Isolement des patients contagieux Pourquo

C’est un fait :
nous vivons au milieu des microbes
Gestion des patients contagieux
Dr Laurent HOCQUELOUX
CHR d’Orléans – La Source
• les nôtres
• ceux des autres
• ceux de notre environnement
Bilan depuis 20 ans : naissance et mort des maladies infectieuses
Les maladies infectieuses ne vont
pas disparaître …
Infection à VIH
Hépatites à VHC, VHD,
VHE
Kaposi et HHV8
Fiè
Fièvre d’Ebola
Grippe aviaire
Parvovirus B19 et HHV6
Hantavirus
West Nile virus
Bartonelloses
Helicobacter pylori
Ehrlichiose
Choc toxique (staph
(staph et
strepto)
strepto)
PSDP et ERV
Diarrhé
Diarrhée à Cyclospora
Microsporidiose
ESST humaines et nvCnvC-J…
+ CA-MRSA
+ E.coli BLSE
+ BK multi-résistant
Poliomyé
Poliomyélite ?
Variole
OUT
IN
Isolement des patients contagieux
1. Pourquoi isoler le patient ?
2. Qui doit-on isoler ?
3. Comment isoler ?
Pourquoi ?
• Protéger les soignants
• Protéger la « communauté »
(autres patients)
• Protéger le patient
(contre les autres)
(contre lui-même)
1
Qui isoler, pour « nous » protéger ?
• Patient immunodéprimés (au sens large) :
• Le patient contagieux :
– Par voie aérienne
– Par voie fécale
– ...
Qui isoler, pour « le » protéger ?
Soignants
Autres patients
• Le patient porteur d’une infection à des
germes résistants (BMR)
Réduire le risque de transmission d’un agent
infectieux, connu ou présumé
- à partir d’un porteur à des individus non infectés
et non porteurs (patients ou personnels):
isolement septique
- à un malade immunodéprimé:
isolement protecteur
– Immunité déficiente
•
•
•
•
Aplasie post chimiothérapie
Agranulocytose
Greffe
SIDA…
– Personnes fragiles
• Age extrêmes de la vie
• Patients en réanimation
• etc
Patient contagieux
CHACUN
SES
MICROBES…
Patient
immunodéprimé
(Germes de l’environnement, d’autres patients, personnels,
visiteurs)
Par interposition de mesures barrières
L’isolement protège :
Qui et comment isoler ?
• Risque de transmission croisée à partir d’un patient
colonisé SARM+
– isolé: 0.009 (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol)
– non isolé: 0.14
x 16
• Tuberculose
– USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests
tuberculiniques passe de 3.3% à 0.4% en 2 ans après
mise en place de l’isolement respiratoire
(Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol)
• Quelles mesures prendre ?
• Quel est l’agent infectieux (connu ou présumé) ?
• Pour quel malade ?
• Difficulté aux urgences +++
• Pour quel porteur ? (BMR)
• Facteurs de risques ? en attendant résultat des prélèvements
2
Comment peut-on attraper / véhiculer
l’infection d’un patient (à l’hôpital) ?
• Par projection de gouttelettes (G)
– Grippe / SARS / rhume…
– Méningocoque
– Certaines BMR
• En respirant le même air (A)
– Tuberculose
– Varicelle
– Variole (éradiquée)
Extrême contagiosité ++
N.B. : certaines maladies « respiratoires » ne sont pas contagieuses
(légionellose, aspergillose…)
Concept des « contagieux » : AVANT
Ou encore…
• Par contact direct avec le patient (C)
via peau, urines, selles, sang, liquides contagieux
• Puis transmission des agents infectieux :
⇒ via les « mains sales »
• Voie oro-fécale
- Clostridium difficile, salmonellose, hépatite A…
• Contamination KTc / sonde U / plaie op. / etc
⇒ via voie percutanée
• AES
- VIH, VHB, VHC…
⇒ via matériel médical, procédures invasives
• Fibrocopes, matériel chirugical
- Prion, BMR…
Bichat-Claude Bernard : AUJOURD’HUI
Hôpital Claude Bernard (Sce Pasteur)
Et DEMAIN ??
