CONFLITS D`INTÉRÊTS OBJECTIFS LE VIH …..EN 2010 LE VIH

CONFLITS D’INTÉRÊTS
VIH
LES NOUVEAUX DÉFIS EN
2012
•BMS
•ABOTT
•VIIV
•MERCK
DRE EMMANUELLE HUCHET
•TIBOTEC
•GILEAD
CLINIQUE MÉDICALE L’ACTUEL
OBJECTIFS
LE VIH …..EN 2010
• Se familiariser avec les connaissances cliniques relatives à
l’infection par le VIH
• Discuter des aspects pratiques de la prise en charge de la
personne atteinte du VIH/Sida
• Connaître les grands principes de la thérapie antirétrovirale
et des prophylaxies des infections opportunistes
• Revoir les lignes directrices de traitement
LE VISAGE DU VIH
1990 à 2012
LE VIH DANS LE MONDE
LE VIH DANS LE MONDE
VIH EN 2010
Aging and HIV over time
Adults and children estimated to be living with HIV, 2009
CDC HIV/AIDS Surveillance Report, 2005, 2007.
VIH et vieillissement
VIH AU QUÉBEC
• En 2015 plus de 50% des patients VIH+ seront âgés de plus de 50 ans au Etats
Unis
• 18 000 personnes infectées en 2008
• 75% VIH + > 50 ans meurent de causes non reliées au VIH
• Incidence plus élevée de comorbidités non liées au SIDA:
• cardiaque, rénale,
• osseuse , hépatiques, troubles neurocognitifs , hypogonadisme
• Plusieurs facteurs peuvent être responsables:
• 3 personnes infectés /jour
• Mode de transmission
– HARSAH (57.9%)
• inflammation chronique; activation immunitaire;
– Originaires pays endémiques (14.2%)
• sénescence immunitaire; ARV; autres infections; tabagisme
– Transmissions hétérosexuelles (11.3%)
Comorbidités arrive 10ans plus tôt chez les pts VIHs
RR cancer 3.5 chez les pts VIHs
– UDI (8%)
EuroSIDA: AIDS and Death Since
Introduction of HAART
LE VIH
Morbidity and mortality across Europe, Israel, and Argentina: ~ 10,000 patients
•
Percentage of patients on HAART
Combined rate of AIDS and death
100
• La maladie
80
60
10
40
• Les termes employés
• Les symptômes du VIH
0
• Le suivi et prise en charge
M
Se
pt
• Le virus
20
19
94
ar
ch
19
M
95
ar
c
Se h
pt 199
1 5
S 99 M ep 5
ar t 1
ch 9
95
M 199 ar
6
Se ch
pt 199
1 6
S 99 M ep 6
ar t 1
ch 9
9
M 19 6 ar 97
Se ch
pt 199
19 7
9 S
M ep 7
ar t 1
ch 9
M
1 97
ar 99 8
Se ch
pt 199
S 19 8 M ep 98
ar t 1
ch 99
M 19 8 ar 99
Se ch
pt 199
Se 199 9 M p 9
ar t 1
ch 9
20 99
M
ar 00
Se ch
pt 200
2 0
Se 000 M p
ar t 2
ch 0
0
M 200 0 ar
1
Se ch
pt 200
20 1
Se 01
pt
on 20
w 01
ar d
1
Patients (%)
Combined AIDS and Death Rates
100
Mocroft A, et al. Lancet. 2003;362:22-29.
