LONGUEUR DU COL ET TRAVAIL PRÉ

LONGUEUR DU COL ET TRAVAIL PRÉ-TERME
QUESTION 1 : Est-ce que la longueur du col mesurée par échographie peut
prédire la survenue d’un travail pré terme ?
P
I
C
O
:
:
:
:
patiente à risque de travail pré terme
mesure échographique du col
pas de mesure; évaluation clinique du risque
prédiction du risque de travail pré-terme
QUESTION 2 : Si on a un col court à l’échographie, existe-t-il un traitement
possible pour éviter la survenue d’un travail pré-terme ?
P
I
C
O
:
:
:
:
patiente avec un col court à l’échographie
cerclage
pas de cerclage, repos
diminution du travail pré-terme
AUTEUR : Guylène Thériault (NOVEMBRE 2008)
CONTEXTE : Une de mes patientes qui a déjà eu un accouchement pré-terme
(34 sem) a entendu dire qu’elle pouvait avoir une échographie pour mesurer la
longueur de son col. Ceci pourrait prédire son risque d’un nouvel accouchement
pré-terme. Si le risque était élevé suite à cet examen, elle considérerait arrêter
son emploi plus tôt.
RECHERCHE :
Cochrane : 1 revue de Cochrane et 2 dans Other reviews (question 2 no 1 et 4)
Clinical evidence : Rien
Pub med : autres références ci-dessous
RÉSULTATS:
QUESTION 1
1) Andrews, William W et al. Second trimester cervical ultrasound :
associations with increased risk for recurrent early spontaneous delivery.
Obstetrics and Gynecology. 2000; vol 95, no 2 : p.222-226.
53 femmes avec échographie avant 20 semaines
Longueur du col de 22 mm (n = 4) ou moins OU os interne en entonnoir
« funneling » (n = 5)
Accouchement pré-terme avant 35 semaines : 100% vs 19% p<0.001
2) Berghella, Vincenzo et al. Gestational age at cervical length measurement
and incidence of preterm birth. Obstetrics and Gynecology. 2007; vol 110 no
2: p. 311-317.
705 femmes ayant eu 2,601 échographies pour mesurer la longueur du col.
Le risque d’accouchement pré-terme augmente avec la diminution de la longueur
du col et ce encore plus, plus la mesure est effectuée tôt dans la grossesse.
Les auteurs ont créé des tableaux permettant d’estimer le risque
d’accouchement pré terme (soit <35 sem ou <32sem ou <28sem) selon la
longueur du col (de 0 à 60 mm) et le nombre de semaines de gestation au
moment où l’échographie est effectuée (de 15 à 28 sem).
3) Crane JM et al. Transvaginal sonographic measurement of cervical length
to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a
systematic review. Ultrasound Obstet Gyn. 2008; 31(5) : p. 579-87
Recherche dans Medline, Pubmed, Embase et Cochrane.
14 articles, 2258 femmes
Pouvoir prédictif d’un accouchement <35 semaines
*Longueur du col de moins de 25mm à moins de 20 semaines de grossesse
LR+ 4.31 (3.08-6.01)
*Mêmes critères mais chez les femmes avec une histoire antérieure
d’accouchement prématuré (6 études; 663 femmes)
LR+ 11.30 (3.59-35.57) (diminue à 2.86 (2.12-3.87) entre 20-24 semaines)
QUESTION 2
1) Belej-Rak Timea et al. Effectiveness of cervical cerclage for a
sonographically shortened cervix : a systematic review and meta-analysis.
Am J Obstet Gynecol. Dec 2003; p. 1679-1687
Recherche dans Pre-medline, Medline, Embase et Cochrane
Références des articles trouvés furent consultées.
Études retenues si comparaison entre cerclage et pas de cerclage pour des
femmes avec un col (≤2.5cm), dilatation de l’os interne (<2cm) ou « funneling »
(>25%) documenté par échographie transvaginale.
Inclusion d’études randomisées ET non randomisées (2 RCT, 3 cohortes
prospectives et 1 rétrospective)
*RCT no 1 (Althuisius 2001) : 36 femmes - Outcome : accouchement <34 sem :
cerclage 0/19 (0%), pas de cerclage 7/16 (43%), RR 0.06 (0.00-0.92) (dans les
participantes :% femme avec histoire d’accouchement pré-terme : cerclage 16%,
contrôle 13%)
*RCT no 2 (Rust 2001) : 113 femmes - Outcome : accouchement <34 sem :
cerclage 19/55 (34.5%), pas de cerclage 21/58 (36.2%), RR 0.95 (0.58-1.57)
(parmi les participantes % femmes avec histoire d’accouchement pré terme :
cerclage 54%, contrôle 36%)
Dans les 2 RCT, cerclage fait vers la 20-21eme sem
Conclusion globale de la revue : pas de preuves supportant le cerclage pour un
col court à l’échographie MAIS pas d’analyse séparée par type d’études et pas
d’analyse de sous-groupes.