Mesures d’isolement
• Précautions standard
– Prévention des Accidents par Exposition au Sang:
bonnes pratiques, port de gants
PROTECTION DES SOIGNANTS
– Prévention de la transmission croisée par
manuportage (flore commensale et flore
transitoire: hygiène des mains, avant et
après port de gants)
9Précautions particulières
Se surajoutent aux précédentes, en fonction
– Des voies de transmission
– Des voies de pénétration
pour un micro-organisme donné
ISOLEMENT SEPTIQUE
PROTECTION « universelle » DE TOUS
LES MALADES
3
Précautions standards
Précautions standards (1)
• Port de gant, voire surblouse
• À respecter lors de soins à tout patient quel
que soit son statut infectieux, connu ou non
– Soins de lésions cutanées infectées
• Afin d’éviter tout contact avec tout produit
biologique d’origine humaine, qu’il soit ou
non souillé de sang
+/-
Précautions standards (3)
Précautions standards (2)
9Port de gants
Si risque de contact avec:
9Hygiène des mains
– Sang ou tout autre produit d’origine humaine
– Muqueuses ou peau lésée
– Lésions cutanées des mains du soignant
en particulier lors des soins les plus
pourvoyeurs de piqûres, manipulation de tubes
de prélèvements, linge et matériels souillés
– Lavage simple
– Lavage avec un savon antiseptique
– Friction hydro-alcoolique
entre deux patients, deux activités
avant et après port de gants
9Matériel de soins
Changés entre deux patients, deux activités
(4)
(5)
Privilégier:
9 le matériel à UU
9 Le matériel sécurisé
Devenir du matériel souillé à UU
9 Ne pas re capuchonner les aiguilles
9 Ne pas désadapter à la main
9 Éliminer immédiatement après utilisation et au plus
près de l’utilisation dans un collecteur spécifique
9 Respecter les limites de remplissage du collecteur
• Transport de prélèvements biologiques
– Double emballage
• Linge, déchets, matériels souillés
– emballages, fermés, étanches
– Selon circuits définis dans l’établissement
AES = Consultation référent / SAU 24h/24 ; ARV dans les 4 heures
4
Précautions standards (6)
9Barrières complémentaires
– risque de projection, d’aérosolisation de sang et
liquides biologiques
– Contact avec des surfaces potentiellement
contaminées
• Surblouses: (non)tissées, UU ou
réutilisables, tablier plastiques…
• Lunettes de protection
• Masques respiratoires
Indiquer l’isolement
Précautions particulières
En complément des précautions standard, à
des degrés divers selon les voies de
transmission
9«air » (A): transmission aéroportée de fines
particules < 5µ
9« gouttelettes » (G): transmission aéroportée
de gouttelettes > 5µ (salive, sécrétions nasopharyngées)
9« contact » (C): transmission par contact
(manuportée +++)
Principes: isolement septique
9 Sur prescription médicale (dossier)
9 La mesure et ses modalités d’application
s’imposent à l’ensemble du personnel
– de l’unité
signalisation (porte, dossier,
planification de soins…)
– et hors unité, se déplaçant au lit du malade, ou
l’accueillant en plateau technique (Cs, EF, imagerie…)
signalisation sur les bons
de demande…
– Des établissements d’accueil
fiches régionales?