Cycle de réplication du VIH et sites d’activité du médicament
INTI
3TC (Lamivudine-Epivir)
ABC, Kivexa (AbacavirZiagen/3TC)
AZT (Zidovudine-Retrovir)
D4T (Stavudine-Zerit)
DDI (Didanosine-Videx)
TDF, Truvada (TenofovirViread/FTC)
Virions du
VIH
INNTI
Delavirdine
(Rescriptor)
Efavirenz (Sustiva)
Étravirine
Névirapine
(Viramune)
Transcriptase
inverse
Récepteur de CD4
CCR5 ou
corécepteur
CXCR4
1
Fixation
Protéase
Nouvelles
particules de VIH
Protéines capsidiques
et ARN virale
Inhibiteurs de l’intégrase
Raltegravir
Inhibiteurs d’entrée
Enfuvirtide (Fuzeon) ARN virale
> CYCLE DE RÉPLICATION VIRALE
ADN cellulaire
Noyau
Inhibiteurs
de la protéase
Atazanavir (Reyataz)
Darunavir (Prezista)
Fosamprenavir (Telzir)
Lopinavir/r (Kaletra)
Nelfinavir (Viracept)
Ritonavir (Norvir)
Saquinavir (Invirase)
Tipranavir (Aptivus)
ADN viral
double brin
non intégré
Inhibiteurs des CCR5
Maraviroc
3
2
Décapsidation
ADN viral
intégré
Transcription
inverse
Intégration
ARN
m
viral
Polyprotéine
gag-pol
4
5
Transcription
Traduction
6
Assemblage
et libération
L ’INFECTION ÉVOLUTIVE DU
VIH
LA PRIMO-INFECTION: PHATOGÉNÈSE
HIV RNA copiesper
ml/plasma
CD4 décompte cells/mm3
Histoire naturelle du VIH
LA PRIMO INFECTION
SYMPTOMES
FIÈVRE
> 95%
LYMPHOADÉNOPATHIE
75%
PHARYNGO AMYGDALITE
70%
RASH MACULOPAPULAIRE
70%
MYALGIES/ARTHRALGIES
55%
LA PPE
RISQUE EXPOSITION
EXPOSITION
RISQUE %
• Prophylaxie post-exposition
Transfusion sanguine
90%
• Tx possible <72hrs post Hx à haut/modéré risque
Transmission mère-enfant
15-35%
Allaitement
Varie selon durée 10-40%
Échange de seringues
0.7%
Rapport anal réceptif
0.5%
Blessure percutanée piqûre/aiguille
0.3%
• Traitement Tri-thérapie
– 2 INTI + 1 IP
– Truvada +Kaletra
• Efficacité autour de 80%
– Peu données probantes
• Recommandée depuis 1997
Rapport vaginal femme
0.1%
Rapport anal passif
0.07%
Rapport vaginal homme
0.05%
Rapport oral récepteur c éjaculation
< 0.01%
Rapport oral pénétration
< 0.005%
LA PRIMO-INFECTION
PARAMÈTRES BIOLOGIQUES
CHARGE VIRALE
• Nombres de copies par ml de plasma
• Quantité ARN virale /nombres de virus
• Aperçu de la replication virale
• Élévation démontre baisse CD4
• Cela de démontre pas nombres de virus dans
tissu lymphoïde/SCN/gonades
Source: Ministère de l’emploi et de la solidarité, République Française, Diagnostic
précoce, traitement antirétroviral après exposition et dépistage de l’infection par le VIH.
Rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l’infection par le VIH au
Directeur général de la santé. Diagnostic précoce, Novembre 1997.
LA CHARGE ET LE LOG
• La charge virale s’exprime aussi en logarithme (de la base
10) du nombre de copies d’ARN viral par ml.
• Exemple
CD4
• Indication progressive de la maladie
• Variation de 20-30 % à chaque jour
• Peut diminuer lors d’une infection
• Estimation de la fonction immunitaire
5.0 log =
105
4.2 log =
104.2
3.0 log = 103
100,000 copies/ml
15,849 copies/ml
1,000 copies/ml
• Normalité >500 cells/ul
• Détermine le moment de débuter une traitement
• Détermine si nécessité de prophylaxie contre les Infections
opportunistes
CD4
• CD4
– Valeur absolue normale = >500cell/ul
– Valeur relative normale = % >20%
– Valeur du ration cd4/cd8 = >0.25 (N
entre 1.0et 2,0)
– Calculer la valeur absolue en x 1000
• Ex; 0.430 = 430 CD4 valeur absolue
LE NOMBRE DE CD4
Infection à VIH: Phase SIDA
•
PÉRIODE
ASYMPTOMATIQUE
Absence
de sx particuliers reliés à la maladie
• Réplication virale se fait dans tissu
lymphoïde
• Les CD4 N ou légèrement abaissés
• CV majorité faible
Période symptomatique
•
Leukoplasie de la langue
Sx constitutionnels
– Fatigue
– Asthénie
•
Candidose buccale ou vaginale
