AIDE SUR QUITTANCE bailleur_Mise en page 1

Ales
Demande d'aide sur quittance
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a
v
tra
Association pour le Logement
et l’Entraide des Salariés
Date de la demande
Instructeur de la demande
1re demande
Organisme
Renouvellement
Service
Nom du conseiller social
Date entrée dans les lieux
Téléphone
N° du locataire
E-mail
Fax
Bénéficiaire
Mademoiselle
Madame
Nom
Prénom
Né le
à
Téléphone
Domicile
Professionnel
Portable
Adresse
CP
Cobénéficiaire
Mademoiselle
Madame
Nom
Prénom
Né le
à
Téléphone
Professionnel
Portable
Monsieur
Monsieur
Localité
Situation familiale
Célibataire
Nombre de personnes à charge
Marié
Détail
Concubin
Pacsé
Divorcé
Séparé
Veuf
Évènement justificatif de la demande
dépense, évènement imprévu
dysfonctionnement budgétaire
problème de santé
baisse ressources
baisse ou retard aide publique
décès d’un proche
Dépense supplémentaire liée à l'évènement :
Observations
rupture vie familiale
situation de chômage
surendettement
Montant
Situation professionnelle et ressources mensuelles
Demandeur :
Conjoint/concubin :
Profession
PCS
salarié secteur privé
salarié secteur public
commerçant, artisan
retraité
invalide
RSA socle
demandeur d’emploi
sans emploi
au foyer
Nom employeur
N°de SIRET/ N°entreprise
Salaire net
Pension reçue
Allocation
Autres ressources nature
montant
TOTAL 0,00 €
Profession
PCS
salarié secteur privé
salarié secteur public
commerçant, artisan
retraité
invalide
RSA socle
demandeur d’emploi
sans emploi
au foyer
Nom employeur
N°de SIRET/ N°entreprise
Salaire net
Pension reçue
Allocation
Autres ressources nature
montant
TOTAL 0,00 €
Charges mensuelles
Autres charges
Remboursement de crédits
Remboursement autres dettes
Pension alimentaire versée
Autres
nature
montant
Autres
nature
montant
Charges liées au logement
Loyer (APL déduite)
Électricité - gaz
Taxe d’habitation
Assurance habitation
Chauffage
Téléphone
Autres
nature
montant
TOTAL 0,00 €
TOTAL 0,00 €
Taux d’effort (total charges logement / total ressources – pension alimentaire versée)
Revenu résiduel (total ressources – total charges logement – total autres charges)
Reste à vivre par personne (revenu résiduel / nombre de personne au foyer)
• Association déclarée régie par la loi du 1er juillet 1901 •
Siège social : 1, Square Chaptal – 92309 LEVALLOIS-PERRET CEDEX
Tel. 01 57 77 49 93 - Fax 01 57 77 51 70 – N°SIRET 494 812 258 0015
ALESB 02
Ales
ment
À compléter obligatoire
al
par un travailleur soci
Association pour le Logement
et l’Entraide des Salariés
Justification et objectifs de la demande d'aide ALES
(motifs principaux, projet de la famille)
Justification de l'échéance ou de la durée de l'aide ALES
Subvention ALES demandée
(un montant de 15 € minimum doit rester à la charge du locataire)
Nombre de mois
1 mois
Montant de la mensualité
Montant total
2 mois
3 mois
Demandeur (Lu et approuvé)
Conjoint (Lu et approuvé)
Signature du demandeur suivie de la mention "Lu et Approuvé"
Signature du conjoint suivie de la mention "Lu et Approuvé"
AVIS IMPORTANT : Loi Informatique et libertés
“Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure que
pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à
exercice des droits d’opposition, d’interrogation, d’accès et de rectification dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier
1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ”.
DÉCISION DE LA COMMISSION
Numéro de la demande
Accord
Report
Rejet
Motif (si report ou rejet)
Date
Signature
Signature de la commission
• Association déclarée régie par la loi du 1er juillet 1901 •
Siège social : 1, Square Chaptal – 92309 LEVALLOIS-PERRET CEDEX
Tel. 01 57 77 49 93 - Fax 01 57 77 51 70 – N°SIRET 494 812 258 0015