Entrée interdite
sans l’autorisation
de l’infirmière
9 Information des visiteurs
support et message adaptés
Deux volets
Isolement respiratoire
• Protection
Volet géographique
– Chambre seule (ou
cohorte de porteurs
d’un même germe)
– Porte fermée
– Entrées et sorties
contrôlées
– signalisation
Volet technique
– Précautions standard:
hygiène des mains +++
– Barrières
vestimentaires de
protection, choix et
combinaison selon le
type d’isolement
L’isolement géographique facilite
l’observance des mesures techniques
– Du patient : masque simple
– Du soignant :
simple
« renforcée »
FFP1
« extrême »
FFP2 / FFP3
5
Précautions standards
Equipements de protection respiratoire
(FFP=pièce faciale filtrante, EN149)
Isolement respiratoire
+
Mesures « A »
TBC, rougeole, varicelle…
Filtration
Fuite au visage
(pénétration du
filtre par particules
0.01 à 1µ)
FFP1
<20%
<22%
FFP2
<6%
<8%
BK: 0.3 à 0.6µ, dans un aérosol de 1 à 5 µ
Volet géographique
Volet technique
– Chambre seule, porte
fermée
– Signalisation
– Déplacements limités
– Report si possible des
examens à risque (FO,
fibroscopies bronchiques
oesogastriques…)
– ! Lors d’aspirations
– Hygiène des mains entrée et
sortie
– Port de masque
• De soins: par le patient s’il sort
de sa chambre
• FFP1 (ou 2) pour tout entrant
dans la chambre, à retirer une
fois sorti
– Aération: 6 vol/h mini
(pression (-)); sinon, aération
par fenêtre, porte fermée
La grippe
Contagiosité par voie respiratoire :
exemples
• Tuberculose
• Varicelle (et pas le Zona) / variole
• Grippe / SRAS
RECOMMANDATIONS
• PATIENT
Lavage mains
SHA
Masque chirurgical
• SOIGNANTS
Lavage mains
SHA
• >1 mètre:
-Gants
-Masque FFP2
• <1 mètre
-Gants
-Masque FFP2
-Lunettes
-Sur blouse
6
Tenue des soignants
en cas de pandémie grippale
Pression négative
• Chambre à pression négative pour éviter la
contamination de l’environnement par le
patient
Précautions standard
Isolement gouttelette
Méningocoque : personnes concernées par une prophylaxie
+
Mesures « G »
Grippe, adénovirus, VRS, coqueluche,
Méningocoque, diphtérie, scarlatine…
Volet géographique
– Chambre seule, porte
fermée
– Signalisation
– Déplacements limités
Volet technique
– Hygiène des mains entrée
et sortie
– Port de masque de soins
• par le patient s’il sort de sa
chambre
• Pour toute personne
intervenant autour du lit du
malade
Précautions standard
Isolement contact
+
Mesures « C »
Colonisations ou infections à BMR
Infections entériques: C.difficile, rotavirus
Volet technique
– Hygiène des mains entrée et
Infections cutanées: herpès, zona, gale, impétigo…
sortie
– Port de gants dès l’entrée
dans la chambre
– Chambre seule, porte
– Port de surblouse ou tablier
fermée
en cas de contact patient,
– Signalisation
draps, surfaces
– Déplacements limités
– Masque selon le cas
– Matériel et instruments
– Renforcement bionettoyage
Volet géographique
à UU ou dédié
7
précautions standard
Isolement protecteur
+
précautions maximales
Vis à vis du risque lié à l’air (Aspergillus), lié à l’eau (Légionelles, Pyo…), lié à
l’alimentation, lié à toutes les possibilités de transmission croisée
Volet géographique
– Chambre + sanitaire
individuels, porte fermée, sur
pression, filtration, tx>20vol/h
– Signalisation adaptée
– Déplacements limités,
organisés et protégés
– Matériel et instruments à UU
ou dédié
– Éviction sujets contagieux
Volet technique
– Hygiène des mains entrée et
sortie
– Manipulations et gestes
aseptiques
– Port:
Pression positive
• Chambre à pression positive pour éviter la
contamination du patient par
l’environnement extérieur
• de tenue stérile
• coiffe
• Masque de soins
– Renforcement bionettoyage
– Précautions variables selon
équipes: alimentation, objets,
livres, courrier…
Différents niveaux en fonction des facteurs de
risque
Ex: Oncohématologie:
– Pas de neutropénie
R1
R2
– Neutropénie courte (<500, < 7j)
– Neutropénie longue (<500 pendant 7 à15j, ou
sévère <100) hors greffe; ou Autogreffe de
cellules souches périphériques ou Autogreffe de
moelle
R3
– Neutropénie longue (<500, >15j) ou allogreffe
R4
R2
Précautions
Chambre + WC
individuels
Hygiène des mains
avant l’entrée
Surblouse propre
pour soins
Masque lors de soins
invasifs
Sorties limitées
Visites limitées
Éviction contagieux
Précautions en cas de
travaux
R3
standard
R4
+
Masque pour tout
geste < 1 m
+
porte fermée + air
traité en permanence
Masque patient si
sortie
Masque dès l’entrée
dans la chambre +
tenue stérile + gants
stériles dès l’entrée +
+ coiffe + sabots ou
couvre-chaussures +
précautions vis à vis
des objets
équipements et linge
stérile ou DHN
Personnalisation
équipements et
matériels, propres
(DBN)
Plantes interdites
Soignants : protégez-vous
et protégez les autres aussi…
En vous vaccinant
contre
la grippe !!
Pensez-y
l’année
prochaine
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