– Diarrhées
•
Leucoplasie langue
– Sueurs nocturnes
•
Zona
– Perte de poids
– T°
– Adénopathies
CANDIDOSE BUCCALE
Dermatose
séborrhéique
ZONA
SIDA
SIDA
• SX CD4 <200cell/mm
•
– Infections opportunistes
• Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PPJ)
•
Pneumonies bactériennes récurrentes
Sarcome de Kaposi
•
Cancer invasif du col et de l’anus
•
Lymphomes
•
Herpès > 1 mois
•
Cryptosporidiose intestinale
•
Candidose oesophagienne
•
Rétinite et autres infections à cytomégalovirus (CMV)
•
Syndrome d’amaigrissement lié au VIH
•
Infections à Mycobactérium avium (MAC)
•
Tuberculose
•
Toxoplasmose cérébrale
• Démence vih /neurosida
Nombres de CD4 cells/mm3
MALADIES
<500 et >200
Candidose buccale
Zona/HSV
Sarcome de Kaposi
Réactivation TB
100 à 200
Pneumonie Pneumocystis jiroveci(carinii)
100 à 50
Tuberculose
Infections fungiques systémiques
Toxoplasmose cérébrale
Cryptosporidiose
Leukoencéphalopathie multifocale
progressive (PML)
Neuropathie périphérique
<50
Infection cytomégalovirus(CMV)
Démence relié VIH
Lymphome non-Hodgkidien et SNC
MAC disséminé
LES INFECTIONS OPPORTUNISTES
PATHOGÈNE
INDICATION
PROPHYLAXIE
MYCOBACTÉRIUM
AVIUM
COMPLEX
MAC
• azithromycine 1 200 mg po
CD4<50
Cesser si CD4>100 X 3 mois 1 fois/semaine, Ou
si prophylaxie 1° ou X 6 mois • clarithromycine 500 mg po
si prophylaxie 2°
BID
PNEUMOCYSTIS CARINII
CD4 < 200 cellules/µL
Envisager si:
• maladie indicatrice du sida
et CD4 < 200 cellules/µL
Ou
• absence de suivi et CD4
entre 200 et 250 cellules/µL
• % CD4 < 14%
• charge virale > 100 000
copies/ml
• TMP-SMX 1 co DS po DIE
Autres solutions:
• TMP-SMX 1 co DS po 3
fois/semaine
• atovaquone 750 mg po BID
ou 1500 mg DIE
• dapsone 100 mg po DIE ou
50 mg po BID
SACORME KAPOSI
LES INFECTIONS OPPORTUNISTES
PATHOGÈNE
INDICATIONS
PROPHYLAXIE
TOXOPLASMOSE
CD4 < 100 et IgG +
1 co de TMP-SMX DS
Alternatives
Dapsone 50mg/die
+pyrimethamine
(>60kg =75mg
< 60kg = 50mg par/sem)
+ leucovorin 25mg/sem
CMV(CYTOMÉGALOVIRU
S)
CD4 < 50
Prophylaxie non
recommandée d’emblée
Envisager si:
• CD4 <50 cellules/µL ET
• sérologie
anticytomégalovirique
positive
Gancyclovir 1g TID PO
SUIVI VACCINATION
VACCINATION
INTERVALLE
PNEUMOVAX
RÉPÉTER Q 5-10 ANS X1
INFLUENZA
ANNUEL
ADACEL/D2T5
Q 10 ANS
HÉPATITE A ET B
CALENDRIER RAPIDE
0-1SEM-1MOIS-1ANS
TCT
>5MM
GARDASIL
0-2-6 mois
LA VACCINATION est possible
CD4<200
VACCIN HÉPATITE B
• Cd4>350 double dose à temps
– 0-1-6 mois (Engérix 20ug)
– 0-1-6 mois(Recombivax 40ug)
• Une dose de rappel si anti-hbs <10 UI/L
• CD4 >500 vaccination standard/accéléré pourrait
être possible
• Répéter vaccination si anti-hbs <10UI/L(nonresponder)
• Dosage anti-hbs avant départ
BILAN
FRÉQUENCE
CD4
% et Ratio cd4/cd8
Q 3mois
Avant /après HAART
Charge virale
Q 3mois
2 et 1 mois après HAART
Génotypage
Évaluation résistance
<10 % résistance NNRTI
Dès primo-infection
Début traitement
HLA B5701
Allergie/hypersensibilité
abacavir
Début traitement
FSC
Anémie/throbocytopénie/leucopénie
Q 3mois
Avant/après HAART
Biochimie de Base
Q 3mois
Avant/après HAART
– Les experts ne s’attendent pas sur le résultat
d’immunogénicité des vaccins pour les pts avec cd4<200
– Une réponse substantielle est observé chez des pts
ayant CD4 <200
– Vaccination possible <200 cd4
– Évaluation risque /bénéfices
– CI absolue est vaccin vivant
Le suivi
•
Dépistage Hépatite/co-infection Hépatite B et C
– HCV
– HbsAg/anti-hbs
– Statut immunitaire Hépatite A et B
•
LE SUIVI À LONG TERME
Dépistage ITSS
– Syphilis
– Chlamydia/gonorrhée
• Bilan lipidique q 6 mois
• Bilan rénale (créatinine/analyse urinaire)
• Clearance créatinine
• Ostéodensitométrie ???
– PAP test
– Anus cytologie ???
