Elle
recevra alors toutes les informations médicales nécessaires vous concernant et pourra donner des
indications sur votre façon de voir les choses ou sur les choix que vous souhaitiez voir prendre pour
vos soins. Les précisions ainsi recueillies pourront guider votre équipe soignante dans les choix
importants de traitements ou d’investigations. En dernier lieu, c’est au médecin qu’il reviendra de
prendre les décisions.
Il est à noter que si vous souhaitiez que certaines informations ne lui soient pas communiquées, elles
demeureraient confidentielles, quelles que soient les circonstances.
Si vous avez rédigé des directives anticipées(1), vous pouvez aussi les confier à votre personne de
confiance.
La désignation d’une « personne de confiance » est-elle obligatoire ?
•
•
•
•
Selon la loi, le choix d’une « personne de confiance » doit être proposé. Ce doit être une décision
réfléchie sans précipitation, car importante puisque son avis sera sollicité dans des moments graves
avant toute décision.
Le futur résidant n’est pas obligé de désigner une personne de confiance : le médecin s’adressera
alors naturellement aux membres les plus proches de votre famille.
Dans tous les cas, c’est au futur résidant, seul, de désigner une « personne de confiance » et il
doit être en capacité de le faire. Sinon la loi ne peut s’appliquer.
Il n’est pas nécessaire d’être malade pour désigner une personne de confiance
La désignation d’une « personne de confiance » est-elle définitive ?
•
Sa désignation n’est pas définitive : vous pouvez changer d’avis à tout moment et, soit annuler votre
désignation, soit désigner une autre personne. Dans tous les cas, la désignation doit se faire par écrit et
signée pour être valide. Un formulaire de désignation peut être demandé au bureau d’accueil de
l’établissement.
Qui pouvez-vous choisir ?
•
•
•
Toute personne de votre entourage en qui vous avez confiance pour assumer cette mission : un de vos
parents, votre conjoint, votre compagnon ou votre compagne, un de vos proches, ou même votre
médecin traitant…
Il ne peut s’agir que d’une seule personne. Il vous revient de l’informer de votre choix et d’obtenir
son accord. Un dialogue approfondi est souhaitable pour qu’elle puisse respecter au mieux vos attentes
et vous représenter lors d’un moment difficile.
Cette personne peut être différente de la ou des « personne(s) à prévenir » en cas de nécessité ou
d’urgences, de la personne « à contacter au sujet de cette demande ».
(1) : Les « directives anticipées » consistent en ce que vous aimeriez transmettre à vos proches, au médecin traitant, à votre
équipe soignante, concernant la possibilité de limiter ou d’arrêter certains traitements. Elles constituent l’expression écrite de
votre volonté.
Vous pouvez écrire ce que vous désirez ou ne désirez pas en termes d’investigations (examens complémentaires, explorations
techniques, prélèvements sanguins,…) et de traitements (nutrition artificielle, réanimation, …) dans l’hypothèse où vous ne
pourriez plus le faire directement vous même. Vous pouvez aussi formuler votre opinion concernant la possibilité de limiter ou
d’arrêter les traitements en cours en « fin de vie » (On considère qu’une personne est en fin de vie lorsqu’elle est atteinte d’une
affection grave et incurable, en phase avancée ou terminale)
Dans tous les cas, les soins de confort seront poursuivis. Vous pouvez écrire aussi votre décision pour le don d’organe, ou toute
autre indication.
Pour en savoir plus, vous pouvez demander des précisions à votre médecin traitant ou au bureau d’accueil de l’établissement.
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DOSSIER ADMINISTRATIF
ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE
CIVILITÉ :
Monsieur
Madame
NOM de naissance
épouse :
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage ou du nom marital)
Prénom(s)
Date de naissance
/
/
Lieu de naissance
Pays ou département
N° d’immatriculation S.S.
ADRESSE :
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Commune/Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse email
SITUATION FAMILIALE :
Célibataire
Vit maritalement
Pacsé(e)
Marié(e)
Veuf(ve)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Nombre d’enfant(s) :
CONTEXTE DE LA DEMANDE D’ADMISSION : (maintien à domicile difficile, hospitalisation, évènement familial
récent, décès du conjoint…) :
MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE :
Si oui, laquelle :
Tutelle
Curatelle
OUI
NON
Sauvegarde de justice
En cours
Mandat de protection future
ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL (le cas échéant, si mesure de protection effective)
CIVILITÉ :
Monsieur
Madame
NOM de naissance
épouse :
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage ou du nom marital)
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu de naissance
/
/
Pays ou département
ADRESSE :
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Commune/Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse email
4
DOSSIER ADMINISTRATIF (suite)
PERSONNE DE CONFIANCE (cf. note d’information précédente page3)
Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée :
Si OUI :
NOM de naissance
OUI
NON
épouse :
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage ou du nom marital)
Prénom(s)
ADRESSE :
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Commune/Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée
DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES
Type d’hébergement/accompagnement recherché :
Accueil couple souhaité
OUI
NON
Durée du séjour pour l’hébergement temporaire
Hébergement permanent
Situation de la personne concernée à la date de la demande :
Domicile
Chez enfant/proche
Logement foyer
EHPAD
Hôpital
Hébergement temporaire
SSIAD/SAD
1
Accueil de jour
Autre (préciser)
Coordonnées de l’établissement et
du service de résidence souhaité :
La personne concernée est-elle informée de la demande ? OUI
La personne concernée est-elle consentante (à la demande) ?