2) Drakeley AJ et al. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss
in women. Cochrane 2003, Issue 1.
6 études RCT totalisant 2175 femmes
2 RCT examinant le rôle du cerclage lors de la découverte d’un col court à
l’échographie (les mêmes que ci-haut)
Effets délétères : température légèrement augmentée, plus d’utilisation de
tocolytiques et plus d’admission, mais pas de morbidité sérieuse.
N.B. Indométhacine utilisé comme tocolytique pré et post cerclage dans les 2
RCT (Althusius et Rust) d’où l’augmentation de l’utilisation
*Infection maternelle : (3 études ;1083 femmes) « mild pyrexia »
6.7% avec cerclage; 2.6% sans cerclage RR 2.57 (1.42- 4.64)
*Morbidité maternelle mineure : (2 études; 1486 femmes) « hospital admission
and bed rest »
33% avec cerclage; 25% sans cerclage RR1,32 (1.13-1.55)
*Morbidité maternelle majeure (1 étude; 62 patients) « 1 rupture uterine dans
groupe cerclage et 2 hémorragies post-partum dans le groupe contrôle »
4.2% avec cerclage; 5.3% sans cerclage RR 0.79 (0.08-8.26) NS
Le rôle du cerclage chez les femmes avec col court demeure incertain mais ne
devrait pas être offert aux femmes à bas ou moyen risque.
3) Berghella, Vincenzo et al. Cerclage for prevention of preterm birth in
women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a
randomized control trial. American Journal of Obstetrics and gynaecology.
2004; 191: 1311-7.
Cerclage vs repos au lit pour femmes avec un col court à l’échographie
Femmes avec ≥ 1 facteur de risque d’accouchement pré-terme :un de ces
critères était ≥ 1 accouchement pré-terme < 35 sem de gestation
Échographie chaque 2 semaines de 14 sem à 23 6/7 sem.
Participation à l’étude offerte si col<25mm ou « funneling » > 25%
31 femmes groupe cerclage (22 avec accouchement pré-terme antérieur mais
possiblement avec autre facteur de risque) ; 30 femmes groupe repos au lit (17
avec accouchement pré terme antérieur )
Pas de différence dans le risque d’accouchement pré-terme
<35 sem RR 0.94 (0.34-2.58); <34 sem RR 1.05 (0.57-1.92)
<32 sem RR 0.97 (0.50-1.89)
4) Berghella, Vincenzo et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography;
meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstetrics and
gynecology. 2005; vol 106, no 1. p.181-189.
Recherche dans Medline, Pubmed, Embase and Cochrane.
N’inclut que les RCT.
4 RCT inclus : Arthesius, Rust et Berghella (voir ci-haut) et To (RCT fait 2004)
Analyses des données individuelles des personnes inclues dans chaque RCT.
Critères : longueur du col <25mm dans 3 RCT et ≤ 15mm dans 1 RCT (To 2004);
2 RCT (Rust et Berghella) incluait aussi « funneling » > 25%
Total des femmes avec grossesse non-gémellaire et antécédent d’accouchement
pré-terme : 208 sur un total de 552 femmes randomisées dans les 4 RCT
3 RCT cerclage de type McDonald et 1 RCT (To) cerclage de type Shirodkar.
RÉSULTATS :
Pour femmes avec un antécédent d’accouchement avant 37 semaines
*Outcome : Accouchement <37 semaines :
38.3 % avec cerclage et 60.4% sans cerclage RR 0.63 (0.48-0.85)
*Outcome : Accouchement <35 semaines :
23.4% avec cerclage et 38,6% sans cerclage RR 0.61 (0.40-0.92) NNT = 8
*RR non significatif pour accouchement <34 sem, <28 sem, <24 sem mais
significatif pour <32 sem (RR 0.58 (0.34-0.98))
*Outcome : mortalité périnatale : pas de différence significative
Pour les autres catégories de femmes résultats essentiellement NS. Seule métaanalyse démontrant une réduction des accouchements <37 semaines sur la
population totale des grossesses non-gémellaires (RR 0.74 (0.57-0.96); 2 RCT
de plus que pour les 2 revues faites en 2003) et sur la population avec un col
<25mm (RR 0.75 (0.58-0.97); grossesses non-gémellaires)
5) Smith V et al. A systematic review and quality assessment of systematic
reviews of randomised trials of interventions for preventing and treating
preterm birth. Eur J Obstet Gyn reprod Biol. 2008; nov 7.