•
Toxoplasmose IgG
•
CMV IgG
• Bilan hépatique
• Glycémie /diabète
TESTS SPÉCIFIQUES
EN VIH
Examen physique
• Tension artérielle
• Adénopathies
• Orl /pharynx /langue
• GÉNOTYPAGE
• Téguments/rash/syphilis
• HLA (test hypersensibilité abacavir)
• Examen gynéco/génital
• Test de tropisme
• Neurologique /neuropathie
• Toucher rectal
Le vieillissement et l’infection par le VIH
LES NOUVEAUX DÉFIS
Distribution selon l’âge (en années) des patients
séropositifs pour le VIH résidant aux États-Unis
• Risque cardiaque
• Syndrome métabolique
• Dyslipidémie
• Hypertension artérielle
• Lipoatrophie/résistance insuline
• Néphropathie VIH /médicamenteuse
• Ostéoporose
• Fonctions cognitives
Luther VP, Wilkin AM. HIV infection in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23:567-83.
Le vieillissement et l’infection par le VIH
% de nouveaux cas d’infection par le VIH chez les
% of New
HIV Cases
personnes
> 50 ans>50 yrs of age
Pourcentage de nouveaux cas d’infections par le VIH/an au
Canada chez les patients âgés de plus de 50 ans
Comorbidités médicales fréquentes en
présence du VIH
Comorbidité Liée à l’âge? Liée au VIH?
20
Liée au
traitement
ARV?
15
Maladie cardiovasculaire
+
+
+
10
Ostéoporose
+
+
+
+
+
+
2006
Complications
métaboliques (diabète,
insulinorésistance)
Néphropathie
+
+
+
(ténofovir)
5
0
2000
2001
2002
2003
Homme
7.4
Femme
6.3
14
13
14
14
15
15
7
8.2
6
9.5
10
7.1
Homme
Statistique Canada, 2009.
2004
2005
Hépatopathie (VHC)
Femme
Havlir DV. Topics HIV Med 2006;14(1):27-35.
HAART
DHHS Guidelines: When to Start
Clinical Condition and/or
CD4+ Count
• Les Objectifs:
– Inhiber la réplication virale au maximum
– Restaurer l’immunité (Reconstitution Immunitaire)
– Diminution 1 log10 de la CV à 4 (2 à 8) semaines
Recommendations
•
•
•
•
•
History of AIDS-defining illness
CD4+ count ≤ 350 cells/mm3
Pregnant women
HIVAN
HBV coinfection when HBV
treatment is indicated
• Entre 350 et 500 cells/mm(55 %
voté oui et 45% voté optionnel (A/B)
Start antiretroviral therapy
– CV< 40 à partir de la 16e -24e semaines
– Augmentation des CD4
• Augmentation durant les 3 premiers mois
• Augmentation de 100-150/année lorsque CV< 50
DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, 12/2007
TRAITEMENT
• Contrôler la charge virale
• Indétectabilité (CV < 50 cop/ml
• Amélioration du système immunitaire
• Prévention des infections opportunistes
• Amélioration des co-morbidités
CD4+ cell count > 500cells/mm3
Considerations:
Older age
Comorbidities
CD4+ count decline > 120 cells/yr
Serodiscordant relationships
DHHS guidelines. Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov.
Indications d’instaurer une TAR
Lignes directrices du CCPPVVIH du Québec 2009
Clinique
Décompte CD4
Recommandation
Infection opportuniste (AI)
Femme enceinte (AI)
Néphropathie au VIH (AI)
Co-infection VIH/VHB*
(BIII)
Toute valeur
Amorcer TAR
Asymptomatique
≤ 200 cellules/µl
≤ 350 cellules/µl
Amorcer TAR (AI)
Amorcer TAR (AII)
Asymptomatique
> 350 cellules/µl
Considérer** TAR
(CIII)
• Diminution de la mortalité
• Diminution risque de transmission
*: Pts chez qui il y a indication de traiter l’hépatiteB :Débuter une TAR comprenent 2 INTI anti-VHB
**: Individualiser en considérant le contexte clinique et les comorbidités:
-Si la charge virale est élevée (> 100,000 copies/ml)
-S’il y a cinétique rapide de la chute du décompte lymphocytaire (> 100 cellules/µl/an)
-Hépatopathies: Co-infection avec le VHC et le VHB
Lignes directrices du Comité sur la Prise en charge des Personnes Vivant avec le VIH du Québec, SLITSS, En Impression
LES CHOIX
Timeline of ARV Development
• Inhibiteurs nucléositiques de la transcriptase inverse (INTI/IRTI)
inverse(INNTI/NNRTI)
• Inhibiteurs de protéase (IP)
• Inhibiteurs de la l’intégrase
• Inhibiteurs d’entrée
– Inhibiteur fusion
– Inhibiteur de co-récepteur CCR5 et CSCR4
RAL
DLV
• Inhibiteurs non-nucléositiques de la transcriptase
ddC
ZDV
ddI
NVP
d4T
3TC
TDF
ABC
EFV
ETR
FTC
’87 ’88 ’89 ’90 ’91 ’92 ’93 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ’07 ’08’
NRTI
SAQ
NFV
LPV/r
NNRTI
RTV
Entry
inhibitor
IDV
ARV = antiretroviral.