OUI
NON
NON
Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle-même le document : (cocher en cas de réponse positive)
Le consentement éclairé n’a pu être recueilli car la personne n’est pas capable de donner son accord
COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE
La personne concernée elle-même
OUI
NON
Si ce n’est pas le cas, autre personne à contacter : (personne référente)
N° 1 : NOM de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage ou du nom marital)
épouse :
Prénom(s)
ADRESSE :
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Commune/Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée :
1
SSIAD/SAD : service de soins infirmiers à domicile / service d’aide à domicile
5
COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE (SUITE)
Autre personne à contacter :
N° 2 : NOM de naissance
épouse :
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage ou du nom marital)
Prénom(s)
ADRESSE :
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Commune/Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée
ASPECTS FINANCIERS
Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour ?
Seule
Avec l’aide d’un ou plusieurs tiers
Aide sociale à l’hébergement
OUI
NON
Demande en cours envisagée
Allocation logement (APL/ALS)
OUI
NON
Demande en cours envisagée
Allocation personnalisée à l’autonomie*
OUI
NON
Demande en cours envisagée
Prestation de compensation du handicap/Allocation compensatrice pour tierce personne
OUI
NON
COMMENTAIRES
DATE D’ENTREE SOUHAITEE :
Immédiate
Dans les 6 mois
DATE D’ENTREE SOUHAITEE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE :
Date de la demande :
/
/
Échéance plus lointaine
/
/
Signature de la personne concernée ou
de son représentant légal :
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle
garantit un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant auprès de l’établissement auquel vous avez adressé votre demande
d’admission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
*Dans certains établissements, l’APA, qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance, est versée directement aux établissements. Dans ce
cas de figure, il n’y a pas de demande à réaliser. Pour plus d’informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de
l’établissement souhaité.
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DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL
PERSONNE CONCERNEE
CIVILITÉ :
Monsieur
Madame
NOM de naissance
épouse :
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage ou du nom marital)
Prénom(s)
/
Date de naissance
/
MOTIF DE LA DEMANDE
Changement d’établissement
Précaution :
Fin/Retour d’hospitalisation
Maintien à domicile difficile
Autres (préciser)
NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone) ou Cachet :
ANTECEDENTS médicaux, chirurgicaux
PATHOLOGIES ACTUELLES
VACCINATIONS (date des derniers rappels) :
Anti-tétanique :
Anti-pneumococcique :
TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES :
(Nom des médicaments, posologie, voie d’administration)
le
Taille (cm)
SOINS PALLIATIFS OUI
NON
OUI
NON
ALLERGIES
CONDUITES A RISQUE
Alcool
Tabac
Sevrage
OUI
NON
le
Poids (Kg)
Si oui, préciser
PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE
Si oui, préciser (localisation, etc.)
NE SAIT
PAS
OUI
NON
Préciser la date du dernier prélèvement
REGIME ALIMENTAIRE
OUI
NON
Lequel (préciser)
RISQUE DE FAUSSES ROUTES
OUI
NON
FONCTIONS SENSORIELLES
Cécité
OUI
NON
Surdité
OUI
NON
REEDUCATION
Kinésithérapie OUI
Orthophonie
OUI
Autre (préciser)
NON
NON
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DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL
DONNEES SUR L'AUTONOMIE
Communication
Comportement
Temps
Orientation
Espace
Haut
Toilette
Bas
Haut
Habillage
Moyen
Bas
Se servir
Alimentation
Manger
Urinaire
Élimination
Fécale
Transfert
A l’intérieur
Déplacements
A l’extérieur
A B C
OUI PARFOIS NON
SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX
Idées délirantes
Hallucinations
Agitation, agressivité (cris…) diurne
Agitation, agressivité (cris…) nocturne
Dépression
Anxiété
Apathie
Désinhibition
Comportements moteurs aberrants
(dont déambulations pathologiques, gestes incessants,
risque de sorties non accompagnées, …)
le cas échéant entourer l’item correspondant
Troubles du sommeil
GIR
PANSEMENTS
OU SOINS
CUTANES
SOINS TECHNIQUES
OUI
NON
Soins d’ulcère
Soins d’escarres
Localisation
Stade
Durée du soin
Type de pansement :
OUI NON
Oxygénothérapie continue 24/24
Oxygénothérapie intermittente
Débit O2 l/min, le cas échéant :
Sondes d’alimentation (SNG ou GPE)
Canule de trachéotomie
Sonde urinaire
Colostomie
Urétérostomie
Appareillage ventilatoire (CPAP, VNI…)
Chambre implantable ou PICC-Line
Dialyse péritonéale
Autre : préciser …………….
APPAREILLAGES
OUI NON
Fauteuil roulant
Lit médicalisé
Matelas anti-escarres
Déambulateur
Appareil auditif
Orthèse
Prothèse
Pace-maker
Autres (préciser)
COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, ASPECTS COGNITIFS,…)
MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER (si différent du médecin traitant)
NOM
Prénom(s)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Date
/
/
Commune/Ville
Cachet du
médecin
Signature
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