Pour cerclage, parle de toutes les situations mais réfère aux conclusions de la
méta-analyse précédente pour les femmes avec une histoire antérieure
N’ont repertorié qu’une seule étude sur le repos au lit (methodologie pas claire)
1774 femmes dont 432 étaient dans le groupe repos au lit.
Accouchement avant 37 semaines : Repos au lit 7.9% contrôle 8.5%
Conclusion des auteurs: pas assez de données pour suggérer ou ne pas
suggérer l’intervention
Effets secondaires rapportés dans la littérature : thrombophlébites et problèmes
dépressifs liés à l’isolation.
CONCLUSION :
La longueur du col mesurée par échographie semble être un bon prédicteur du
risque d’accouchement pré-terme. Pour une femme avec une histoire
d’accouchement prématuré la mesure apparait plus utile si elle est faite avant la
20ième semaine de gestation. Toutefois, il ne sert à rien de faire une telle
échographie, à mon avis, si on ne peut pas agir en fonction du résultat.
Les données cherchant à démontrer l’efficacité du cerclage dans un contexte de
col court à l’échographie semblent contradictoires. Toutefois la méta-analyse la
plus récente (contient 4 RCT, les calculs statistiques sont faites sur des données
individuelles, rapporte l’efficacité par sous-groupes) nous apparaît de bonne
qualité et nous permet de trouver une réponse à notre question précise.
Dans le sous-groupe auquel appartient ma patiente (femme avec histoire
d’accouchement prématuré), le cerclage démontre une efficacité assez
intéressante. Une réduction d’environ 20% des accouchements < 37 semaines et
d’environ 15% pour les accouchements <35 semaines. Pour les accouchements
de <34 semaines et <32 semaines ce n’est pas clair car les résultats sont
discordants. Le cerclage ne prévient pas les accouchements <28semaines. Cette
méta-analyse n’a malheureusement pas rapporté les effets délétères du
cerclage. Selon Cochrane ceux-ci étaient somme toute mineurs.
Il est loin d’être certain hors de tout doute qu’il y ait un avantage pour ces
femmes (histoire d’accouchement pré-terme antérieur et col court (<25mm))
d’opter pour le cerclage du col. Même si les statistiques obtenues basées sur
208 femmes (107 avec cerclage vs 101 sans cerclage) favorisent cette
approche, il faut garder à l’esprit que les statistiques favorisant cette approche
proviennent d’un sous-groupe réalisé à partir de données compilées pour une
méta-analyse et non pas d’un RCT indépendant. Il faut en plus se rappeler que
dans le seul RCT comparant le cerclage au repos (repos au lit), le cerclage
n’était pas supérieur.
Il ne semble exister qu’un seul RCT qui compare le repos à aucune intervention
(fait chez des femmes avec soit histoire positive ou col court à l’écho) mais la
méthodologie de celui-ci n’est pas claire. Il est donc difficile de juger l’impact que
le repos pourrait avoir sur la survenue d’accouchement pré-terme chez ma
patiente, mais cette intervention ne serait pas dénuée de tout effet secondaire
potentiel.
Il y aurait d’autres avenues à explorer pour la prévention de l’accouchement préterme mais elles ne sont pas liées à la longueur échographique du col. Je
tenterai de les réviser dans un second lieu. Les interventions qui semblent
potentiellement intéressantes sont : la supplémentation en progestérone et le
dépistage/ traitement de la vaginose bactérienne.
ADDENDUM
Abstract seul car non publié encore : Blikman MJ et al. Ultrasound-Predicated
Versus History-Predicated Cerclage in Women at Risk of Cervical
Insufficiency: A Systematic Review.Obstet Gyn Surv. 2008. Dec; 63 (12) :
p.803-812.
2 phrases intéressantes :
La majorité des études ne fournissent pas assez de données pour tirer des
conclusions sur les complications liées au cerclage.
Si on utilise l’échographie pour identifier les femmes à risque d’incompétence du
col à cause d’une histoire d’accouchement prématuré, on peut réduire le taux de
cerclage sans changer les issues de grossesse comparativement à l’utilisation
systématique du cerclage.