DRV
FAV
PI
Integrase
inhibitor
ATV
APV
TPV
T-20
MVC
Preferred and Alternative Regimens for
Treatment-Naive Pts: DHHS (11/08)
Recommendation
Preferred
NNRTI
PI
EFV*
ATV/RTV QD
DRV/RTV QD
FPV/RTV BID
LPV/RTV BID or
QD
• NNRTI + 2 NRTIs or boosted PI + 2 NRTIs
NVP‡
Alternative
ATV QD
FPV/RTV QD
FPV BID
SQV/RTV BID
NRTI
TRAITEMENT DHSS 2011
• NNRTI-Based Regimen • EFV/TDF/FTC1 (AI)
• PI-Based Regimens (in alphabetical order)
– ATV/r + TDF/FTC1 (AI)
TDF/FTC†
– DRV/r (once daily) + TDF/FTC1 (AI) INSTI-Based Regimen
ABC§/3TC
ddI + 3TC
ZDV/3TC
• • RAL + TDF/FTC1 (AI)
• Preferred Regimen for Pregnant Women2 • LPV/r
(twice daily) + ZDV/3TC1 (AI)
*Except during first trimester of pregnancy or in women with high pregnancy potential. Use caution in pts
with unstable psychiatric disease. †3TC can be substituted for FTC and vice versa. ‡Only in women with
CD4+ cell count < 250 cells/mm3 or in men with CD4+ cell count < 400 cells/mm3.
DHHS
guidelines.
Availablenegative.
at: http://www.aidsinfo.nih.gov.
§Use only
if HLA-B*5701
Use with caution in pts with cardiovascular risk or HIV-1 RNA
> 100,000 copies/mL.
•
•
NNRTI-Based Regimens (in alphabetical order
– • EFV + ABC/3TC1 (BI)
Comments
– • RPV/TDF/FTC1 (BI)
EFV should not be used during the first trimester of pregnancy or in
women of childbearing potential trying to conceive or not using effective
– • RPV + ABC/3TC1 (BIII)
•
PI-Based Regimens (in alphabetical order)
and consistent contraception.
– ATV/r + ABC/3TC1 (BI)
•
TDF should be used with caution in patients with renal insufficiency.
– DRV/r + ABC/3TC1 (BIII)
•
ATV/r should not be used in patients who require >20 mg omeprazole
equivalent per day. Refer to Table 15a for dosing recommendations
regarding interactions between ATV/r and acid-lowering agents.
– FPV/r (once or twice daily) + ABC/3TC1 or TDF/FTC1 (BI)
– LPV/r (once or twice daily) + ABC/3TC1 or TDF/FTC1 (BI)
•
INSTI-Based Regimen
– • RAL + ABC/3TC1 (BIII)
Potential Benefits of Early
Therapy (CD4 count >500 cells/µ
cells/µL)
• Cohort study data show survival benefit if ART initiated at
CD4 count >500 cells/µL
• Earlier ART may prevent HIV-related end organ damage;
deferred ART may not reliably repair damage acquired
earlier
– Increasing evidence of direct HIV effects on various end organs and
indirect effects via HIV-associated inflammation
– End organ damage occurs at all stages of infection
www.aidsetc.org
Les bé
bénéfices d’
d’un dé
début
traitement (CD4 count >500 cells/µ
cells/µL)
(2)
• Possibilité de réduction du risque de plusieurs complications
associés au VIH
–
–
–
–
–
–
–
Néphropathie VIH
Progression insuffisance hépatique chez les co-infectés B et C
Maladie Cardiovasculaire
cancer/ Malignancies (AIDS defining and non-AIDS defining)
Neurocognitif pb
Moins bonne Réponse immunologique chez les pts VIH agés
Persistence T-cell activation et inflammation
www.aidsetc.org
Les limitations potentiels d’
d’un
traitement dé
débuté
buté rapidement
(CD4 count >500 cells/µ
cells/µL)
• Toxicité médicamenteuse
• Résistance médicamenteuse
Current ARV Medications
NRTI
PI
Integrase Inhibitor (II)
• Abacavir (ABC)
• Didanosine (ddI)
• Emtricitabine (FTC)
• Lamivudine (3TC)
• Stavudine (d4T)
• Tenofovir (TDF)
• Zidovudine (AZT, ZDV)
• Atazanavir (ATV)
• Darunavir (DRV)
• Fosamprenavir (FPV)
• Indinavir (IDV)
• Lopinavir (LPV)
• Nelfinavir (NFV)
