bulletin d`inscription 2016/2017 espace co - Ville de Bry-sur

BULLETIN D’INSCRIPTION 2016/2017
ESPACE CO
Documents à fournir :
□ bulletin d’inscription dûment complété recto/verso et signé
□ fiche sanitaire de liaison (indispensable pour les sorties et les séjours)
□ présentation d’un justificatif de domicile à votre nom datant de moins de 3 mois (pour les
Bryards)
□ présentation d’un certificat de scolarité de l’année en cours (pour les non Bryards scolarisés à
Bry)
Tarifs d’inscriptions (adhésions) à l’Espace Co pour les Bryards ou non Bryards scolarisés à Bry :
-
Forfait annuel (valable du 01/09/2016 au 31/08/2017): 25 €
Forfait par petites vacances scolaires (automne, Noël/Jour de l’an, hiver et printemps): 5 €
Forfait valable uniquement pour les vacances d’été : 15 €
NB : Tout dossier incomplet ne sera pas traité et toute personne ou famille en impayés envers la Ville
verra son inscription suspendue avant régularisation de la situation.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE JEUNE :
Nom : ………………………………………………………... Prénom : …………………………………………………
Date de naissance : …………………Tél portable : _ _._ _._ _._ _._ _ (pour l’envoi d’informations par SMS)
Etablissement scolaire : ……………………………………………………………..
RESPONSABLES :
- Nom/prénom du responsable légal 1 :
Adresse :
Numéros de téléphone : Professionnel :
Portable :
Domicile :
Portable :
Domicile :
- Nom/prénom du responsable légal 2 :
Adresse :
Numéros de téléphone : Professionnel :
Régime de sécurité sociale où le responsable légal 1 cotise (cochez) :
Régime général et fonctionnaires pour les prestations familiales (1) [ ]
Régime Exploitants ou salariés agricoles (2) [ ]
Mutuelle (nom et numéro) : …………………………………………………………………………………..
Régime de sécurité sociale où le responsable légal 2 cotise (cochez) :
Régime général et fonctionnaires pour les prestations familiales (1) [ ]
Régime Exploitants ou salariés agricoles (2) [ ]
(1) Personnel du secteur privé, artisans, commerçants, professions libérales, chômeurs, bénéficiaires
du RMI, personnel des collectivités territoriales, personnel hospitalier - Personnel des ministères et de
leur administration, agents titulaires de l’Etat de la Poste et de France Télécom - Personnel de
l’Education Nationale, EDF-GDF, SNCF, RATP.
(2) Exploitants et salariés agricoles cotisants à la MSA.
TSVP →
N° de sécurité sociale couvrant le jeune : …………………………………………………………………………
Mutuelle (nom et numéro) : …………………………………………………………………………………………..
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX OBLIGATOIRES (joindre les photocopies des vaccinations du carnet de
santé) :
1- Vaccinations :
Si le jeune n’a pas fait faire les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de
contre-indication.
2- Allergies (alimentaires, médicamenteuses, autres,…) ? : [ ] oui
[ ] non
Lesquelles ? :……………………………………………………………………………………………………………..
RECOMMANDATIONS :
N’hésitez pas à communiquer les éléments qui vous paraissent importants : port de lunettes, de lentilles,
d’appareil auditif, d’appareil dentaire, consignes alimentaires, semelles orthopédiques,… :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
PRISES DE VUE :
J’autorise les services de la ville à réaliser des photos ou des vidéos sur lesquelles peut apparaître mon
enfant. Ces photos peuvent faire l’objet d’une parution dans le journal « la vie à Bry », sur le site Internet
de la ville ou sur des panneaux exposés dans l’enceinte de l’Espace CO.
[ ] Oui
[ ] Non
BAIGNADE :
J’autorise mon enfant à pratiquer les activités de baignade organisées par l’Espace CO :
[ ] Oui
[ ] Non
ASSURANCE :
Police d’assurance couvrant l’enfant (nom et coordonnées de la compagnie et numéro de police) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
DECLARATION DU (OU DES) RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX) :
Je soussigné(e)……………………………………………………………Père, Mère, tuteur (rayer les mentions
inutiles), déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Je m’engage à informer la ville de tout changement de situation.
J’autorise le responsable de l’accueil à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de
l’enfant (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales y compris avec phase
d’anesthésie-réanimation).
Si l’état de santé ne justifie pas le secours par le SAMU ou les pompiers, j’autorise son transfert à mes
frais, par taxi ou ambulance, si je ne peux aller le chercher moi-même.
Je m’engage à rembourser l’intégralité des frais médicaux avancés par la ville de Bry.
Fait à Bry sur Marne, le…………………
Signature du (ou des) responsable(s) légal (aux) :
À noter : Les jeunes bryards inscrits à l’Espace CO avec le forfait annuel, ont également accès gratuitement aux
services de la Médiathèque municipale « Jules Verne » pour l’emprunt de livres et de CD.