• Ritonavir (RTV)
• Saquinavir (SQV)
• Tipranavir (TPV)
• Raltegravir (RAL)
NNRTI
• Delavirdine (DLV)
• Efavirenz (EFV)
• Etravirine (ETR)
• Nevirapine (NVP)
• Rilpivirine (RPV)
• Non-compliance
• Prix
www.aidsetc.org
Initial Treatment: Choosing
Regimens
•
68
Combination of NNRTI, PI, or II + 2 NRTIs preferred for most patients
•
•
•
•
Fusion inhibitor, CCR5 antagonist not recommended in initial ART
Few clinical end points to guide choices
Advantages and disadvantages to each type of regimen
Individualize regimen choice
CCR5 Antagonist
• Maraviroc (MVC)
TDF/FTC
•
•
•
•
Once-daily dosing
High virologic efficacy
Active against HBV
Potential for renal and bone toxicity
Alternative:
•
•
Once-daily dosing
Risk of hypersensitivity reaction if positive for HLAB*5701
Possible risk of cardiovascular events; caution in
patients with CV risk factors
Possible inferior efficacy if baseline HIV RNA
>100,000 copies/mL
Preferred:
•
•
Acceptable:
ZDV/3TC
•
•
•
Twice-daily dosing
Preferred dual NRTI for pregnant women
More toxicities than TDF/FTC or ABC/3TC
www.aidsetc.org
www.aidsetc.org
Initial Regimens: Preferred
NNRTI based
•EFV/TDF/FTC1,2
PI based
•ATV/r + TDF/FTC²
•DRV/r (QD) + TDF/FTC²
II based
•RAL + TDF/FTC²
Pregnant women
•LPV/r (BID) + ZDV/3TC²
www.aidsetc.org
Initial Therapy: DualDual-NRTI Pairs
ABC/3TC
•
• Enfuvirtide (ENF, T-20)
October 2011
3 main categories:
– 1 NNRTI + 2 NRTIs
– 1 PI + 2 NRTIs
– 1 II + 2 NRTIs
Fusion Inhibitor
Initial Regimens:
Alternative
NNRTI based •EFV¹ + ABC/3TC2,3
•RPV + (TDF/FTC or ABC/3TC)2,3
1. EFV should not be used during the first trimester of pregnancy or in women
trying to conceive or not using effective and consistent contraception.
2. 3TC can be used in place of FTC and vice versa. TDF should be used with caution
in patients with renal insufficiency.
www.aidsetc.org
1. EFV should not be used during the first trimester of pregnancy or in women trying to
conceive or not using effective and consistent contraception.
2. 3TC can be used in place of FTC and vice versa. TDF should be used with caution in
patients with renal insufficiency.
3. ABC should not be used in patients who test positive for HLA-B*5701; caution if HIV
RNA >100,000 copies/mL, or if high risk of cardiovascular disease.
4. RPV: Use with caution if pretreatment HIV RNA >100,000 copies/mL.
72
October 2011
www.aidsetc.org
Initial Regimens: Alternative (2)
PI based
•ATV/r + ABC/3TC1,2
• DRV/r + ABC/3TC1,2
•FPV/r (QD or BID) + (ABC/3TC or
TDF/FTC)1,2
•LPV/r (QD or BID)4 + (ABC/3TC or
TDF/FTC)1,2
II based
NNRTI based
•RAL + ABC/3TC1,2
1. 3TC can be used in place of FTC and vice versa. TDF should be used with caution in
patients with renal insufficiency.
2. ABC should not be used in patients who test positive for HLA-B*5701; caution
if HIV RNA >100,000 copies/mL, or if high risk of cardiovascular disease.
3. QD LPV/r is not recommended in pregnant women.
73
October 2011
•RAL + ZDV/3TC1
CCR5 antagonist
based
•MVC3 + ZDV/3TC2
•MVC3 + TDF/FTC1 or
ABC/3TC1,2
•EFV¹ + (ZDV/3TC)²
•NVP4 + (TDF/FTC or ZDV/3TC)2,3
•NVP4 + ABC/3TC2,3
•RPV5 + ZDV/3TC2
1. EFV should not be used during the first trimester of pregnancy or in women trying to
conceive or not using effective and consistent contraception.
2. 3TC can be used in place of FTC and vice versa. TDF should be used with caution in
patients with renal insufficiency.
3. ABC should not be used in patients who test positive for HLA-B*5701; caution if HIV
RNA >100,000 copies/mL, or if high risk of cardiovascular disease.
4. NVP should not be started if pre-ARV CD4 >250 in women or >400 in men.
5. RPV: Use with caution if pretreatment HIV RNA >100,000 copies/mL.
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Initial Regimens: Acceptable (3)
II based
Initial Regimens: Acceptable
www.aidsetc.org
Initial Regimens: May Be
Acceptable but Should Be Used
with Caution
PI based
1. 3TC can be used in place of FTC and vice versa. TDF should be used with caution in
patients with renal insufficiency.
2. ABC should not be used in patients who test positive for HLA-B*5701; caution if HIV
RNA >100,000 copies/mL, or if high risk of cardiovascular disease.
3. Tropism testing required before treatment with MVC; use only if CCR5-tropic virus is
present.
•SQV/r + TDF/FTC1
•SQV/r + (ABC or ZDV)/3TC1,2
1. 3TC can be used in place of FTC and vice versa.
2. ABC should not be used in patients who test positive for HLA-B*5701; caution if HIV
RNA >100,000 copies/mL, or if high risk of cardiovascular disease.
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EFFETS SECONDAIRES
NRTI
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Adverse Effects:
NNRTIs
• All NRTIs:
• tous NNRTIs:
– Acidose lactique et stéatose hépatique (haute incidence c
d4T, DDI ZDV, faible c TDF, ABC, 3TC, and FTC)
– Lipodystrophie
(haute incidence c AZT/DDI/D4T
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– Rash, incluantStevens-Johnson syndrome
– Hépatotoxicité ( NVP)
– Interactions médicamenteuses
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EFFETS SECONDAIRES:
PIs
EFFETS SECONDAIRES:
NNRTIs
(2)
•
• TOUS LES PIs
– Hyperlipidemiae
EFV
– Lipodystrophie à divers degrés
– Neuropsychiatrie
– Tératogenique + cas de défaut du tube neural après exposition 1er trimestrec
– Dyslipidemie
•
– Hépatotoxicité chez pts c maladie hépatique
– GI sx
NVP
– RASHHigher rate of rash
– Hépatotoxicité (risque + élévé chez pts c CD4 et femme 0
•
– Interactions médicamenteuses
RPV
• Corticothérapie à éviter c norvir
– Depression
• IPP
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EFFETS SECONDAIRES: PIs
•
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EFFETS SECONDAIRES: PIs
(2)
ATV
•
– Nphrolithiase
– PR prolongation
– GI intolerance
– Diabetes/insuline resistance
•
DRV
LPV/r
– GI intolerance
– Rash
– Diabetes/insuline resistance
– Liver toxicity
•
IDV
– Hyperbilirubinemia
– Nephrolithiasis
•
– Possibilité augmentation du risque
cardiovasculaire
FPV
– PR et QT prolongation
– GI intolerance
•
– Rash
NFV
– Diarrhée
– Possible increased risk of MI
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EFFETS SECONDAIRES: PIs
(4)
• TPV
• RTV
(3)
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Adverse Effects Specific to
Certain PIs
– GI intolerance
• ATV: hyperbilirubinemia
– Rash
• DRV: rash (sulfonamide)
– GI intolerance
– Hyperlipidemie
• FPV: GI intolerance, rash (sulfonamide), triglyceride increases
– Hepatite
– Toxicité héaptique
• LPV/RTV: GI intolerance, triglyceride increases
– CI si modéré ou sévère
• SQV/RTV: GI intolerance
• SQV
– GI intolerance
– PR and QT prolongation
insuffisance hépatique
– Cas de hémorragie
intracérébrale
Any regimen containing RTV may lead to GI intolerance in some
pts, regardless of dose
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CHANGEMENT
But du traitement
• Échec virologique
• Mauvaise compliance
• Indétectable dans les 24 semaines suivantes
• Interactions médicamenteuses
• Suivi Q 3mois
• Infections (syphilis/hépatite )
• Faire un génotypage RX avant de commencer
Boosted PIs in ARV-Naive Pts: Virologic
Suppression at Wk 48
LE VIH
KLEAN[1]
(ITT-E, TLOVR)
NRTIs: ABC/3TC
100
• MALADIE CHRONIQUE
GEMINI[2]
(ITT)
NRTIs: TDF/FTC
Pts With HIV-1 RNA
< 50 copies/mL (%)
90
• SUPPORT AUX PATIENTS
• CLIENTÈLES EXIGEANTES
ARTEMIS[3]
(ITT)
NRTIs: TDF/FTC
78*
80
70
65
66
64
CASTLE[4]
(ITT)
NRTIs: TDF/FTC
84*
76
M05-730[5]
(ITT, NC = F)
NRTIs: TDF/FTC
78
75
76
65
60
50
40
30
20
10
0
n = 444
434
LPV/RTV FPV/RTV
400/100 700/100
BID
BID
• CO-MORBIDITÉS ASSOCIÉS
170
167
LPV/RTV SQV/RTV
400/100 1000/100
BID
BID
346
343
LPV/RTV† DRV/RTV
400/100
800/100
BID or
QD
800/200 QD
333
331
LPV/RTV LPV/RTV
400/100 800/200
BID‡
QD‡
443
440
LPV/RTV ATV/RTV
400/100 300/100
BID
QD
This slide is an illustration only and not meant to be a cross-study comparison.
*P < .05 between LPV/RTV QD and DRV/RTV QD; no other significant differences in any comparisons above. †Use of LPV/RTV
BID or QD was not randomized and was dependent on site and pt preference. ‡SGC or tablet until Wk 8; tablet after Wk 8.
1. Eron J Jr, et al. Lancet. 2006;368:476-482. 2. Walmsley SL, et al. J. Infect Dis. 2009;50:367-374. 3. Ortiz R, et al. AIDS.
2008;22:1389-1397. 4. Molina JM, et al. Lancet. 2008;372:646-655. 5. Gathe J, et al. CROI 2008. Abstract 775.
CASTLE: Wk 96 Response to ATV/RTV vs
LPV/RTV in Naive Pts
Randomized, open-label,
(n = 440) vs LPV/RTV
800/200 mg QD* (n = 443)
– Plus TDF/FTC 300/200 mg QD
•
ATV/RTV noninferior to LPV/RTV at
Wk 48; superior
at Wk 96
•
80
78†
76
Wk 96[2]
74‡
68
60
40
20
CD4+ gain: +268 (ATV/RTV) vs +290
0
(LPV/RTV) at Wk 96
*SGC until Wk 48; tablet formulation after Wk 48.
Wk 48[1]
ATV/
RTV
†Est
‡Est
LPV/
RTV
ATV/
RTV
LPV/
RTV
diff: 1.7% (95% CI: -3.8% to 7.1%; P = NS).
diff: 6.1% (95% CI: 0.3% to 12.0%; P < .05).
1. Molina JM, et al. Lancet. 2008;372:646-655. 2. Molina JM, et al. ICAAC/IDSA 2008. Abstract 1250d.
70
60
KLEAN[1]
FPV/RTV
LPV/RTV
50
40
39
33
30
29
60
66
Median Change (%)
100
Median Change (%)
ATV/RTV 300/100 mg QD
Median Change (%)
96-wk study
•
39 41
23
20
10
0
TC
70
60
30
20
10
0
HDL
ARTEMIS[3]
TG
P < .001
57.6
DRV/RTV
LPV/RTV
50
40
LDL
P < .001
19.8
12.4
TC
19.4
12.6 12.5
LDL
9.8
HDL
6.8
TG
Median Change (%)
•
Lipid Changes From BL to Wk 48
GEMINI[2]
70
60
P = .0022
SQV/RTV
LPV/RTV
50
47
40
30
20
10
0
17 20
20 18
TC
LDL
70
60
10
0
12
HDL
P < .0001
27
24
12
TC
32
12 15
LDL
TG
P < .0001
51
ATV/RTV
LPV/RTV
30
20
29
CASTLE[4]
50
40
26
13
HDL
TG
This slide is an illustration only and not meant to be a cross-study comparison.
1. Eron J Jr, et al. Lancet. 2006;368:476-482. 2. Walmsley SL, et al. J. Infect Dis. 2009;50:367-374. 3. Nelson M, et al. Inter Congress
on Drug Therapy in HIV Infection 2008. Abstract P127. 4. Reprinted from The Lancet, v 372, Molina JM, et al, pp 646-655, Copyright
2008, with permission from Elsevier.
Cas cliniques
CAS CLINIQUE
• Pt de 45 ans
• Vient une fin de semaine
• TEST +
• Revu en urgence
– Amaigrie
– Candidose buccale
• Désire VIH test
– Dx de Pneumocystis
– Désaturation
– Début tr ARV
• HARSAH
– Transfert urgence
Cas clinique
Cas clinique
• Actuellement x 1 mois
• Hospitalisation SI
• CV <100
• CD4 10
• Cd4 à 30
• Rash sur traitement
• Va bien /nette amélioration
– Changement/arret sulfa
• Prise de corticothérapie malgré IP boosted
Questions
• Reprise de poids
• Tolérance effort…